AUTORES
- Natalia Sacristán Ferrer. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza- Hospital Universitario Miguel Servet.
- Javier Martínez Ballabriga. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza- Hospital Universitario Miguel Servet.
- Lucía Álvarez Martínez. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza- Hospital Universitario Miguel Servet.
- José María Errea Albiol. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza- Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
El síndrome de cascanueces es una enfermedad rara, que consiste en el atrapamiento de la vena renal izquierda entre la arteria mesentérica superior y la aorta abdominal, produciendo su compresión. Es más frecuente en mujeres que en varones, y estos pacientes pueden permanecer asintomáticos o manifestarse de múltiples maneras: hematuria, dolor en fosa renal izquierda, dolor abdominal, disuria, incluso síntomas ginecológicos (dismenorrea, dispareunia).
En este artículo, presentamos el caso de un varón de 21 años con dolor en fosa renal izquierda y tras múltiples visitas a urgencias y pruebas complementarias, se le diagnostica de este síndrome poco frecuente.
PALABRAS CLAVE
Hematuria, Cólico renal, síndrome de cascanueces.
ABSTRACT
Nutcracker syndrome is a rare disease that consists of the entrapment of the left renal vein between the superior mesenteric artery and the abdominal aorta, producing its compression. It is more frequent in women than in men, and these patients can remain asymptomatic or manifest in multiple ways: hematuria, pain in the left flank, abdominal pain, dysuria, even gynecological symptoms (dysmenorrhea, dyspareunia).
In this article, we report on a 21-year-old man with pain in the left flank and after multiple visits to emergencies and complementary tests, he was diagnosed with this infrequent syndrome.
KEY WORDS
Hematuria, Renal colic, nutcracker syndrome.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de cascanueces (nutcracker syndrome), es una enfermedad que consiste en el atrapamiento de la vena renal izquierda, entre la arteria mesentérica superior y la aorta abdominal. Estas dos arterias ‘hacen de los brazos del cascanueces’ produciendo una dilatación de la vena renal izquierda, y en consecuencia una insuficiencia y varicosidad de la arteria gonadal (testicular u ovárica)1-4.
Epidemiológicamente hablando, es ligeramente más frecuente en mujeres que en hombres1,3,4 aunque algunos autores refieren que se produce por igual en ambos sexos2. La clínica suele presentarse entre la segunda y la cuarta década de la vida1-4. No se considera una patología hereditaria, pero sí que se han visto casos de la enfermedad que se ha dado entre hermanos4.
Las manifestaciones de esta patología son muy diversas. El paciente puede permanecer asintomático o manifestarse con diversas algas como dolor abdominal, dolor en fosa renal izquierda, disconforme pélvico… Estos episodios pueden ir acompañados de hematuria macro o microscópica. Además, el varicocele en el varón y las varices pélvicas en la mujer, acompañados de los síntomas y signos anteriormente descritos, son signos que nos deberían de hacer sospechar esta patología. Pese a ello remarcar que esta enfermedad nos puede confundir con otras patologías por eso su diagnóstico principalmente es de exclusión por la sintomatología inespecífica1-4.
Se debe realizar un diagnóstico diferencial con litiasis renal, pielonefritis, infecciones del tracto urinario, neoplasias renales o malformaciones1-3) El diagnóstico se debe realizar a parte de con la exploración física, la tomografía axial computerizada (TAC) y la resonancia magnética, nos permitirán visualizar la compresión de la vena renal. Muchos autores refieren que la prueba ‘gold standard’ es la flebografía retrógrada, que, a través del cálculo del gradiente de presión entre la vena renal izquierda y la vena cava inferior, podría confirmar la existencia de la patología1-4.
El manejo terapéutico ha ido evolucionando con el paso del tiempo y existen diferentes opciones de tratamiento. La mayoría de los pacientes jóvenes tienen muy pocos síntomas, incluso se encuentran asintomáticos por lo que el tratamiento suele ser concervador y se mantiene una actitud expectante. Por el contrario, en los casos con sintomatología más severa (dolores incapacitantes, hematurias graves, anemización) se deberá ser más agresivo en el tratamiento, con indicación de intervención quirúrgica1-4.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 21 años, estudiante de arquitectura. Como antecedentes personales de interés destaca una apendicectomía hace 4 años. No factores de riesgo cardiovascular. Juega al fútbol los fines de semana. Mantiene una alimentación sana y su IMC se encuentra dentro de los límites de la normalidad para su talla.
El paciente acude a urgencias por presentar dolor lumbar tipo cólico que no cede con antiinflamatorios.
Es la tercera vez que acude al servicio de urgencias por la misma sintomatología en los últimos seis meses. En la última visita, se realizó ecografía abdominal urgente donde se observó riñones de tamaño y posición normales, buena definición cortico-medular; ectasia pielocalicial grado I-II izquierda con dos litiasis de 4 mm en tercio medio renal. No se identificó zona de obstrucción, visualizando el uréter hasta casi el cruce con los vasos ilíacos; Requirió ingreso en la sala de observación para tratamiento intravenoso con bomba de analgesia porque no cedía el dolor con el paso de las horas. Por este motivo se le diagnosticó de cólico renal izquierdo resistente a tratamiento y fue dado de alta a domicilio para control en consultas externas de urología.
En esta ocasión, el paciente refiere dolor de tipo cólico, que comienza en zona lumbar izquierda y que irradia hacia abdomen anterior y testículo izquierdo, esta vez, admite estar asustado, porque ha presentado un episodio de hematuria.
Afebril, no refiere náuseas ni vómitos, niega otra clínica de índole gastrointestinal. No clínica de disuria, polaquiuria ni urgencia miccional, no describe otros síntomas del tracto urinario inferior del varón.
Presenta tensión arterial de 150/72; temperatura: 36,20 ºC; saturación de oxígeno: 99%.
A la exploración el paciente se encuentra consciente, orientado y colaborador. Glasgow 15. Normohidratado y normocoloreado, ligeramente sudoroso. A la auscultación cardiopulmonar tonos rítmicos, sin soplos ni extratonos; murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos. Abdomen blando y depresible, presenta dolor generalizado a la palpación sin signos de irritación peritoneal, Murphy y Blumberg negativos con puñopercusión renal izquierda claramente positiva. Pulsos distales simétricos.
Se realizó analítica sanguínea urgente donde destaca PCR de 1,2 mg/L y leucocitosis (13.100 x 103/µL) a expensas de neutrófilos (84%), resto sin alteraciones reseñables. En el estudio de orina se observa hematuria con 15-30 hematíes por campo.
Se decidió administrar para paliar el dolor: dexketoprofeno, nolotil, adolonta y primperán intravenosos, pese a ello, persistía la sintomatología a las 6 horas. Dados los antecedentes y la poca mejoría con tratamiento endovenoso, se decidió ingresó en el servicio de urología para ampliar estudio.
En planta de hospitalización se solicitó TAC abdominal donde se observó: Probable cruce vascular izquierdo con afilamiento de la unión pieloureteral sin ectasia calicial izquierda, con dilatación de vena renal izquierda con afilamiento en pico a nivel aortomesentérico, probable síndrome de Cascanueces asociado si coincide con el cuadro clínico. (Figura 1 y 2).
Tras 48 horas de ingreso, mejoría de la clínica con desaparición del dolor casi por completo. Se le explicaron al paciente las indicaciones quirúrgicas del síndrome de cascanueces. Dada la evolución favorable del cuadro se decidió alta a domicilio y controles periódicos en consultas externas de urología.
DISCUSIÓN
El síndrome de cascanueces es una enfermedad poco frecuente, necesitamos un alto índice de sospecha para poder diagnosticar y en la mayoría de casos se trata de un diagnóstico de exclusión1-4. Revisando la bibliografía que existe al respecto de este tema (la cual es escasa por la rareza del síndrome) llegamos a la conclusión que es un diagnóstico difícil desde el punto de vista clínico, ya que presenta múltiples formas de presentación y su etiología no queda del todo clara.
En este caso el paciente consultó en varias ocasiones por dolor lumbar izquierdo, de tipo cólico y dada la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en un principio se pensó en el diagnóstico de cólico renal (cuyo diagnóstico es clínico). Si no hubiera sido por la ampliación de las pruebas de imagen, no habríamos llegado a descubrir la existencia de esta patología.
Tal y como hemos comentado, el cuadro de nuestro paciente se resolvió con tratamiento médico sin necesidad de realizar intervenciones más cruentas, en ocasiones, se requiere el tratamiento quirúrgico siendo las principales indicaciones: hematuria anemizante, dolor lumbar intratable, proteinuria de rango nefrótico por proliferación mesangial que no responde a IECAs…. aunque la mayoría de los casos presenta evolución favorable e incluso resolución espontánea2,3.
BIBLIOGRAFÍA
- Hinojosa CA, Anaya-Ayala JE, Boyer-Duck E, Laparra-Escareno H, Torres-Machorro A, Lizola R. Hematuria macroscópica secundaria a síndrome de cascanueces y tratamiento endovascular exitoso. Cirugía y Cirujanos 2017;85:19-25.
- Santos Arrontes D, Salgado Salinas R, Chiva Robles V, Gómez De Vicente JM, Fernández González I, Costa Subias J, et al. Síndrome del cascanueces, a propósito de un caso y revisión de la literatura. Actas Urológicas Españolas 2003;27(9):726-731.
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- Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc. 2010 Jun;85(6):552-9.
Figura 1. Tomografía axial computerizada (TAC) abdominal vista axial donde se observa la dilatación de la vena renal izquierda.
Figura 2. Tomografía axial computerizada (TAC) abdominal vista lateral izquierda donde se observa afilamiento en pico a nivel aortomesentérico.
