A propósito de un caso sobre trombosis venosa profunda postquirúrgica.

12 septiembre 2022

AUTORES

  1. María Jesús Calero Morote. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Yolanda Romero Molina. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Beatriz Hernández Bretón. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Estefanía García Oroz. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Miriam Beltrán Orga. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Patricia Ríos Lamas. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

La trombosis venosa profunda (TVP) se define como la formación de un coágulo sanguíneo, los factores de riesgo para los cambios en la coagulación sanguínea son diversos y el riesgo aumenta si se presentan más de uno en el mismo individuo. El diagnóstico se realiza mediante un algoritmo que incluye la clínica, analítica de sangre con valores para dímero D y eco-doppler. Se presenta un caso clínico de una TVP postquirúrgica, que comienza con sintomatología dos meses después de la cirugía. Finaliza con una discusión sobre tratamientos y prevención.

 

PALABRAS CLAVE

Trombosis venosa profunda, factores de riesgo y tratamiento.

 

ABSTRACT

A Deep vein thrombosis (DVT) is defined as the the appearance of a blood clot in a vein. There are multiple risk factors for the abnormalities in the blood coagulation and the risk increases if more than one risk factor is present in a patient. Diagnosis of a DVT is made from an algorithym that includes clinical presentation, blood test including D-dimer levels and a doppler. This essay presents a clinical case of a DVT post surgery where symptoms present two months after the intervention. It includes a discussion about treatment and prevention.

 

KEY WORDS

Deep venous thrombosis, risk factors and treatment.

 

INTRODUCCIÓN

Una trombosis venosa profunda (TVP) se puede definir como la creación de un trombo o coágulo de sangre en el interior de una vena, que por lo general suelen producirse en venas del miembro inferior pero también puede ocurrir en miembros superiores o pelvis1,2,3. Puede ocurrir que este trombo se desprende y circule a través de las venas llegando incluso a la circulación pulmonar colapsando un vaso pulmonar más estrecho y producir un tromboembolismo pulmonar, una consecuencia grave que puede llegar a ser incluso mortal3.

Hay factores que favorecen la proliferación de ese coágulo, además cuantos más factores de los a continuación se nombran se presenten en un mismo individuo, aumenta el riesgo de facilitar esta coagulación sanguínea1,3:

  • Lesiones vasculares: debidas a fracturas o problemas musculares graves y la cirugía, sobre todo abdominal, cadera, pélvica o extremidad inferior.
  • Disminución en la velocidad sanguínea por periodos prolongados de sedestación, inmovilización de miembros inferiores y por tanto reposo, encamamiento prolongado por enfermedad o postquirúrgico y parálisis.
  • Uso de píldoras anticonceptivas o tratamientos postmenopáusicos hormonales que elevan los estrógenos al igual que el embarazo o postparto.
  • Enfermedades que pueden ser crónicas como cardiopatías, problemas respiratorios, cáncer y enfermedades intestinales como Crohn o colitis ulcerosa.
  • Haber sufrido con anterioridad una TVP o antecedentes familiares que la hayan padecido.
  • Obesidad.
  • La edad también determina mayor riesgo a mayor edad.
  • Canalización de vías venosas centrales.
  • Problemas hereditarios de coagulación1.

Los síntomas que pueden indicar una TVP son1,2,3,:

  • Dolor en la extremidad inferior (aunque puede darse con menor frecuencia en otras partes del cuerpo)
  • Inflamación o edema.
  • Rubor o enrojecimiento de la zona.
  • Sensibilidad de la zona al tacto.

El diagnóstico para TVP, en la actualidad se basa en un algoritmo que involucra4:

  • La clínica, mencionada anteriormente
  • Analítica sanguínea con valor de dímero D, el cual puede estar alterado por otros motivos como cáncer, embarazo, traumatismos o cirugía mayor. El valor del dímero D no es un elemento diagnóstico en sí mismo cuando su resultado es positivo o esta elevado, más bien su valor negativo indica poca probabilidad de TVP.
  • Eco-doppler es la prueba de imagen óptima para el diagnóstico. La ecografía es útil en trombosis de vasos más grandes y proximales, el eco-doppler muestra la parte venosa trombosada más distal4.

 

A PROPÓSITO DE UN CASO

Mujer de 40 años que acude al servicio de urgencias por problemas de extremidades inferiores.

Antecedentes personales:

Anemia ferropénica, obesidad.

Intervenciones quirúrgicas: quiste ovárico derecho, 3 cesáreas y artrorrisis subastragalina.

Medicación actual: hidroferol cada 15 días, ferbisol 100mg una vez al día.

Sin alergias medicamentosas conocidas.

Anamnesis:

Antecedentes quirúrgicos hace dos meses de artrorrisis subastragalina y resección prominencias escafoides. Acude a los dos meses de la cirugía por inflamación durante la noche de pierna izquierda que ha ido en aumento, con sensación de pesadez en el miembro que no acompaña de dolor. Ha podido continuar con la deambulación con soporte y apoyo de extremidad. Ha mantenido la deambulación sin demasiado reposo durante las últimas semanas. Por otro lado, niega viajes ni picaduras de insectos ni traumatismo previo.

En la última revisión de traumatología postquirúrgica, radiografía de control normal, retirada de Walker, deambulación 2 semanas con dos muletas y 2 semanas con 1 muleta. Ejercicios con cintas y en el agua.

Exploración física:

Consciente, orientada, eupneica en reposo, afebril. Constantes vitales 127/74mmHg, frecuencia cardiaca 95 l.p.m., saturación oxígeno 98% basal.

Auscultación cardiaca rítmica sin soplos ni extratonos.

Auscultación pulmonar normoventilación bilateral.

Extremidad inferior izquierda, aumento de volumen, desde la zona inguinal al tobillo, aumento de temperatura en cara posterior del muslo,, no dolor a la palpación, flexo-extensión de cadera normal, rodilla y tobillo. Exploración neurovascular distal sin alteraciones.

Pruebas complementarias:

Analítica de sangre:

  • Bioquímica: glucosa 91. Creatinina 0,36. Urea 25. Na/K/Cl 136/4/103. GFR 117,01. PCR 3,77. PCAL 0,06.
  • Hemograma: HB 10,8. VCM 88,20. Leucos 4500 (N 2.500, L 1.200). Plaquetas 208.000.
  • Coagulación: INR 1,04. TTPA 0,91. TP 13. Fibrinógeno 5,3. Dímero D 7942.

Valoración de cirugía vascular: con antecedentes quirúrgicos descritos, obesidad, sin anticoagulantes orales y no fumadora. Edema no muy valorable por el volumen bilateral de miembros inferiores, empastamiento importante en todo el miembro afectado hasta la raíz. Se decide realizar ecodoppler.

Ecodoppler venoso: Iliaca externa trombosada común hasta donde se puede valorar con sonda pequeña sin flujo espontáneo. Femoral común, superficial y poplítea trombosadas.

Tratamiento recibido en urgencias:

Primera dosis de enoxaparina subcutánea.

Tratamiento al alta:

Enoxaparina 150 mg cada 24 horas durante 20 días, hasta posterior paso a sintrom en consultas externas con hematología.

Media de compresión fuerte corta, si empeoramiento clínico posibilidad de vendaje compresivo en centro de salud cada 3-4 días.

Dormir con piernas elevadas y geles fríos para aliviar la pesadez.

Consulta de cirugía vascular en 3 meses.

Recomendación de AngioTAC para descartar tromboembolismo pulmonar debido a la extensión de la trombosis.

 

DISCUSIÓN

El tratamiento que se utiliza en un principio es heparina y posteriormente anticoagulantes orales2,3,4.

Actualmente lo que se pretende con el tratamiento de TVP es que el tamaño del trombo o coágulo no aumente a corto plazo y a largo plazo recidivas3,4.

Los inconvenientes de la heparina intravenosa contra la heparina de bajo peso molecular (HBPM) es la necesidad de hospitalización y mayor riesgo de hemorragias. A día de hoy el tratamiento predilecto es HBPM subcutánea una vez al día durante 5-7días, pudiéndose alargar el tratamiento en pacientes con cáncer o que estén contraindicados los anticoagulantes orales que serán los usados para el siguiente paso de tratamiento de más larga duración. El sintrom o Warfarina, que requiere un control ambulatorio también de INR para mantener los niveles4.

Otros anticoagulantes orales más modernos son el rivaroxabán, edoxabán, apixabán y dabigatrán con efectos similares a la heparina y que pueden servir como sustitutivos2.

Las TVP pueden tener posibles complicaciones, entre ellas las recidivas. Los tromboembolismos pulmonares pueden ser una complicación mortal, cuando el coágulo se traslada hasta los pulmones. Además, hay otras complicaciones de menor emergencia como las varices, dolor e inflamación conocido como síndrome posflebítico, úlceras de difícil curación y modificaciones en la coloración de la piel.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. CDC. Información básica sobre tromboembolismo venoso (coágulos de sangre) [Internet]. Centers for Disease Control and Prevention. 2022 [citado el 11 de agosto de 2022]. Disponible en: https://www.cdc.gov/NCBDDD/Spanish/dvt/facts.html
  2. Trombosis venosa profunda [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 11 de agosto de 2022]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000156.htm
  3. Trombosis venosa profunda [Internet]. familydoctor.org. 2004 [citado el 11 de agosto de 2022]. Disponible en: https://es.familydoctor.org/condicion/trombosis-venosa-profunda/?adfree=true
  4. Páramo JA, de Gaona ER, García R, Rodríguez P, Lecumberri R. Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda. Revista de Medicina de la Universidad de Navarra [Internet]. 2007 [citado el 11 de agosto de 2022];13–7. Disponible en: https://revistas.unav.edu/index.php/revista-de-medicina/article/view/7670

 

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