- José Javier Martínez Antequera. Médico en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Sonia Arnal García. Médico en Anestesiología y Reanimación. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Servicio Madrileño de Salud. Madrid. España.
- María del Carmen Buil Peralta. Médico en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Lucía Peñalver Rubio. Enfermera quirúrgica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Daniel Pérez Ajami. Médico en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
RESUMEN
La implantación de programas de detección precoz ha incrementado de forma significativa el número de pacientes diagnosticados y tratados quirúrgicamente por cáncer colorrectal en los últimos años. Un manejo anestésico adecuado desempeña un papel fundamental en la reducción de complicaciones perioperatorias y en la mejora del bienestar del paciente antes, durante y después de la intervención.
La amputación abdominoperineal es un procedimiento quirúrgico especialmente agresivo y asociado a un elevado grado de dolor postoperatorio. Para minimizar las complicaciones derivadas de un control analgésico insuficiente, se dispone de diversas técnicas locorregionales que permiten optimizar el tratamiento del dolor tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio. En este contexto, la colocación de un catéter epidural y otras técnicas regionales han adquirido una relevancia creciente.
Además, la posición quirúrgica requerida en este tipo de intervenciones condiciona de manera significativa la mecánica ventilatoria, lo que supone un reto añadido para el anestesiólogo.
Se presenta el caso clínico de un paciente sometido a cirugía por cáncer colorrectal mediante amputación abdominoperineal, acompañado de una revisión de la literatura centrada en los aspectos clave para optimizar el manejo anestésico en este tipo de procedimientos.
PALABRAS CLAVE
Cáncer colorrectal, anestesia, amputación abdominoperineal, analgesia regional.
ABSTRACT
The implementation of colorectal cancer screening programs has led to a notable increase in the number of patients undergoing surgical treatment in recent years. Appropriate anesthetic management plays a crucial role in minimizing perioperative complications and improving patient comfort throughout the surgical process.
Abdominoperineal resection is a highly invasive and painful procedure. In order to prevent pain-related complications, various locoregional anesthesia techniques can be employed to achieve effective intraoperative and postoperative analgesia. Consequently, epidural catheter placement and other regional techniques have gained increasing importance.
Furthermore, the surgical position required for this type of intervention significantly affects respiratory mechanics, representing an additional anesthetic challenge.
We report the case of a patient undergoing abdominoperineal resection for colorectal cancer and provide a literature review focusing on the optimization of anesthetic management in this surgical setting.
KEY WORDS
Colorectal cancer, anesthesia, abdominoperineal resection, regional analgesia.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, la generalización de programas de cribado ha permitido un diagnóstico más precoz del cáncer colorrectal, incrementando el número de cirugías con intención curativa (1). La técnica quirúrgica seleccionada depende de la localización tumoral, siendo la amputación abdominoperineal el procedimiento de elección en neoplasias situadas en el tercio inferior del recto.
Este abordaje puede realizarse mediante cirugía abierta o laparoscópica, siendo esta última la opción preferida en la actualidad por su carácter mínimamente invasivo. No obstante, la combinación de la laparoscopia con la posición quirúrgica específica puede dificultar el manejo ventilatorio, lo que condiciona de forma directa la estrategia anestésica.
Se presenta a continuación un caso clínico de amputación abdominoperineal, describiendo el manejo anestésico llevado a cabo y revisando los principales aspectos a tener en cuenta en este tipo de intervenciones.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 77 años incluida en un programa de cribado poblacional, en el que se detecta positividad para sangre oculta en heces. Posteriormente se realiza colonoscopia, objetivándose una lesión tumoral en el tercio distal del recto. Tras completar el estudio de extensión, se indica tratamiento quirúrgico y se remite al paciente a consulta de anestesia.
Debido a las características del paciente y la complejidad del procedimiento, se incluye en un programa de prehabilitación multimodal.
Durante la valoración preoperatoria se recogen los siguientes antecedentes:
- Tabaquismo activo de 1.5 paquetes/día.
- Ausencia de consumo de alcohol y drogas.
- Alergia conocida a amoxicilina.
- Hipertensión arterial en tratamiento con ramipril.
- Dislipemia tratada con rosuvastatina.
- Episodios previos de síncope de origen vasovagal, estudiados y dados de alta por cardiología.
- Antecedentes quirúrgicos de colecistectomía laparoscópica a los 37 años y amigdalectomía en la infancia.
- Analítica preoperatoria sin alteraciones relevantes.
Se realiza el test de la marcha de 6 minutos, explicando al paciente un programa de ejercicio aeróbico preoperatorio, recomendaciones higiénico-dietéticas y pautas de entrenamiento cognitivo tipo mindfulness. Se insiste en la importancia del abandono del hábito tabáquico al menos un mes antes de la intervención.
Asimismo, se informa detalladamente del plan anestésico, incluyendo la posibilidad de analgesia epidural para optimizar el control del dolor postoperatorio. Se firman los consentimientos informados, se reservan dos concentrados de hematíes y se programa la intervención.
En la revisión previa a la cirugía, el paciente refiere cumplimiento del programa de ejercicios, observándose una mejoría objetiva en el test funcional.
Manejo intraoperatorio:
En quirófano se procede a la colocación de un catéter epidural a nivel torácico bajo (T9–T10) con el objetivo de proporcionar analgesia intraoperatoria y postoperatoria. Antes de la inducción se administra una dosis de prueba de 10 ml de levobupivacaína al 0,25%, alcanzando un nivel sensitivo adecuado.
Se realiza preoxigenación con oxígeno al 100% a 15 L/min, objetivándose una fracción espirada de oxígeno del 95%. Posteriormente se induce la anestesia general con fentanilo 100 µg, propofol 150 mg y rocuronio 40 mg. Tras ventilación manual durante dos minutos, se procede a la intubación orotraqueal con un tubo del nº 7, sin incidencias.
Durante el acto quirúrgico se administran dosis adicionales de relajante neuromuscular guiadas por monitorización TOF. Se inicia perfusión epidural continua con levobupivacaína al 0,125% a 9 ml/h.
Previo al despertar se administra analgesia y profilaxis multimodal con dexketoprofeno 50 mg, paracetamol 1 g, dexametasona 8 mg y se revierte el bloqueo neuromuscular con sugammadex 200 mg.
En la unidad de recuperación postanestésica, la unidad de dolor agudo pauta una perfusión epidural con levobupivacaína al 0,1% asociada a fentanilo 1,5 µg/ml durante 48 horas.
La evolución postoperatoria es favorable, sin incidencias inmediatas ni tardías, siendo dado de alta hospitalaria a los seis días de la intervención, con seguimiento por el servicio de cirugía.
DISCUSIÓN
La amputación abdominoperineal es una técnica quirúrgica indicada en tumores localizados en el tercio inferior del recto, e implica la resección completa del recto, el canal anal y el aparato esfinteriano. El procedimiento consta de dos fases diferenciadas: una fase abdominal, habitualmente laparoscópica, y una fase perineal en la que se extirpa el complejo tumoral en bloque junto con el elevador del ano2.
La distorsión anatómica secundaria al crecimiento tumoral puede aumentar el riesgo de lesiones intraoperatorias, especialmente del plexo venoso presacro, cuya afectación puede ocasionar hemorragias de gran relevancia.
La duración media de la cirugía ronda los 180 minutos en abordajes laparoscópicos, con pérdidas sanguíneas estimadas entre 500 ml y 1 litro, incrementándose en casos de radioterapia previa o patología inflamatoria asociada3.
La profilaxis antibiótica debe adaptarse a la epidemiología local. En pacientes alérgicos a betalactámicos, como el presentado, se recomienda la combinación de metronidazol y gentamicina, ajustando la pauta según la evolución intraoperatoria y la posible contaminación quirúrgica.
Dado el carácter altamente doloroso de esta cirugía, la analgesia locorregional adquiere un papel fundamental. La analgesia epidural torácica baja o lumbar alta es la técnica con mayor evidencia, permitiendo un excelente control del dolor y reduciendo el consumo de opioides y sus efectos adversos, como el íleo paralítico. Alternativas como el bloqueo TAP o el bloqueo de la vaina de los rectos pueden considerarse, aunque su eficacia es inferior y limitada al postoperatorio4.
La posición de Lloyd-Davies es la más utilizada, combinando decúbito supino, Trendelenburg y flexión de extremidades inferiores, lo que puede comprometer la ventilación pulmonar5. Por ello, es fundamental encontrar un equilibrio entre la comodidad quirúrgica y una ventilación adecuada.
La monitorización estándar debe individualizarse según comorbilidades y riesgo hemorrágico, pudiendo ser recomendable la canalización arterial en pacientes seleccionados. Asimismo, se aconseja la colocación de al menos dos vías venosas periféricas de gran calibre.
No existe un consenso claro respecto al modo ventilatorio óptimo, por lo que debe adaptarse a las características del paciente, la técnica quirúrgica y los cambios fisiológicos derivados del neumoperitoneo y la posición quirúrgica6.
CONCLUSIONES
- La detección precoz ha incrementado el número de pacientes candidatos a cirugía curativa por cáncer colorrectal.
- La amputación abdominoperineal es un procedimiento altamente doloroso, por lo que el control analgésico es esencial para reducir complicaciones.
- La anestesia locorregional, especialmente la analgesia epidural, desempeña un papel clave en el manejo perioperatorio.
- La posición quirúrgica influye de manera determinante en el manejo ventilatorio y debe ser cuidadosamente considerada.
BIBLIOGRAFÍA
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