Importancia de la reevaluación de lumbalgia persistente en paciente joven.

1 febrero 2024

AUTORES

  1. Marta Garín Alegre. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza, España.
  2. Alfredo Jesús Blasco Gómez. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza, España.
  3. Yolanda Capapé Genzor. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
  4. Juan Manuel Vellosillo Ortega. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
  5. Laura María Fernández López. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
  6. Amanda Avedillo Ruidíaz. Médico Especialista en Neurocirugía en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El dolor lumbar es una de las patologías más frecuentes en la consulta de Atención primaria y de Rehabilitación, llegando a afectar en algún momento de su vida a un 80% de la población. El cuadro se resuelve espontáneamente en un porcentaje elevado de casos, lo que sumado a su etiología multifactorial explica la diversidad terapéutica. En su manejo se debe valorar aspectos psicológicos, sociológicos, culturales y laborales, determinantes para evitar la cronificación del proceso. Se propone un caso clínico de una lumbalgia con final fatal.

PALABRAS CLAVE

Dolor lumbar, fracturas espontáneas, neoplasias gástricas, metástasis neoplásicas.

ABSTRACT

Low back pain is one of the most frequent pathologies in Primary Care and Rehabilitation consultations, affecting 80% of the population at some point in their lives. It resolves spontaneously in a high percentage of cases, which, added to its multifactorial etiology, explains the therapeutic diversity. In its management, psychological, sociological, cultural and labor aspects must be assessed, determining factors to avoid the chronification of the process. A clinical case of low back pain with a fatal outcome is proposed.

KEY WORDS

Low back pain, spontaneous fractures, stomach neoplasms, neoplasm metastasis.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 35 años, herido en conflicto bélico en Ucrania, remitido al Hospital General de la Defensa para tratamiento quirúrgico y rehabilitador.

El paciente presenta una fractura de diáfisis humeral ya intervenida mediante osteosíntesis con placa, pero persiste una afectación motora por neurópata radial secundaria a dicha fractura. Al paciente se le realiza una reparación nerviosa por parte del Servicio de Traumatología y posteriormente se comienza el tratamiento rehabilitador en nuestro Hospital.

Pasadas 3 semanas del inicio del tratamiento, el paciente refiere una lumbalgia de 3 días de evolución para la que no ha tomado medicación oral. Tras explorar al paciente, el diagnóstico concuerda con una lumbalgia mecánica. Se solicita de todas formas una radiografía lumbar anteroposterior y lateral por si el mecanismo lesional por onda expansiva que le llevó ingresar en nuestro hospital ofrece alguna información más. En la radiografía no se aprecia ninguna imagen patológica por lo que se le pautan ejercicios, tratamiento fisioterápico con terapia manual y electroterapia y analgesia oral. Como no acaba de resolverse el cuadro y el paciente sigue refiriendo dolor en zona paravertebral lumbar baja y parece punto localizado añadido en musculatura glútea profunda, se le realiza un bloqueo corticoanestésico de músculo piramidal que tampoco es efectivo completamente y cede efecto en 24 horas.

Pasados 5 días del inicio de la lumbalgia, estando en la camilla de la sala de Rehabilitación, el paciente sufre dolor sordo en zona lumbar irradiado a zona inguinal y cara anterior de ambos muslos, que no le permite sedestación ni bipedestación, con gran impotencia funcional y dolor con escala EVA 10/10. Se le pauta bomba analgésica con lo que el paciente va mejorando y se solicita TAC lumbar para descartar otro proceso intercurrente. En el TAC se objetiva una fractura de vértebra L2 sin afectación de muro posterior con imagen sospechosa neoplásica. Tras informar al paciente, se le pauta corsé dorsolumbar semirrígido para cualquier tipo de movilización excepto en reposo en cama. Comentado con Traumatología y Neurocirugía la opción de estabilización lumbar, sufre nuevo episodio de lumbalgia incapacitante por lo que se solicita nuevo TAC para descartar complicación, apreciándose esta vez desplazamiento de un fragmento de muro posterior que contacta con médula espinal a dicho nivel.

El paciente es trasladado a Neurocirugía, se pauta medicación analgésica de 3º escalón y corticosteroides, con mal control del dolor y se realiza una artrodesis lumbar. Se obtiene una muestra para anatomía patológica a la vez que se comienzan las sesiones de Radioterapia orientadas a la vértebra diana. En el estudio de extensión se aprecia diseminación hepática, pulmonar, peritoneal, ganglionar y ósea generalizada con infiltración de médula ósea. Tras la biopsia intraoperatoria de la lesión metastásica vertebral se diagnostica un tumor primario gástrico.

Tras comentar con el Servicio de Oncología, se decide dada la edad del paciente empezar 1º ciclo de quimioterapia, pero el paciente fallece a las 48h por una parada cardiorrespiratoria probablemente secundaria a hemorragia interna por trombopenia grave.

DISCUSIÓN

El hueso es una de las localizaciones más frecuentes para una metástasis y cada vez más frecuente debido al aumento de la esperanza de vida. Aunque algunas metástasis a nivel vertebral son asintomáticas, otras son devastadoras, debido al dolor por fractura, hipercalcemia y lesión medular, todo ello repercutiendo en la calidad de vida de los pacientes1.

En pacientes con lumbalgia de origen tumoral sin afectación de muro posterior, una opción terapéutica posible es la infiltración corticoanestésica del ramo dorso medial de la articulación cigoapofisaria lumbar, teniendo una respuesta terapéutica de más del 85% de los pacientes según Sacoto2. Además, al mes de la infiltración, la intensidad del dolor había cambiado de grave a leve en un 70% de ellos.

Otros posibles tratamientos a realizar son la analgesia mediante neuroestimulador, bloqueos simpáticos para dolor abdominal oncológico, bloqueos nerviosos periféricos y cordotomía percutánea4.

Desde el punto de vista de Rehabilitación, debemos conocer en profundidad la afectación del paciente, para así prescribir adecuadamente la ortesis5 que precisa y si se puede, añadir ejercicio físico adaptado a la fase en la que se encuentre el paciente, con el fin de evitar la sarcopenia y las rigideces, mejorar la funcionalidad e independencia, disminuir estrés y dolor para, finalmente, intentar mejorar su calidad de vida.

En cuanto al planteamiento quirúrgico de la fractura vertebral, hay diversas guías a seguir como la de Fisher et al7, en la que a través de una clasificación de diferentes parámetros morfológicos y de localización de la lesión tumoral, decide si se trata de una fractura estable o inestable.

Las guías GAIN8 son de gran ayuda para los rehabilitadores en el caso de lesiones axiales tumorales con afectación medular.

 

CONCLUSIÓN

Las lumbalgias son una patología muy frecuente en la consulta de rehabilitación, y aunque la gran mayoría carecen de gravedad, debemos estar siempre atentos a posibles signos de alarma3. Aunque la exploración física no sea florida, un dolor persistente pese a medicación adecuada debe hacernos estar alerta y debemos estudiar el caso en más profundidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Aielli F, Ponzetti M, Rucci N. Bone Metastasis Pain, from the Bench to the Bedside. Int J Mol Sci. 2019 Jan 11;20(2).
  2. Sacoto García et al. Evolución de la lumbalgia en el paciente oncológico tratado con manejo intervencionista del dolorRev. Soc. Esp. Dolor vol.28 no.2 Madrid mar./abr. 2021 Epub 21-Jun-2021.
  3. Airaksinen O, Brox J, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber J, Kovacs F, et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006;15(Suppl. 2): S192-S300.
  4. Kurita GP, Sjøgren P, Klepstad P, Mercadante S. Interventional Techniques to Management of Cancer-Related Pain: Clinical and Critical Aspects. Cancers. 2019;11(4):443.
  5. Moreno Capacho et al. Rehabilitación del paciente con enfermedad ósea metastásica: un desafío. Rev Col Med Fis Rehab 2016; 26(1): 95-108.
  6. Choi D, Crockard A, Bunger C, Harms J, Kawahara N, Mazel C, et al. Review of metastatic spine tumors classification and indications for surgery: the consensus statement of the Global Spine Tumour Study Group. Eur Spine J. 2009; 19(2): 215-22.
  7. Fisher et al. A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology Study Group. Spine. 2010 Oct 15;35(22): E1221-9.
  8. Guidelines for the Rehabilitation of Patients with Metastatic Spinal Cord Compression (MSCC).

 

ANEXOS

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FIGURA 1.

 

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FIGURA 2.

 

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FIGURA 3.

 

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