Abordaje de fisioterapia en el hombro doloroso. A propósito de caso

AUTORES

1. Irene García Ibáñez. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
2. Raquel Montaña Cortés. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El dolor de hombro es una patología con mucha prevalencia, ya que constituye entre el 14-21% del total de los casos de dolor musculoesquelético. A través de un caso clínico se observa que la propuesta del plan de fisioterapia siguiendo la metodología OMT ha conseguido mejorar la movilidad y reducir el dolor de un hombro doloroso.

PALABRAS CLAVE

Dolor hombro, Hombro doloroso, Síndrome subacromial, fisioterapia

ABSTRACT

Shoulder pain is a very prevalent pathology, since it constitutes between 14-21% of total cases of musculoskeletal pain. Through a clinical case it is observed that the proposed physiotherapy plan following the OMT methodology has managed to improve mobility and reduce the pain of a painful shoulder.

KEY WORDS

Shoulder pain, painful shoulder, subacromial síndrome, physiotherapy.

INTRODUCCIÓN

“El hombro» es un conjunto formado por varias articulaciones que se combinan con tendones y músculos para permitir un amplio rango de movimiento en el brazo.

Está constituido por un total de 5 articulaciones que se subdividen en articulaciones verdaderas (esternoclavicular, acromiocravicular y glenohumeral) y en articulaciones falsas (subacromial y escapulotorácica). En cuanto a la musculatura, el manguito rotador constituye el grupo muscular más profundo del hombro. Los músculos que lo conforman con sus funciones principales son:

• Supraespinoso: Eleva el brazo.
• Infraespinoso: Rota el brazo hacia fuera.
• Redondo menor: Rota el brazo hacia fuera.
• Subescapular: Rota el brazo hacia dentro.

Además del manguito rotador, también se encuentra el músculo más grande, fuerte y superficial del hombro que es el deltoides. Se considera el motor del hombro gracias a su fuerza y función de levantar el brazo¹.

El dolor de hombro es una patología con mucha prevalencia, ya que constituye el entre el 14-21% del total de los casos de dolor musculoesquelético^2,3.

Su patogénesis inicial puede tener múltiples etiologías (primarias y secundarias) responsables de su presentación clínica final. La presentación clínica típica son el dolor y la limitación del movimiento. No existen criterios estandarizados para el diagnóstico diferencial de varios síndromes distintos de dolor de hombro y mucho menos existe un consenso sobre su tratamiento².

A pesar de esto, el diagnóstico más común es el síndrome de dolor subacromial que implica un espectro de patologías del espacio subacromial, incluidas las lágrimas del manguito rotador de grosor parcial, tendinosis del manguito rotador, tendinitis calcificada y bursitis subacromial. Las intervenciones comunes para su tratamiento incluyen medicamentos, ejercicio, fisioterapia manual, inyecciones médicas y cirugía. La cirugía y las inyecciones pueden no proporcionar ningún beneficio adicional sobre las estrategias de fisioterapia de bajo riesgo. Los programas de ejercicio tienen como objetivo mejorar el movimiento del hombro, la fuerza muscular y la función del hombro, a fin de reducir el dolor en este tipo de pacientes. La adición de la fisioterapia manual a un programa integral de ejercicio da como resultado una mayor reducción del dolor y una mejora en la función, así como una mayor mejora en la fuerza en comparación con el ejercicio solo. Las pautas recientes también recomiendan considerar el tratamiento de los puntos gatillo miofasciales en el tratamiento de este síndrome; que se han identificado como una fuente común de síntomas en pacientes con dolor de hombro no traumático unilateral³.

El síndrome de dolor miofascial (SDM) se estima que está presente en el 87% de las consultas especializadas en dolor de hombro. El SDM surge de una disfunción primaria que está relacionada con la presencia de los llamados puntos gatillo miofasciales (PGM) en los músculos⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Anamnesis: Varón de 62 años de edad, jubilado. No practica ningún deporte. Acude a la consulta porque no puede elevar el brazo derecho. Dos semanas antes estaba sujetando una caja pesada de libros y de repente le venció el peso, al intentar que contrarrestarlo notó un fuerte dolor en el hombro que hizo que se le cayera la caja al suelo. Desde ese día siente que ha perdido fuerza y no puede levantarlo más de 90 grados sin sentir un dolor punzante en la zona del hombro. Fue a urgencias donde le diagnosticaron tendinopatía del supraespinoso y le recetaron antiinflamatorios pero no ha notado mejoría.

Valoración fisioterápica inicial: Se realiza el mismo día que acude a la consulta.

• Localización de síntomas: Dolor en cara externa la articulación del hombro derecho y a veces le baja el dolor hacia abajo del brazo por la zona lateral, únicamente cuando realiza el gesto de elevar el brazo. EVA (Escala visual analógica) = 6.
• Valoración articular activa del hombro derecho limitado: 90º de flexión activa y 100º pasiva con sensación terminal vacía con y rotación interna mano-sacro. EVA = 7.
• Juego articular glenohumeral derecho: Deslizamiento caudal firme + y dolor compresión y deslizamiento craneal.
• Movilidad accesoria: Juago intramuscular: Presenta bandas tensas y puntos gatillo en el supraespinoso que irradia a la parte anterior del hombro. Juego intermuscular: Músculo bíceps-braquial hipomovil en el tercio medio distal.
• Cuestionario DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand): 25% de discapacidad de hombro.

TRATAMIENTO

Tratamiento de fisioterapia: Se realiza un tratamiento baso en la metodología OMT (Terapia Manual Ortopédica) de prueba el mismo día en el que el paciente es valorado, en el cual se realizan:

• Tracción grado I – II durante 5 minutos para el alivio de los síntomas.
• Tracción grado III y deslizamiento caudal grado III de la cabeza humeral en posición de reposo para aumentar movilidad. Dosis: 30» en grado III descansando 30» en grado I, hasta completar 7 minutos de cada técnica.
• Inhibición por presión del supraespinoso y masaje funcional bíceps.
• Crioterapia 10 minutos.

Se realiza una revaloración al final de este tratamiento y se consiguen unos buenos resultados al instante: Eleva el brazo un poco más con menos dolor. Por lo que se plantea realizar 1 sesión más en la misma semana y 2 más en la siguiente, habiéndose realizado un total de 4 sesiones:

• Día 1: Tratamiento de prueba.
• Día 2: Mismo tratamiento del día anterior + deslizamiento dorsal grado III en posición de reposo, mismas dosis. Se le explican ejercicios de autotratamiento de deslizamiento caudal y dorsal (3 series de 1′), y movimientos activos de elevación hasta donde permita el dolor (3 series de 10 repeticiones). Estos ejercicios debe realizarlos todos los días.
• Día 3: Mismo tratamiento añadiendo posiciones ajustadas. Masaje funcional de tríceps. Se corrigen algunos fallos del autotratamiento y se le explica un ejercicio de fortalecimiento de elevación de brazo con theraband. Mismas dosis.
• Día 4: Mismo tratamiento añadiendo ejercicios de contracción – relajación.

Valoración final: Se recogen los siguientes datos:

• Valoración articular del hombro derecho: 165º de flexión activa y 170º pasiva. Rotación interna mano-zona dorsal media. El dolor ha disminuido a EVA=1 en activo.
• Cuestionario DASH: 0% de discapacidad de hombro.

DISCUSIÓN

El tratamiento propuesto ha conseguido la disminución casi completa del dolor y la recuperación completa del rango activo del hombro derecho, equiparándose a la del hombro sano.

En este estudio para el alivio de síntomas se han realizado tracciones grado I-II. Kaltenborn F et al⁵ recoge la validez de esta técnica por tener efectos analgésicos a corto plazo. Además, también se utilizó la crioterapia para disminuir la sensación de dolor. Diversos autores^2,4,6 también recomiendan el uso de crioterapia para disminuir el dolor en la zona.

En este caso se decidió realizar la movilización de la articulación glenohumeral desde el primer día de tratamiento. Diversos autores^6,7 han encontrado beneficios analgésicos realizando la movilización temprana de la articulación. Además, para aumentar el ROM de elevación y rotación interna del hombro derecho se siguió la teoría de la regla cóncavo-convexa de la articulación glenohumeral por lo que se realizaron los deslizamientos dorsales y caudales mostrando haber sido efectivos. Muchos autores explican la validez de estas técnicas siendo necesario un buen razonamiento clínico tanto en la evaluación como en el tratamiento para llevarlas a cabo correctamente^5,8,9,10,11.

Se realizó la técnica de inhibición por presión del músculo supraespinoso ya que presentaba puntos gatillos miofasciales; además de realizarse masoterapia en el resto de músculos que presentaban bandas tensas. Mayoral del Moral O et al.⁴ recogen en su revisión la eficacia de ambas técnicas. Pero Morgan BC et al³ sugieren como técnica principal para los puntos gatillos miofasciales el uso de la punción seca ya que tienen efectos inmediatos beneficiosos.

Como tratamiento complementario en este estudio se le explicó diversos ejercicios para que realizara en casa y así fuera ganando más ROM. Diversos autores^3,6 explican que los ejercicios de rehabilitación combinado con la terapia manual ayudan a mejorar el ROM del hombro iniciándolo en fases tempranas. En cambio, en el estudio de Bennell K et al⁷ no se encontraron resultados beneficios realizando el programa de ejercicios domiciliario, recomiendan hacerlo supervisados en clínica.

Bennell K et al.⁷ explica la necesidad de investigar más ensayos clínicos para valorar las técnicas de fisioterapia en trastornos específicos de hombro. Andrews J¹² también explica la necesidad de comparar tratamientos fisioterápicos con los tratamientos médicos no quirúrgicos.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Mayoral del Moral O, Romay Brrero H. Fisioterapia conservadora del síndrome del dolor miofascial. Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2005;8(1):11-6
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6. Bravo Acosta T, Quirello Rodriguez E, López Pérez Y, Hernández Tápanes S, Pedroso Morales I, Gómez Lotti A. Tratamiento físico rehabilitador en el hombro doloroso. Rev. iberoam. fisioter. kinesiol. 2009; 12(1):12-19
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9. Brandt C, Sole G, Krause MW, Nel M. An evidence-based review on the validity of the kaltenborn rule as applied to the glenohumeral joint. Man Ther. 2007;12(1):3-11.
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11. Neumann DA. The convex-concave rules of arthrokinematics: Flawed or perhaps just misinterpreted? J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(2):53-55.