Manejo del dolor neuropático en el paciente amputado

AUTORES

1. Marta Garín Alegre. Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza. España.
2. Celia Carmen Herranz Medina. Terapeuta Ocupacional y Técnico Superior en Laboratorio y Diagnóstico clínico. España.
3. María Jiménez Martín. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
4. Elsa Mallor López. Fisioterapeuta en el Hospital General de la Defensa en Zaragoza. España.
5. Nausica Vera Blasco. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. María Mar Sancho García. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

La incidencia anual de pacientes amputados sigue creciendo en nuestro país debido a la mayor tasa de enfermedades vasculares asociadas al aumento de esperanza de vida. El dolor neuropático es una de las complicaciones más importantes en el paciente amputado, disminuye su calidad de vida y puede verse afectada la utilización de prótesis y, por tanto, la independencia del paciente.

PALABRAS CLAVE

Dolor neuropático, amputación, calidad de vida, prótesis.

ABSTRACT

The annual incidence of amputee patients continues to grow in our country due to the higher rate of vascular diseases associated with increased life expectancy. Neuropathic pain is one of the most important complications in amputee patients; it reduces their quality of life and the use of prostheses and, therefore, the patient’s independence may be affected.

KEY WORDS

Neuropathic pain, amputation, quality of life, prosthesis.

INTRODUCCIÓN

Casi el 80% de los pacientes que han sufrido una amputación presentan dolor postamputación¹, ya sea como dolor residual postraumático o como dolor por miembro fantasma, presentando una prevalencia del 68-72% y del 72-80% respectivamente en amputaciones de extremidad inferior².

En cuanto al dolor local del muñón, la experiencia del cirujano es fundamental, pudiendo evitarlo con una técnica quirúrgica adecuada. El paciente lo describe como un dolor de tipo presión o palpitaciones en la zona de la herida quirúrgica o al tocar algún reborde óseo del muñón. Por eso es fundamental, por ejemplo, en el caso de una amputación a nivel transtibial, hacer un limado de la espina tibial anterior³ y dejar el extremo distal del peroné más corto, para evitar picos óseos susceptibles de producir dolor cuando se protetice al paciente. Además, las técnicas tipo miodesis⁴, con la que creamos un almohadillado de la zona ósea del muñón ayudan a evitar este tipo de complicación.

En la fase postoperatoria, si el dolor interfiere en la evolución del paciente, se puede plantear el bloqueo corticoanestésico del punto de dolor. En los casos extremos en que impida la utilización de la prótesis, habrá que replantear una nueva cirugía.

El dolor de miembro fantasma afecta a un 8-10% de los pacientes y se caracteriza por dolor en alguna zona del miembro ya amputado. Está muy presente en el momento postamputación temprano pero puede prolongarse hasta dos años después. Se han descrito diferentes tratamientos útiles que podemos realizar desde la consulta de Rehabilitación. La Terapia en espejo es una alternativa de tratamiento que consiste en imaginar el movimiento de una extremidad amputada a la vez que observamos el movimiento de la sana a través de un espejo. Esto aumenta la reorganización e integración entre la retroalimentación visual y propioceptiva.Además, disponemos de diferentes vías de tratamiento farmacológico, incluyendo medicación analgésica (AINEs y opiáceos), neuromoduladora (Pregabalina, Gabapentina), uso de parche de Capsaicina al 8%⁵ o infiltraciones de toxina botulínica^6,7.

En el dolor neuropático también es importante el desarrollo de la técnica quirúrgica, estando cada vez más extendida la técnica TMR (Targeted Muscle Reinnervation). La Reinervación Muscular Dirigida es una técnica originalmente concebida para mejorar el control de las prótesis mioeléctricas. Sin embargo, pronto se evidenció que mejoraba el dolor neuropático y el miembro fantasma en los pacientes amputados. Se trata de una técnica quirúrgica que consiste en la transferencia de un nervio mixto o sensitivo a una rama motora de un músculo próximo, de tal modo que el propio nervio sensitivo crece de forma fisiológica hacia el interior del músculo receptor, dándole al nervio un objetivo y previniendo la formación de neuromas⁸. Desde la publicación original de Lanier, varios estudios han venido a corroborar su utilidad terapéutica⁹.

En cuanto al screening del dolor neuropático podemos utilizar las escalas DN-4 y LANSS¹⁰ (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs). El cuestionario DN4 está especialmente recomendado para la identificación de pacientes con dolor periférico y componente neuropático en la práctica clínica, mientras que el cuestionario LANSS¹¹ también aporta información sobre la intensidad de éste.

OBJETIVO

Valorar en nuestra muestra de pacientes amputados de etiología traumática en conflicto bélico la incidencia de dolor y la repercusión del mismo en la calidad de vida y en el uso de prótesis.

METODOLOGÍA

Se caracterizó a 24 pacientes amputados en conflicto bélico, se les realizaron escalas de dolor DN4 y LANSS al ingreso y al alta hospitalaria, además de escala TAPES¹² (Trinity Amputation and Prosthesis Experiences Scales) de satisfacción de prótesis. Se relacionó la presencia e intensidad de dolor en estos pacientes con el uso de prótesis. Para el estudio se utilizó el programa estadístico SPSS.

RESULTADOS

El 60% de los amputados de nuestra muestra requirieron medicación para el dolor neuropático y 25% para dolor del muñón. El 55% de los pacientes refería dolor de miembro fantasma o en relación a neuromas postamputación.

Se llevaron a cabo 9 bloqueos corticoantestésicos por dolor del muñón. En 5 casos se realizó bloqueo de neuromas con buen resultado; posteriormente se realizó radiofrecuencia de los mismos para prolongar el efecto analgésico no consiguiendo buen efecto y precisando en todos los casos de cirugía. En 3 casos se administró un parche de Capsaicina al 8% con buen resultado, y 2 fueron candidatos a toxina botulínica tipo A por hiperhidrosis asociada a dolor de miembro fantasma con pobre resultado en dolor pero bueno en la sudoración.

La técnica quirúrgica TMR (Targeted Muscle Reinnervation) fue llevada a cabo en 6 pacientes; en esta técnica se consigue redirigir las terminaciones nerviosas seccionadas en la amputación hacia otros nervios motores o simplemente ser enterradas entre músculos. Esta intervención fue el tratamiento definitivo del dolor en 5 de los casos.

Realizando una correlación de Spearman en nuestra muestra (Tabla 1), vemos que hay una correlación fuerte entre la escala DN4 y la media de estancia hospitalaria y los días necesarios de tratamiento rehabilitador.

Realizamos una gráfica de dispersión (Figura 1) entre las escalas de dolor DN4 y LANSS y las horas de uso de prótesis. Se demostró que conforme las escalas de dolor aumentaban, el tiempo de uso de prótesis disminuye.

La escala TAPES fue administrada en todos los pacientes como cuestionario de calidad de vida en el paciente amputado. En el apartado de uso de prótesis, el 60% de los pacientes creían ser más dependientes para las actividades de la vida diaria. En cuanto a las limitaciones en el uso de la prótesis, un paciente contestó estar muy limitado y el resto afirmaban que les limitaba poco o nada. La media de satisfacción con su prótesis era de 7 sobre 10. En el momento del alta, 4 pacientes de los 24 seguían experimentando algún tipo de dolor, resolviéndose en la mayoría de casos con analgesia oral de primer escalón de forma ocasional.

Mobility Predictor¹⁵y el test de 2 -6 minutos¹⁶ fueron realizados en los pacientes amputados de miembro inferior, alcanzando una mejoría del 50% al alta. Ninguno de los pacientes amputados unilaterales precisó de apoyos técnicos para la marcha, amputados bilaterales supracondíleos inferiores caminaron con dos muletas en distancias cortas, precisando silla de ruedas para desplazamientos largos.

CONCLUSIONES

El dolor relacionado con heridas de guerra es complejo¹⁷. Por eso es tan importante la identificación precoz del dolor para iniciar el tratamiento más adecuado. Muchos pacientes probablemente sufrirán dolor crónico. En cuanto al dolor podemos clasificarlo en nociceptivo, neuropático, mixto o psicológico. El dolor nociceptivo es el más frecuente en paciente lesionado de guerra en el lugar de la fractura o de la lesión. El dolor neuropático se describe como una sensación de quemazón, hormigueo o pinchazos, debido a una lesión nerviosa central y habitualmente, asociados con alodinia e hiperalgesia. El dolor mixto sería una combinación de los dos anteriores. El dolor psicógeno se debe a causas psicológicas, no a daño de órganos ni nervios; habitualmente es desproporcionado y relacionado con trastornos de imagen.

La mayoría de nuestros pacientes al ingreso presentan dolor crónico, ya que la media de días hasta el ingreso hospitalario desde la producción de la lesión fue de 137 días.

El tratamiento neuromodulador en el caso de los amputados ha tenido un resultado parcial, precisando varios de ellos de bloqueos analgésicos o tratamiento tópicos con capsaicin concentrada. Los grandes neuromas no respondieron bien a radiofrecuencia pulsada¹⁷, probablemente debido a la pequeña superficie de la aguja de radiofrecuencia que no es capaz de abarcar el diámetro total del neuroma, aunque se intente en ocasiones hacerlo bipolar utilizando dos agujas en el mismo procedimiento. En estos casos, fue necesario la intervención quirúrgica TMR con buena respuesta en la mayoría de los casos.

Hay una clara relación entre la presencia de dolor en el paciente amputado y el menor uso de su prótesis, hecho que confirma la necesidad de un diagnóstico del dolor y su tratamiento precoz en cada caso para evitar el empeoramiento de la calidad de vida y la independencia del paciente.

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ANEXOS

TABLA 1: Correlación de Spearman entre dolor y estancia media y tiempo de tratamiento de rehabilitación.

Figura 1: Dispersión de puntos entre dolor y uso de prótesis.