Abordaje de heridas crónicas desde la cura en ambiente húmedo (CAH)

AUTORES

1. Eva Compais López. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Carlos Jesús Bona Garrido. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
3. Andrea Lores Torres. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Isabel Paco Sesé. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Patricia Mateo Hernando. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Ruth Del Río Apuntaté. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Las heridas crónicas (HC) representan un importante problema sociosanitario en nuestro país que afecta a todos los grupos de edad y repercute directamente en la salud física y psíquica de la persona que las padece y su entorno familiar, además de generar un gran impacto económico por el elevado gasto sanitario que de ellas se deriva.

Las HC y las úlceras por presión (UPP), se consideran situaciones evitables en un 95% de los casos, por lo que es fundamental que la profesión enfermera posea una adecuada formación, habilidades y actitudes en el contexto del tratamiento de las mismas.

El conocimiento de la técnica de cura en ambiente húmedo (CAH), los productos empleados en la misma, el concepto de preparación del lecho de la herida (PLH) y el concepto TIME son herramientas encaminadas a favorecer la cicatrización de las heridas crónicas, que permiten la unificación de criterios en el tratamiento de las mismas y están avaladas por numerosas guías de práctica clínica actualizadas.

El objetivo final es la implementación de mejoras en los cuidados de enfermería al paciente con heridas crónicas, que permitan facilitar una atención sanitaria de calidad, que atienda a criterios basados en la evidencia científica y preserven la seguridad del paciente.

PALABRAS CLAVE

Cura en ambiente húmedo (CAH), heridas crónicas, úlceras por presión (UPP), apósitos, cura seca.

ABSTRACT

Chronic wounds (CH) represent an important socio-health problem in our country that affects all age groups and has a direct impact on the physical and psychological health of the person who suffers from them and their family environment, as well as generating a great economic impact due to the high health care costs that result from them.

HC and pressure ulcers (PU) are considered avoidable situations in 95% of cases, so it is essential for the nursing profession to have adequate training, skills and attitudes in the context of their treatment.

Knowledge of the CAH technique, the products used in it, the concept of wound bed preparation (WBP) and the TIME concept are tools aimed at promoting the healing of chronic wounds, which allow the unification of criteria in the treatment of chronic wounds and are supported by numerous updated clinical practice guidelines.

The ultimate goal is the implementation of improvements in nursing care for patients with chronic wounds to facilitate quality health care that meets criteria based on scientific evidence and preserves patient safety.

KEY WORDS

Moist wound healing (MWH), chronic wounds, pressure ulcers (PU), dressings, dry healing.

INTRODUCCIÓN

Las heridas crónicas (HC) representan un importante problema sociosanitario en nuestro país que afecta a todos los grupos de edad, aunque su incidencia aumenta de forma correlativa al envejecimiento de la población. Poseen una doble repercusión: en primer lugar, a nivel de salud física y psíquica de la persona que las padece y su entorno familiar; en segundo lugar, a nivel económico, ya que el gasto anual derivado del tratamiento de estas heridas asciende a un 5% en España¹.

El elevado gasto sanitario que de ellas se deriva viene determinado por factores como: el aumento de ingresos hospitalarios, el retraso del alta hospitalaria, el tiempo invertido en el tratamiento de dichas heridas por el personal de enfermería y los materiales empleados en el proceso de cura. Es necesario señalar la importancia que adquiere el equipo interdisciplinario en el proceso de tratamiento de dichas heridas, debido a que en numerosas ocasiones, la falta de diagnóstico y/o un tratamiento inadecuado han sido causantes de un retraso en el proceso de cicatrización².

La UPP es una lesión localizada de la piel y/o su tejido subyacente, que se sitúa habitualmente en el contexto de una prominencia ósea y se produce debido a la combinación de factores como la isquemia y fuerzas de cizallamiento o tangenciales, combinadas con la presión. Por otro lado, se define como herida crónica aquella lesión que, tras un periodo de 6 semanas, no ha finalizado el proceso de cicatrización. Las UPP y, en general las HC, cicatrizan por segunda intención, lo que implica un proceso de cierre de la herida prolongado en el cual han de tenerse en cuenta múltiples factores que serán determinantes en la evolución de la herida³.

Las HC y las úlceras por presión (UPP), se consideran situaciones evitables en un 95% de los casos, por lo que su aparición puede acarrear consecuencias legales. La falta de prevención provoca la aparición, desarrollo y cronicidad de estas heridas y, en mucho casos, las complicaciones de ellas derivadas pueden llevar a la muerte a quien las padece^1,4.

Por todo ello, es fundamental que la profesión enfermera posea una adecuada formación, habilidades y actitudes en el contexto del tratamiento de las HC y UPP. Con el fin de evitar la variabilidad en la práctica clínica, se han creado modelos que unifican criterios de actuación y Guías de práctica clínica, que permiten mejorar la asistencia sanitaria al paciente portador de una HC y evitar disparidades en el tratamiento de la misma. Ejemplos de ello son las Guías de Práctica Clínica de Heridas de la GNEAUPP o soportes informáticos como el SICAH, que permite la comunicación entre los tres niveles asistenciales (hospitalario, Atención Primaria y sociosanitario) para facilitar la unificación y continuidad en los cuidados de los pacientes^3,5.

A continuación, se presenta la definición y comparativa de los distintos abordajes de las HC, ahondando especialmente en la técnica de cura en ambiente húmedo (CAH), sus particularidades y materiales necesarios para llevarla a cabo.

Abordaje de las heridas crónicas (HC) y tipos de apósitos de CAH:

Las HC crónicas, y las UPP en concreto, pueden ser tratadas mediante dos tipos de curas: la cura tradicional o seca (CT) y la cura en ambiente húmedo (CAH).

La cura tradicional o seca se basa en mantener el lecho de la herida seco y limpio, con el fin de prevenir infecciones. Actualmente está en desuso, ya que provoca situaciones desfavorables en la cicatrización de la lesión, tales como: la eliminación de la humedad, provocando la migración de las células epidérmicas al interior; la exposición de la herida a contaminantes externos, la disminución de temperatura en el lecho ulceral, provocando la muerte de células sanas; o la generación de una costra, que inhibe la neoformación de tejido³.

La cura en ambiente húmedo (CAH), por su parte, favorece la cicatrización de la herida propiciando un ambiente húmedo y caliente en el lecho de la herida y manteniendo la piel perilesional seca. Sus características son, entre otras: la protección de las heridas de la contaminación, la reducción del dolor debido al cambio espaciado en el tiempo de apósito, la disminución del riesgo de infección mediante la acidificación del pH de la lesión; favorece la angiogénesis, lo que aumenta el aporte de nutrientes y oxígeno, y la migración celular y, además, reduce el tiempo de cicatrización³.

En los años 60, con los postulados de Winter, comenzó la investigación y desarrollo de los apósitos para la CAH, que ya se presentó entonces como el abordaje más eficaz para la cicatrización de las heridas, frente a la cura seca. Desde entonces, han surgido apósitos cada vez más específicos y concretos, que permiten la elaboración de un tratamiento de la HC particular, atendiendo a las necesidades personales de cada paciente. Actualmente, en España poseemos 1200 productos relacionados con la CAH, de los cuales el 50-60% son apósitos^4,6.

A continuación, se presenta una breve clasificación sobre los tipos de apósitos basados en la CAH y algunas de sus características e indicaciones^7,8:

• Apósitos hidrocoloides: su uso está indicado en heridas crónicas cuyo exudado oscila de leve a moderado. Contraindicados en heridas infectadas o necróticas. El ambiente húmedo favorece la absorción del exudado y la cicatrización. Se recomienda la sustitución cada 3-5 días.
• Alginatos: recomendados en heridas profundas con gran exudado, heridas inflamadas y con exudado purulento. Gran capacidad de absorción y acción hemostática. Contraindicados en heridas secas o necróticas. El gel hidrofílico presente en el apósito limpia la herida y permite la granulación y epitelización de la misma. Compuesto de fibras de alginato cálcico.
• Apósitos de hidrogel: indicado en heridas secas o necróticas, ya que su estructura hidrofílica genera ambiente húmedo en las mismas y activa la lisis. No indicado en heridas con moderado o alto exudado.
• Apósitos de hidrofibra de hidrocoloide: recomendado en heridas infectadas y con alto exudado. Bloquea el exudado, previniendo la maceración perilesional. Inhibe el crecimiento bacteriano disminuyendo el pH de la herida y activa la fibrinólisis y angiogénesis.
• Dextranómero: su gran capacidad absorbente permite atraer exudados infectados, hidrata necrosis secas y estimula enzimas autolíticas.
• Espuma de poliuretano: indicado en heridas no infectadas con presencia de tejido de granulación. Apósito secundario en cicatrización de heridas por segunda intención y apósito primario como prevención.
• Apósitos con antimicrobianos: recomendado en heridas colonizadas e infectadas, en presencia de exudado. Puede usarse tanto en heridas húmedas como secas. Contienen plata y algunos casos carbón activado.
• Apósitos impregnados: indicados en lesiones superficiales, quemaduras y zonas donantes. Requiere apósito secundario de cierre. Disminuye el dolor en la retirada del producto.

Concepto TIME:

El abordaje de la herida crónica (HC) mediante la cura en ambiente húmedo (CAH) va asociado a un concepto fundamental, como es la preparación del lecho de la herida (PLH), que engloba procedimientos como el abordaje del tejido necrótico y del exudado, la prevención y el tratamiento de la infección y el cuidado del borde perilesional. Por ello, se trata de un concepto únicamente aplicable a heridas crónicas⁹.

Derivado de la PLH, encontramos el concepto TIME, cuyo objetivo es sistematizar y generar una guía práctica para el manejo y tratamiento de las HC. Pretende, mediante la reducción de la carga bacteriana, del exudado y del edema, propiciar la cicatrización de la herida, teniendo en cuenta los factores extrínsecos e intrínsecos que incapacitan o demoran dicha cicatrización. Se basa en cuatro componentes relacionados con las anomalías fisiopatológicas de las HC⁹:

• T: Control del tejido no viable. Se basa en el desbridamiento inicial y de mantenimiento del tejido necrótico y la supresión de las bacterias y células que inhiben el proceso de cicatrización, estimulando así la formación de tejido sano⁹.
• I: Control de la inflamación y de la infección. La carga bacteriana de una herida puede situarse en cuatro fases: contaminación, colonización, colonización crítica e infección. Debe actuarse siempre que haya infección en la herida⁹.
• M: Control del exudado. Es necesario el mantenimiento de unos niveles óptimos de humedad en la herida, es decir, evitar un lecho seco y un exceso de humedad que implique la maceración del borde perilesional. Se consigue mediante la elección adecuada del tipo de apósito⁹.
• E: Estimulación de los bordes epiteliales. Deben emplearse productos que favorezcan la migración celular de los bordes al centro de la herida, favoreciendo la formación de tejido de granulación⁹.

CONCLUSIONES

El abordaje de las heridas crónicas (HC) a través de la cura en ambiente húmedo (CAH) ha demostrado tener numerosas ventajas frente a la cura tradicional, la principal de ellas, a saber, la aceleración del proceso cicatricial de las heridas crónicas. Este hecho posee una doble repercusión: en primer lugar, mejora la calidad de vida del paciente que las padece, disminuyendo el tiempo de ingreso hospitalario, su exposición a infecciones y su consecuente sufrimiento físico. Por otro lado, la aceleración de dicho proceso cicatricial implica una reducción del coste sanitario global, ya que, pese a que los productos empleados en la CAH poseen unos precios superiores a los que requiere la cura tradicional, la reducción en el tiempo de estancia hospitalaria disminuye los costes sanitarios a nivel de recursos materiales y humanos de forma significativa.

Por ende, la profesión enfermera debe implementar formaciones continuadas que permitan la actualización de sus conocimientos en materia de protocolos de actuación, guías de práctica clínica y manuales de procedimientos basados en la evidencia científica, con el fin de estandarizar y unificar los criterios de actuación en el tratamiento de las heridas crónicas y promulgar la seguridad del paciente.

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