AUTORES
- Ricardo Rojo Sainz. Enfermero Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Pilar Ballesteros Magaña. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- María Garza Castillón. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- María Isabel Cruz Abad. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Bernardo Emerson Buil Tisner. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Silvia Margolles Gareta. Médico. FEA Psiquiatría Hospital Reina Sofía, Tudela, España.
RESUMEN
La obesidad es una enfermedad que se ha convertido en un problema de salud pública a nivel mundial con una prevalencia muy elevada en adultos y en constante progresión, asociada a una cantidad bastante alta de factores de riesgo y con una suma de complicaciones que pueden llegar a ser perjudiciales para la salud. El paciente obeso tiene mayor riesgo de sufrir enfermedades comórbidas como enfermedades cardiovasculares, enfermedades endocrino-metabólicas, óseas, respiratorias o incluso algunos tipos de cáncer.
Como tratamiento médico y medida preventiva para la obesidad se conoce que los pacientes deben modificar su estilo de vida como prioridad, mediante una buena alimentación y ejercicio físico. En casos extremos se puede llegar a utilizar la cirugía bariátrica (banda gástrica ajustable, gastrectomía tubular, bypass gástrico) para bajar de peso o bien ciertos medicamentos.
PALABRAS CLAVE
Atención de enfermería, obesidad, cirugía bariátrica.
ABSTRACT
Obesity is a disease that has become a public health problem worldwide with a very high prevalence in adults and in constant progression, associated with a fairly high number of risk factors and with a sum of complications that can reach be harmful to health. The obese patient has a higher risk of suffering comorbid diseases such as cardiovascular diseases, endocrine-metabolic, bone, respiratory diseases or even some types of cancer.
As a medical treatment and preventive measure for obesity, it is known that patients should modify their lifestyle as a priority, through a good diet and physical exercise. In extreme cases, bariatric surgery (adjustable gastric banding, tubular gastrectomy, gastric bypass) may be used to lose weight or certain medications.
KEY WORDS
Nursing care, obesity, bariatric surgery.
DESARROLLO DEL TEMA
CONCEPTO DE OBESIDAD Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
La obesidad es una enfermedad crónica que se caracteriza por un exceso de grasa corporal, que se traduce en un aumento de peso. El diagnóstico y grado de obesidad se evalúa en la práctica clínica mediante el índice de masa corporal (IMC), que se correlaciona con la adiposidad. El punto de corte para definir la obesidad es de IMC ≥ 30. La obesidad se ha convertido en el trastorno metabólico más frecuente de las sociedades desarrolladas llegándo a convertir en un importante problema de salud pública ante la tendencia creciente en su evolución. Además, son múltiples las evidencias que asocian la obesidad con un aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus, algunos tipos de cáncer, problemas osteoarticulares, hipertensión, etc., por lo que se considera un importante factor de riesgo.
Las medidas para tratar la obesidad comprenden básicamente una alimentación adecuada a las necesidades calóricas de la persona, un incremento de la actividad física y una modificación en sus hábitos de vida. El tratamiento farmacológico o quirúrgico puede servir de apoyo a estas medidas, pero nunca sustituirlas. Las terapias de comportamiento y las cognitivo-conductuales con enfoque motivacional son una importante herramienta que ayudan a perder más peso cuando se practican junto con la dieta y programas de ejercicio.
A través de la educación sanitaria en un programa adecuado y personalizado se puede fomentar el desarrollo adecuado de estas medidas e impulsar desde el autocuidado de la persona una reducción progresiva y estable del peso, con el consiguiente aumento de su autoestima y beneficio para su salud.
La motivación para el cambio de conducta de la persona con obesidad será el punto de partida para alcanzar el compromiso de éste y poder facilitar que tome la decisión de implicarse y corresponsabilizarse en los cambios de conductas que le permitan, paulatinamente, alcanzar la adecuación del peso corporal.
El método más usado para definir y clasificar la obesidad es el Índice de Masa Corporal (IMC) peso (Kg) / talla (m2). Se acepta como punto de corte para la obesidad un IMC ≥ 30kg/m2.
- Normopeso IMC entre 18,5 – 24,9 Kg/m2.
- Sobrepeso IMC entre 25 – 29,9 Kg/m2.
- Obesidad grado I IMC entre 30 – 34,9 Kg/m2.
- Obesidad grado II IMC entre 35 – 39,9 Kg/m2.
- Obesidad grado III IMC ≥40 Kg/m2.
El Tipo de obesidad o la distribución de la grasa corporal, es un componente predictivo del riesgo cardiovascular.
Existen básicamente dos tipos de obesidad:
• La obesidad abdominal, central o androide: consiste en un acúmulo excesivo de grasa a nivel central o abdominal, más común en hombres, este tipo de obesidad se relaciona con más riesgo de mortalidad total, de enfermedad cardiovascular, de diabetes mellitus y de hipertensión.
Responde bien al incremento del gasto energético debido al ejercicio físico. Para su determinación el método más fiable es la medición de la circunferencia de la cintura abdominal o perímetro abdominal.
• La obesidad ginoide, es un acumulo excesivo de grasa a nivel de glúteos y muslos. Más común en mujeres. Este Tipo de obesidad no se encuentra tan relacionado con el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. Responde peor que la obesidad androide al incremento del gasto energético debido al ejercicio.
La comorbilidad asociada:
La importancia de la obesidad viene dada por asociarse a complicaciones crónicas, entre las que cabe destacar las enfermedades de origen aterosclerótico y los factores de riesgo relacionados, como la diabetes mellitus tipo 2, la dislipemia, y la hipertensión arterial.
También puede relacionarse con la colelitiasis, la osteoporosis, la insuficiencia cardiaca, el síndrome de apnea del sueño, la esterilidad y alteraciones psicológicas. La mayor parte de los estudios epidemiológicos poblacionales observan que la mortalidad empieza a aumentar cuando el IMC supera los 25K/m2. Las personas con un IMC superior o igual al 30K/m2 presentan un incremento de un 50 a 100% en comparación con población con un IMC entre 20-25 Kg/m2.
Efectos beneficiosos de la pérdida de peso:
Disminuciones moderadas y mantenidas de peso (5Kg) dan lugar a los siguientes beneficios en salud:
• Mejora el perfil lipídico.
• En algunos grupos de pacientes como personas diabéticas y en mujeres con otras comorbilidades, la disminución del peso reduce la mortalidad total.
• Disminuye la TAD y la TAS:
• Mejoría del control glucémico.
• Disminuye el riesgo de desarrollar DM tipo 2.
Factores dietéticos asociados a la obesidad:
Existe una asociación entre los siguientes componentes de la dieta y la obesidad:
• Los alimentos de baja densidad energética (cereales integrales, cereales, frutas y verduras) contribuyen a proteger de la ganancia de peso, el sobrepeso y la obesidad.
• Los alimentos hipercalóricos (alimentos con alto contenido de grasa y de grasa animal, alimentos precocinados y bebidas azucaradas), sobre todo si se consumen grandes cantidades regularmente, contribuyen a la ganancia de peso, de sobrepeso y de obesidad.
• Las llamadas comidas rápidas contribuyen a causar ganancia de peso, sobrepeso y obesidad.
El tratamiento de la obesidad:
Se basa en modificaciones dietéticas, la práctica de ejercicio físico y el apoyo psicológico con terapia conductual motivacional.
El tratamiento farmacológico y quirúrgico son opciones para obesidades importantes que no responden a las intervenciones anteriores.
Los objetivos de pérdida de peso deberían basarse en el riesgo individual y en la comorbilidad, más que solo en el peso:
• En pacientes con IMC entre 25 y 35 Kg/m2, la comorbilidad asociada a la obesidad es poco probable y una pérdida de peso entre un 5-10% (5-10 kg) es suficiente para reducir el riesgo metabólico y cardiovascular.
• En pacientes con IMC >35 Kg/m2, la comorbilidad es más frecuente y, por tanto, las intervenciones para bajar de peso deberían estar dirigidas a mejorar estas comorbilidades.
En estas personas será necesario pérdidas mayores del 15-20% del peso (siempre más de 10 Kg) para mejorar la comorbilidad.
Lograr estos objetivos requieren de una terapia conductual motivacional encaminada a reconocer el problema y su disposición para el cambio de conductas, implicarse y corresponsabilizarse con las modificaciones dietéticas y de actividad física necesarias para ir paulatinamente aproximándose al peso deseado o adecuado, mantenerlo e incorporar dichos cambios al estilo de vida.
TERAPIAS QUIRÚRGICAS: CIRUGÍA BARIÁTRICA:
La modificación en la dieta, la práctica de ejercicio físico junto con el tratamiento farmacológico a menudo no es suficiente para tratar la obesidad. Estos cambios en el estilo de vida del paciente consiguen una pérdida de peso en torno al 5 y 10% del peso total, insuficientes para pacientes que sufren obesidad mórbida o padecen múltiples comorbilidades. Por ello, el tratamiento quirúrgico es la siguiente opción para estos pacientes. La cirugía bariátrica se basa en la manipulación del estómago y del intestino delgado con el objetivo de lograr una restricción en la cantidad de comida ingerida, junto con la reducción en la absorción de los alimentos, y con ello, promover la pérdida de peso. La cirugía bariátrica está indicada para aquellas personas con obesidad mórbida que, aun habiendo llevado a cabo una modificación en la dieta, una pauta de ejercicio físico, y en ocasiones, fármacos indicados para reducir la obesidad, no han conseguido mantener una pérdida de peso a largo plazo o el peso perdido no es suficiente.
En 1991, el Instituto Nacional de Salud (NIH, por sus siglas en inglés) postuló que el tratamiento quirúrgico era el más eficaz para tratar la obesidad mórbida, en términos tanto de reducción significativa de peso mantenida a largo plazo como de mejoría e incluso reducción de las comorbilidades asociadas. Los criterios de inclusión indicados por el NIH para someterse a la cirugía bariátrica incluyen a pacientes con IMC mayor o igual a 40 kg/m2 y pacientes con IMC mayor o igual a 35 kg/m2 con una o varias comorbilidades mayores asociadas (DM2, HTA, SAOS,..).
Además, parte del valor que proporciona el IMC, hay que tener en cuenta otra serie de variables antes de decidir si el paciente es apto o no para someterse a la cirugía bariátrica. En primer lugar, es necesario que el paciente haya llevado a cabo previamente el tratamiento médico adecuado supervisado por profesionales sanitarios y haber fracasado. También es importante valorar los riesgos quirúrgicos que tiene el paciente al someterse a la operación, y comprobar que la relación beneficio/riesgo es aceptable. Por otro lado, la duración de la obesidad mórbida al menos debe ser de 3 años para optar al tratamiento quirúrgico. Es imprescindible la valoración del aspecto psicológico del paciente por parte de los psicólogos y psiquiatras del equipo multidisciplinar para constatar que se encuentra en una estabilidad emocional y psicológica adecuada y no sufre ningún tipo de trastorno que pueda impedir el éxito de
la cirugía. A su vez, es importante que el equipo en su conjunto sea capaz de explicar el procedimiento quirúrgico al paciente, asegurar la comprensión de este y de las implicaciones (cambios en el estilo de vida y adherencia al tratamiento posterior) que conlleva en la vida del paciente una vez se haya realizado la cirugía bariátrica.
Criterios de exclusión para la cirugía bariátrica: enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiaca congestiva o angina inestable) que comprometan la supervivencia del paciente en el quirófano. Tampoco
podrán ser candidatos aquellos que presenten úlceras gástricas o duodenales, mujeres obesas embarazadas o en periodo de lactancia, ni aquellos con psicopatologías como la psicosis, depresión y trastornos de la conducta alimentaria (bulimia) La edad es otro factor importante a tener en cuenta. Generalmente, personas mayores de 60 años son excluidas de ser candidatas a cirugía bariátrica. No obstante, se ha demostrado que esta intervención quirúrgica es segura para los pacientes que superan dicha edad.
Modalidades de cirugía bariátrica:
En la actualidad, existen tres tipos de cirugía bariátrica:
1. La banda gástrica ajustable:
Se trata de una técnica reversible y restrictiva. A través de la colocación de un anillo o banda alrededor del fundus se limita la cantidad de comida que el estómago puede contener. De esta manera, la sensación de saciedad y la supresión del apetito tienen lugar tras comer pequeñas cantidades de comida.
2. La gastrectomía tubular:
Es una técnica restrictiva, que se basa en crear un estómago verticalizado, generalmente paralelo a la curvatura menor del estómago, para así disminuir el tamaño y la capacidad de éste. Debido a la gran extirpación del estómago, se producen cambios hormonales que juegan un papel importante en la pérdida de peso. En particular, la cantidad de grelina disminuye al disminuir el tamaño del estómago, y se promueve la sensación de saciedad y la disminución de la cantidad de alimento ingerido.
3. El bypass gástrico:
Es un procedimiento quirúrgico con propiedades restrictivas y malabsortivas. Se basa en crear un pequeño reservorio gástrico a partir del estómago. Este reservorio es anastomosado directamente con el intestino delgado, en particular con el yeyuno. Con ello se consigue una restricción, ya que la capacidad de comida que puede alojar el reservorio gástrico creado es menor que la del estómago entero, y por otra parte, una malabsorción de nutrientes tras la reestructuración del intestino delgado.
Efectos secundarios de la cirugía bariátrica:
La cirugía bariátrica conlleva una serie de posibles complicaciones postoperatorias.
– Alteraciones en los procesos de digestión y absorción de nutrientes, que puede ocasionar un estado de
desnutrición en el paciente. Una de las posibles complicaciones es el síndrome de “dumping” o vaciamiento rápido. Éste ocurre cuando el contenido del estómago pasa demasiado rápido al intestino delgado, antes de que los alimentos sean completamente digeridos. Esto provoca una serie de síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, distensión abdominal, cólicos abdominales y diarrea. Para resolver dicha complicación, el paciente debe seguir una serie de recomendaciones nutricionales
como evitar la ingestión de líquido durante las comidas, realizar pequeñas tomas frecuentes a lo largo del día, evitar bebidas azucaradas o comer despacio. Es importante la resolución de este tipo de complicaciones lo más precozmente posible para evitar que el paciente pierda nutrientes y electrolitos a través de las diarreas, ya que ello conlleva a un estado de desnutrición y a una recuperación tardía.
– Aparición de náuseas y vómitos en el periodo postoperatorio. Es la principal causa de retraso en el inicio de la tolerancia oral tras la cirugía bariátrica, con una incidencia en torno al 20-30% en pacientes adultos. Esta complicación supone una alteración electrolítica en la salud del paciente, retrasando una correcta nutrición tras la operación y por tanto, favoreciendo la aparición de desnutrición. Por ello, es importante
que el paciente ingiera una dieta pautada de forma precoz tras la operación para evitar muchos de estos efectos secundarios, con el objetivo de maximizar la pérdida de peso pero conservando un estado nutricional adecuado en el paciente.
– Patología psiquiátrica como la depresión o trastornos de la conducta alimentaria. Es importante abordar este aspecto antes de someterse a la cirugía bariátrica para evitar un posible fracaso en la pérdida de peso posterior. Muchos de los pacientes obesos sufren un estrés emocional significativo tras la intervención debido al gran cambio en el estilo de vida que deben llevar a cabo. Esto provoca que se encuentren más irritables, sufran labilidad emocional y sean más propensos a tener ansiedad o depresión. Diferentes estudios han mostrado que la psicopatología se reagudiza tras la intervención quirúrgica. Es frecuente pensar que tras la intervención, los pacientes mejoran su calidad de vida en diferentes aspectos. Sin embargo, muchos de ellos tienen serias dificultades para adaptarse al nuevo estilo de vida, a las demandas o los cambios en el entorno en el que viven y a la aceptación de la nueva imagen corporal.
Se considera que la cirugía bariátrica ha resultado exitosa cuando el paciente pierde un 50% del exceso de peso corporal inicial, mientras que el fracaso de la misma es considerado cuando el paciente no consigue llegar a perder el 30% del peso corporal inicial transcurrido un año después de la cirugía.
CONCLUSIONES
Actualmente, la obesidad es la enfermedad metabólica más prevalente a nivel mundial. Su tendencia creciente entre la población adulta y su relación con la aparición de enfermedades comórbidas es razón por la que esta enfermedad debe ser tratada. El abordaje inicial se basa en el cambio en el estilo de vida del paciente, fundamentalmente en la dieta y en la práctica de ejercicio físico. El paciente obeso a menudo lleva a cabo una alimentación poco saludable, creando un superávit calórico en su día a día. Esto,
junto con el estilo de vida sedentario, contribuyen a que el paciente gane masa grasa y por tanto, se convierta en una persona obesa. Sin embargo, en personas con obesidad mórbida, este cambio de hábitos no es suficiente para reducir de forma significativa el peso del paciente, por lo que son necesarias otras medidas coadyuvantes. El tratamiento farmacológico para la obesidad se encuentra en desarrollo y aún no hay fármacos eficaces para la reducción del peso. Por ello, la alternativa más eficaz actualmente y con mejores resultados a corto y largo plazo es la cirugía bariátrica. Para someterse a esta intervención quirúrgica, el paciente debe comprometerse con una serie de cambios de hábitos, tanto antes como después de la misma. En ello, la enfermería juega un rol importante, sobre todo en el abordaje de la alimentación y el ejercicio físico, así como los cuidados posteriores a la intervención quirúrgica y la adherencia a los nuevos hábitos de vida. A su vez, el asesoramiento, el apoyo, la motivación, el establecimiento de objetivos realistas, así como el abordaje en el tratamiento forman parte del papel de enfermería para ayudar al paciente a conseguir la pérdida de peso.
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