AUTORES
- Patricia Borau Lacasa. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
- María Pilar Pardo Sanz. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de
- María Blasco García. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
- Adrián López Pozo. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
- Alicia Miravete Perís. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
- Esther Aranda Minguillón. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son un grupo de problemas mentales situados entre las 3 enfermedades crónicas más frecuentes en adolescentes. Objetivo: conocer cómo afectan los TCA al desempeño en las diferentes áreas ocupacionales y cómo interviene el terapeuta ocupacional en dichos trastornos. Metodología: se ha realizado una revisión bibliográfica y consulta de datos en diferentes fuentes relacionadas con los TCA. Resultados: el terapeuta ocupacional interviene ayudando a recuperar el equilibrio ocupacional a través del autocuidado, la productividad y el ocio, lo que aporta beneficios en el tratamiento de los TCA, actuando dentro del equipo multidisciplinar. Conclusiones: la presencia del terapeuta ocupacional en las Unidades de Trastornos de la Conducta Alimentaria es escasa, así como la evidencia para reconocer su actuación, por lo que se debería aumentar la investigación para dar más visibilidad a la profesión.
PALABRAS CLAVE
Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, conducta alimentaria, terapia ocupacional, hábitos.
ABSTRACT
Eating disorders (ED) are a group of mental problems located among the 3 most frequent chronic diseases in adolescents. Objective: to know how eating disorders affect performance in different occupational areas and how the occupational therapist intervenes in these disorders. Methodology: a bibliographic review and data consultation have been carried out in different sources related to eating disorders. Results: the occupational therapist intervenes in helping to recover occupational balance through self-care, productivity and leisure, which provides benefits in the treatment of eating disorders, acting within the multidisciplinary team. Conclusions: the presence of the occupational therapist in the Units of Eating Behavior Disorders is scarce and the evidence to recognize their performance, so research should be increased to give more visibility to the profession.
KEY WORDS
Anorexia nervosa, bulimia nervosa, feeding behavior, occupational therapy, habits.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) constituyen un grupo de trastornos mentales caracterizados por una conducta alterada ante la ingesta alimentaria o la aparición de comportamientos de control de peso. Esta alteración lleva como consecuencia problemas físicos o del funcionamiento psicosocial del individuo1.
Es difícil conocer con exactitud el número de afectados en la actualidad, ya que como explica la Asociación TCA Aragón, hay muchas personas que no la aceptan, que no buscan tratamiento o sufren dificultades para llegar a él. Por otro lado, no existe un censo o recogida de casos completo de todos los servicios. Poniendo como ejemplo Aragón, se conocen los ingresos y atención en las unidades específicas de TCA del Hospital Clínico y Hospital Provincial, pero no en atención primaria ni en consultas de otros especialistas privados como psicólogos, psiquiatras o nutricionistas. Desde esta asociación, se han recogido datos que indican que los TCA son más frecuentes en mujeres, 9 de cada 10 lo son; la prevalencia en España es de 4,1% a 6,4% en mujeres comprendidas entre los 12 y los 21 años, mientras es de un 0,3% para los hombres; el 70% de los adolescentes no se siente a gusto con su cuerpo; 6 de cada 10 chicas piensan que estarían más felices si adelgazaran y alrededor del 30% manifiestan conductas patológicas, así como que los TCA están entre las 3 enfermedades crónicas más frecuentes entre los adolescentes2.
Pero ¿Cuáles son los llamados TCA? Existen dos clasificaciones que se pueden tomar como referencia, el CIE-10 y el DSM-5.
Dentro de la Clasificación Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la salud, en su décima edición (CIE-10), se recoge en el epígrafe F50 llamado Trastornos de la Conducta Alimentaria: la anorexia nerviosa, la anorexia nerviosa atípica, la bulimia nerviosa, la bulimia nerviosa atípica, la hiperfagia asociada a otros trastornos psicológicos, vómitos asociados a otros trastornos psicológicos, otros trastornos de la conducta alimentaria (pica en adultos y pérdida de apetito psicógena) y trastorno de la conducta alimentaria sin especificación3.
Por otra parte, en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en su quinta edición (DSM-5), se incluyen como Trastornos de la Conducta Alimentaria y de la ingesta de alimentos: la pica, el trastorno de rumiación, el trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos, la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno de atracones, otro trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos especificado (anorexia nerviosa atípica, bulimia nerviosa de frecuencia baja y/o duración limitada, trastorno de atracones de frecuencia baja y/o duración limitada, trastorno por purgas, síndrome de ingesta nocturna de alimentos) y trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos no especificado. Tomaremos este manual para explicar los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa4:
Para diagnosticar anorexia nerviosa (AN) se deben cumplir los siguientes criterios diagnósticos según el DSM-5:
- Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado.
- Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.
- Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso corporal actual.
El DSM-5 especifica si se trata de AN de tipo restrictivo o de tipo con atracones y purgas, haciendo referencia a sí los 3 últimos meses han existido o no dichos episodios 4.
Para diagnosticar la bulimia nerviosa (BN) se deben cumplir los siguientes criterios según el DSM-5:
- Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
- Ingestión, en un periodo determinado de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerían en un periodo similar en circunstancias parecidas.
- Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio.
- Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.
- Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
- La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal.
- La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa4.
Los factores de riesgo asociados a los TCA pueden ser temperamentales, ambientales, genéticos y fisiológicos, por ejemplo, existe un mayor riesgo de presentar AN y BN entre los familiares biológicos de primer grado de las personas que tienen el trastorno4, un estudio nos dice que entre el 50% y el 83% de estos factores corresponde a la genética, siendo multiplicada por 4 la probabilidad de que una persona padezca un TCA si en su familia existe algún caso 5. En los factores temperamentales se asocia haber padecido trastornos de ansiedad en la infancia con un mayor riesgo de padecer AN y BN y a nivel ambiental se relaciona el aumento de la prevalencia en culturas donde se valora la delgadez como un ideal4. Otra publicación sitúa el principal foco de vulnerabilidad en el contexto social, siendo actualmente el cuerpo delgado un reclamo para los medios de comunicación y publicidad. Este hecho puede afectar más a personas con un perfil inseguro, perfeccionista, con baja autoestima y con miedo a ser rechazadas. A nivel familiar tanto la sobreprotección como la falta de comunicación, los núcleos desestructurados o el atribuir mucha importancia a determinada imagen pueden contribuir al desarrollo de dichos trastornos6. Particularmente en la BN, presentan mayor riesgo aquellas personas que sufrieron abusos de carácter físico o sexual en la infancia4.
Cómo podemos deducir a partir de los criterios diagnósticos del DSM-5, una persona que presente cualquiera de estas patologías ve alterada su forma de vida, desde dejar de comer con otras personas, hasta cambiar su forma de vestir, a practicar deporte de manera excesiva, a controlar la ingesta calórica o la toma de laxantes, es decir, sus hábitos y roles se ven alterados y como consecuencia, se produce un desequilibrio ocupacional. A través de este artículo se expondrá cómo cambian dichos componentes y cuál es la forma de intervenir del terapeuta ocupacional en estas patologías.
OBJETIVO
Conocer cómo afectan los TCA al desempeño en las diferentes áreas ocupacionales en las personas que sufren TCA y cuál es la intervención del terapeuta ocupacional en dichas patologías.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos DIALNET y Google Académico, utilizando las palabras: terapia ocupacional y trastornos de la conducta alimentaria, así como consultas en guías prácticas clínicas, manuales diagnósticos, libros propios de terapia ocupacional y datos de la Asociación de TCA de Aragón y de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
RESULTADOS
Vaquero y Solano7 explican que los pacientes que sufren TCA, muestran déficits en sus habilidades y destrezas y como consecuencia el desempeño ocupacional se ve afectado. Según el Marco de Trabajo de la Asociación Americana de Terapeutas Ocupacionales (AOTA), “todos los aspectos del dominio de la terapia ocupacional operan para apoyar el compromiso, la participación y la salud”, así pues la AOTA clasifica las habilidades en: habilidades motoras (aquellas que se refieren a “cómo se mueve una persona efectivamente o interactúa con objetos”), en habilidades de procesamiento (se refieren a “qué tan efectiva es una persona organizando objetos, tiempo y espacio”) y de interacción social(cómo una persona utiliza “efectivamente habilidades de comunicación verbal y no verbal”). La AOTA especifica que “el término ocupación denota un compromiso personalizado y significativo en los eventos de la vida diaria por parte de un cliente específico” y clasifica dichas ocupaciones en 9 categorías: actividades de la vida diaria, actividades instrumentales de la vida diaria, manejo de la salud, descanso y sueño, educación, trabajo, juego, ocio y participación social8.
Cabañero y Escriba9 explican cómo estas habilidades se modifican por los TCA a través de las diferentes ocupaciones:
En las actividades de la vida diaria, tanto la AN como la BN evitan verse el cuerpo o lo analizan detalladamente para encontrar imperfecciones; pueden utilizan laxantes, diuréticos o enemas, intentan ir el número máximo de veces al baño y en el vestido les resulta difícil aceptar su talla, sin embargo, también presentan otros comportamientos diferentes. En la AN suele usar poca cantidad de productos de higiene ya que creen que la grasa de éstos se transfiere a su cuerpo, incluso pueden ducharse con agua fría para perder calorías; pueden utilizar ropa ancha y de colores oscuros y limitan la ingesta calórica, comen a un ritmo lento, troceando mucho la comida y con un control excesivo; la actividad sexual puede resultar problemática por el miedo a enseñar su cuerpo, pueden rechazar el contacto físico. En la BN se suele dar un mal uso de los productos despilfarrándolos; es más común el uso de ropa no muy adecuada, puede ser ajustada y llamativa, con complementos para tapar autolesiones. La BN presenta ciclos de control-descontrol, suelen comprar alimentos en grandes cantidades, comen rápido y sin cortar mucho la comida y se caracteriza por una desorganización; pueden aparecer problemas dentales y es frecuente el uso de maquillaje llamativo, a la vez que piel descuidada por no seguir rutinas de limpieza; referente a la actividad sexual, se pueden producir conductas de riesgo, relaciones promiscuas o también pueden evitarlas por miedo, aunque es menos frecuente9.
En las actividades instrumentales de la vida diaria, a las personas que sufren AN les es difícil delegar, por su alto nivel de responsabilidad, se pueden implicar en el cuidado de otros, aunque no sea un papel muy acorde con su edad; pueden utilizar el cuidado de mascotas como excusa para salir a realizar ejercicio con ellas. Pueden tener pensamientos obsesivos con el orden y limpieza en el hogar; en el transporte utilizan medios como andar o ir en bicicleta para moverse; suelen ser austeras en el uso del dinero. En la BN la característica que predomina es la desorganización, por lo que pueden tener problemas para responsabilizarse del cuidado de otros y les cuesta mantener una constancia en los hábitos de limpieza; pueden realizar compras compulsivas y les cuesta priorizar gastos. En los TCA la gestión de la salud se ve alterada ya que en ambas patologías se llevan a cabo conductas de riesgo9.
En el descanso y el sueño, la AN puede presentar la interrupción de este para realizar ejercicio, persiste un estado de alerta, mientras que en la BN predomina el caos y puede presentarse hipersomnia. En la educación, las personas con AN son muy exigentes por lo que invierten mucho tiempo en ella. En la BN se presenta el abandono de estudios por la falta de constancia y la elección de actividades poco ajustadas a sus capacidades. Las personas con AN dedican mucho tiempo al trabajo con una baja productividad ya que necesitan realizar todo con perfección, mientras que en la BN les cuesta cumplir con horarios y normas. Las personas con AN presentan sentimiento de culpa ante el juego y en el ocio suelen elegir actividades relacionadas con el ejercicio físico. En la BN se observa un abandono en las actividades de ocio al ver que sus expectativas no se corresponden con la realidad. Los TCA suelen abandonar sus grupos sociales de referencia, suelen aislarse y pueden contactar con otras personas que presenten la misma patología9.
Cómo hemos visto, en la AN y BN, existen diferencias que se manifiestan en las ocupaciones, mientras que las personas con AN, suelen ser muy estrictas, responsables y ordenadas, lo que supone unos hábitos rutinas muy rígidos, en la BN surgen problemas para mantener una constancia, unas rutinas estructuradas y una planificación en el tiempo. Sin embargo, estas patologías tienen en común la dificultad para mantener la atención y concentración, por lo que tienen que invertir más tiempo para conseguir sus objetivos10. Además, el principal interés en su vida es la alimentación, por lo que el resto de las ocupaciones giran en torno a ella, acaban empleando mucho tiempo en ello y esto, a largo plazo, puede ocasionar un desequilibrio ocupacional11, entendiendo éste como la percepción de tener una cantidad y variedad de ocupaciones no adecuada 10.
La Guía de Práctica Clínica de la Consejería de Salud, de la Junta de Andalucía, denominada “Proceso Asistencial Integrado. Trastornos de la conducta alimentaria.” sitúa la intervención desde terapia ocupacional “con intervenciones individuales y actividades grupales, atendiendo a las necesidades de la persona entorno a las áreas de desempeño ocupacional:
- Automantenimiento: actividades corporales, actividades de la vida diaria, psicomotricidad e imagen personal.
- Productividad: talleres ocupacionales, entrenamiento en habilidades prelaborales, orientación vocacional, laboral y formativa.
- Ocio: actividades artísticas, actividades comunitarias, grupos de desempeño de ocio.”
En dicho documento la figura del terapeuta ocupacional aparece en la quinta fase, denominada “tratamiento intensivo: programa de día”, donde el objetivo es la intervención integral sobre todas las áreas afectadas, con una visión conjunta para que todas las intervenciones realizadas estén conectadas, siendo las fases anteriores: recepción de la persona, valoración inicial, actuaciones conjuntas: atención primaria- salud mental y valoración de resultados, confirmación diagnóstica y abordaje terapéutico. Hay que destacar que es la segunda edición de esta guía de práctica clínica, publicada en el año 2018, en la que aparece como novedad el espacio de comunicación entre atención primaria y salud mental y el tratamiento intensivo para los casos moderados y graves, lo que indica que se sigue avanzando e incorporando mejoras en los TCA12.
Entonces, ¿cuál es el itinerario que sigue un caso de TCA? Según otra Guía Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud, el primer nivel de acceso a la asistencia sanitaria son los servicios de atención primaria, concretamente llevados a cabo en los centros de atención primaria. El segundo y tercer nivel de acceso a la asistencia sanitaria, es la atención especializada, siendo prestada en recursos de hospitalización completa (hospital psiquiátrico y general), las consultas ambulatorias especializadas (en las que se encuadran las unidades de salud mental de adultos, las infanto-juveniles y los hospitales de día para hospitalización parcial, pudiendo ser monográficos de TCA o generales de salud mental), servicios de urgencias y servicios médicos de hospitales generales1.
Cabe destacar que cada vez se está dando más valor a la prevención, tanto desde el sistema sanitario como el educativo, promoviendo hábitos de vida saludable y ayudando a identificar los TCA, alejándose de la delgadez extrema como criterio estético12. De hecho, la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), en una publicación de noviembre de 2018, destaca el valor de la prevención desde Atención Primaria, insistiendo en la adolescencia como edad crítica y haciendo especial hincapié en la observación de los cambios de peso, los hábitos de la dieta, el ciclo de la menstruación en las mujeres, los hábitos intestinales, el consumo de sustancias o el grado de satisfacción, proponiendo la realización de exploraciones físicas generales en las revisiones de salud así como herramientas de cribado, para favorecer un diagnóstico precoz13.
La presencia del terapeuta ocupacional en el Sistema Nacional de Salud es escasa, es difícil contar con datos reales actualizados. En el estudio llevado a cabo por Vaquero y Solano7, publicado en el año 2012, se concluyó qué de las 50 provincias de España, sólo 18 contaban con Unidades de Trastorno de la Conducta Alimentaria (UTCA). De 258 hospitales públicos en España, sólo en 21 confirmaron la existencia de UTCA y de esos 21, sólo 4 contaban con terapeutas ocupacionales. Este estudio se ha utilizado como referencia en posteriores documentos consultados. Quero6 publicó otro estudio más reciente, en el que se había contactado con los Colegios de Terapia Ocupacional de España y concluyó que en Castilla la Mancha y Navarra algún colegiado trabajaba en UTCA, mientras que en Navarra, Aragón, Murcia y Extremadura no aparecía ninguno. En el País Vasco, La Rioja y Castilla y León, no se disponía de la información requerida.
Para el tratamiento de los TCA es importante contar con un equipo especializado y multidisciplinar, comunicado entre sí, en el que intervengan diferentes profesionales como médicos, psiquiatras, psicólogos, nutricionistas, enfermeros, trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales7,14. La figura del terapeuta ocupacional se reconoce como positiva para restaurar el equilibrio ocupacional y disminuir el aislamiento que los TCA provocan, acercando a las personas a la comunidad, por tanto, aporta beneficios en el tratamiento5. Sin embargo, hace falta más evidencia que respalde el papel del terapeuta ocupacional en los TCA6,14,15.
La intervención del terapeuta ocupacional comienza con la evaluación funcional, en la que se suelen usar la entrevista y la observación (también se pueden utilizar evaluaciones específicas), para detectar los déficits en las diferentes áreas ocupacionales, para después marcar unos objetivos y crear un Plan de Atención Individualizado6. Entonces se podrá decidir cuáles son los programas más adecuados para cada persona. Algunos de ellos están relacionados con la alimentación, la planificación de menús, el manejo del estrés, la relajación, las habilidades sociales, la imagen corporal o la autoestima10. Herreros y Lorente 16 nos hablan de los beneficios de diferentes técnicas, como tratamiento complementario en los TCA aplicables desde terapia ocupacional por su eficacia demostrada. Algunas de ellas son: la arteterapia, que ayuda a expresar las emociones negativas y a superar el miedo a ser juzgados, a la necesidad de control o a la perfección, mostrando mayor capacidad de decisión conforme las sesiones van avanzando; la psicomotricidad ya que el ejercicio controlado ayuda a disminuir la ansiedad y su componente social puede ayudar a mejorar su autoestima o la relajación como método para afrontar el estrés.
La terapia ocupacional todavía presenta poca visibilidad en el tratamiento de los TCA, se debería escribir más sobre la práctica y aumentar las publicaciones desde este campo para que esto cambiara5,6, así como aumentar el número de UTCA y con ello incluir más terapeutas ocupacionales dentro del equipo multidisciplinar10.
CONCLUSIONES
Los TCA son un grupo de trastornos mentales caracterizados por una conducta alterada ante la ingesta alimentaria o la aparición de comportamientos de control de peso, siendo la consecuencia problemas físicos o del funcionamiento psicosocial de la persona. Ante la importancia de estos, ya que son la tercera enfermedad crónica en los adolescentes, se está poniendo énfasis en su prevención y diagnóstico precoz.
El tratamiento de estos trastornos dentro del Sistema Nacional de Salud se lleva a cabo desde Atención Primaria y desde Atención Especializada, donde se encuentran las UTCA. Varios estudios (ya citados anteriormente) muestran un número bajo de dichas unidades, así como la escasa presencia de la figura del terapeuta ocupacional dentro de éstas.
Los profesionales de la terapia ocupacional estudian los déficits en las habilidades y destrezas, las dificultades que aparecen en el desempeño ocupacional y cómo todo esto supone una alteración en las diferentes áreas ocupacionales. Intentan restaurar un equilibrio ocupacional, minimizando el aislamiento que estos trastornos suponen y favoreciendo la participación en la sociedad.
Los TCA deben ser tratados por equipos multidisciplinares, dónde cada profesional aporte su visión desde su propia disciplina. El terapeuta ocupacional está presente en algunos de estos equipos, pero de manera minoritaria.
Se debería aumentar las publicaciones y con ello la evidencia del trabajo de los terapeutas ocupacionales para poder aumentar la visibilidad dentro del campo de los TCA.
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