Abordaje enfermero en rosácea adulta. Artículo monográfico

AUTORES

1. Miryam Mainar Isla. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Miguel Soriano Ochoa. Diplomado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Marina Panés Mendoza. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Patricia Leal Gregorio. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Sandra Campos Ferrando. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. María Hernández Villamayor. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

La rosácea es una dermatosis crónica facial de etiología incierta que afecta principalmente a mujeres con piel clara. Los pacientes suelen intentar autocuidarse inicialmente con productos hidratantes, cremas para reducir rojeces, protectores solares y antibióticos tópicos u orales. Sin embargo, al no obtener mejoría, acuden a profesionales de salud, frecuentemente a dermatólogos, aunque el diagnóstico temprano suele ser difícil. Este recorrido implica el uso de múltiples productos y, en muchos casos, la insatisfacción con los tratamientos iniciales lleva a buscar otras opciones profesionales.

Actualmente, no existe una guía clara para el manejo integral de la rosácea. Ante esta carencia, se plantea situar a la enfermera como referente en el abordaje de esta patología, mediante un cambio en el modelo asistencial. La labor enfermera en dermatología ha estado tradicionalmente limitada a técnicas básicas, manteniéndose excluida del ámbito clínico especializado. Sin embargo, la especialización en áreas específicas ha demostrado mejorar la atención y la calidad de vida del paciente.

Es crucial que las enfermeras asuman un rol más creativo y proactivo en los cuidados, desarrollando nuevas teorías y modelos que potencien su papel y demuestren la utilidad de su labor. Este enfoque podría proporcionar un abordaje más integral para los pacientes con rosácea, mejorando tanto la calidad asistencial como la calidad de vida. Abrir nuevas perspectivas en el tratamiento de esta condición es esencial para responder a las necesidades de los afectados¹.

PALABRAS CLAVE

Rosácea, cuidados de enfermería, técnicas y procedimientos diagnósticos, tratamiento.

ABSTRACT

Rosacea is a chronic facial dermatosis of uncertain aetiology that mainly affects fair-skinned women. Patients often try to self-care initially with moisturisers, redness-reducing creams, sunscreens and topical or oral antibiotics. However, when they do not get better, they turn to health professionals, often dermatologists, although early diagnosis is often difficult. This journey involves the use of multiple products and, in many cases, dissatisfaction with initial treatments leads to seeking other professional options.

Currently, there are no clear guidelines for the comprehensive management of rosacea. In view of this lack of guidelines, it is proposed that the nurse should become the point of reference in the management of this pathology, by means of a change in the care model. Nursing work in dermatology has traditionally been limited to basic techniques, and has remained excluded from the specialised clinical field. However, specialisation in specific areas has been shown to improve patient care and quality of life.

It is crucial that nurses take a more creative and proactive role in care, developing new theories and models that enhance their role and demonstrate the usefulness of their work. This approach could provide a more holistic approach for rosacea patients, improving both quality of care and quality of life. Opening new perspectives in the treatment of this condition is essential to respond to the needs of those affected¹.

KEY WORDS

Rosacea, nursing care, diagnostic techniques and procedures, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

Se ha realizado un artículo monográfico, utilizando diferentes fuentes bibliográficas como Google Scholar, SciELO y Dialnet. Los términos utilizados en la búsqueda fueron: “Rosácea”, “cuidados de enfermería”, “técnicas y procedimientos diagnósticos”, “tratamiento”. Y los booleanos que acotaron los resultados fueron “AND”, “NOT” y “OR”. Se han delimitado los resultados utilizando como filtro aquellos artículos de menos de 5 años.

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DE LA ROSÁCEA:

Aunque la rosácea puede aparecer a cualquier edad, es más frecuente en el adulto, y en especial en mujeres sobre 30-40 años. La frecuencia varía en función del país; además, los datos referentes a la epidemiología tienen un criterio metodológico diferente, por lo que las cifras varían. Así, la frecuencia de aparición en diferentes países se ha estimado entre el 0,09-0,74 por 1000 adultos al año, y la prevalencia se encuentra entre 0,09% y 22%, siendo el porcentaje más alto en poblaciones de origen inglés. A pesar de que la rosácea es una dermatosis que se da en la población adulta, algunos estudios demuestran que es frecuente en menores de 18 años, según los datos extraídos de las consultas pediátricas. Así, la prevalencia está entre el 0,78 y 3,01%, siendo más frecuente en mujeres. Se observa también una disminución en la frecuencia en la segunda y tercera década de la vida, siendo escasa en menores de 10 y mayores de 18 años, pero no para su diagnóstico, ya que puede aparecer a cualquier edad. En cuanto a los factores asociados con esta enfermedad, se estableció que los casos familiares suponen el 7-13%, aunque un estudio controlado no encontró diferencias significativas con la población general. La ascendencia celta y nórdica del 65-70%, rubios de ojos azules, es una señal de identidad, españoles e ingleses que son receptivos a las influencias externas, demográficas e históricas, que es el porcentaje de la población afectada. Para que haya un desarrollo de la enfermedad, hace falta que haya una predisposición genética demostrada clínicamente favorable, factores exógenos, factores endógenos².

FISIOPATOLOGÍA DE LA ROSÁCEA:

La fisiopatología de la rosácea se complejiza, en longitud de datos, desde hace más de 100 años. Históricamente comienza con la descripción de edema persistente en los casos más intensos de rosácea y lesiones acompañadas de telangiectasias, en las cuales es visible una dilatación microvascular. La rosácea es una inflamación crónica de la piel de origen multifactorial, distribuida principalmente en la zona central de la cara a nivel de las pieles fotoenvejecidas. La inflamación persistente, una de las características clínicas más importantes, es propiciada por diferentes factores tales como la exposición solar, la hiperreactividad vasomotora, el D galactosén inmunógeno y la abundante microflora bacteriana sobrepoblada cutánea. Convencionalmente existieron algunas teorías sobre la fisiopatogénesis de la rosácea:

• Irritación química del folículo pilosebáceo por cosméticos nocivos.
• Infecciones oportunistas intradérmicas.
• Endocrinopatía.
• Lacticidad: Ácido láctico, formado en los folículos dérmicos, usando ácido láctico para la síntesis de ácido hialurónico. 5. Vasculopatía: fuga vascular, escape vascular³.

FACTORES DE RIESGO Y DESENCADENANTES:

La rosácea es una patología crónica que presenta brotes, recurrencias y empeoramiento, dejando secuelas. Los factores de riesgo que predisponen a desarrollar la patología son muy variados. Se ha observado una predisposición genética; entre un 19-57% de los pacientes de rosácea tienen antecedentes familiares de rosácea. También influyen factores hormonales y fenotipo. Hasta el 80% de las pacientes femeninas tienen una menopausia activa. También se ha observado una predisposición fototipo, ya que la rosácea es más frecuente en pacientes del norte de Europa, descendientes de los países nórdicos que en los del sur. Se describen los factores endógenos que con mayor frecuencia desencadenan brotes de rosácea, como la exposición al sol, estrés emocional, cambios bruscos de temperatura, bebidas alcohólicas, y el consumo de bebidas calientes o picantes, que provocan un aumento de la temperatura hipotalámica. Otras causas pueden ser la ingestión de alimentos y medicamentos, levantar objetos pesados, contacto con ácaros, telangiectasias actínicas, y favoreciendo que se inhiban senos precompuestos, ocasionando la inflamación o sobrecrecimiento de estos, o que los demodex ocasionen sobreproliferación o inhibición de los basales. Tenían una concentración semejante a la de folículos comedónicos y de glándulas sebáceas. Otros factores que agravan la rosácea en menor grado por la inflamación y rubor son: iones metálicos, picaduras de insecto, cosméticos y reguladores de secreción sebácea, irritantes, etc. Existen otras variantes como la granulomatosa, fulminante, framatosa, ocluguserante, neurotrófica, etc.⁴.

ROL DEL ENFERMERO EN EL ABORDAJE DE LA ROSÁCEA:

Como profesionales de la salud, no es menos importante recordar que el enfoque debe ser multidisciplinario y de equipo, trabajando entre todos los profesionales de la salud que cobran intervención, evitándose un trabajo en forma aislada, primeramente, en el abordaje de esta patología. En tal sentido, y considerando que la rosácea es desencadenada por factores intrínsecos y extrínsecos, es posible que factores desencadenantes ayuden al incremento de los anteriores. El equipo de salud debe enfocar tanto el tratamiento como la educación al diagnóstico e identificación de los factores desencadenantes, que son fundamentales para lograr un tratamiento satisfactorio. En este sentido, en el área de enfermería, un adecuado cuidado dermatológico y en la atención, cada uno respectivamente en los diferentes niveles de prevención, permitirán un manejo adecuado y control principalmente al cuidado y prevención de brotes de los pacientes.

Según los estándares de enfermería en dermatología, los factores del dominio y clase incluyen tres características: los resultados esperados, evidencias científicas que respaldan la intervención y la calidad de la evidencia. Los pacientes manifiestan alivio o cura de la lesión a través de la disminución de la intensidad o escala de valoración, con la evitación de ofensores o desencadenantes y una mayor adherencia a los tratamientos. A nivel de criterios de evaluación, es relevante citar que los define como indicadores observables que representan un resultado deseado de factores que el paciente, la familia y los servicios de cuidado han controlado o influenciado directamente. Constituyen un punto de referencia para medir si un resultado ha sido logrado. Además, se comenta que los criterios de resultados se deben establecer como metas alcanzables para cada una de las intervenciones y tener en consideración la opinión del paciente en torno a lo alcanzado.

EDUCACIÓN AL PACIENTE:

Es fundamental dar a conocer a los pacientes algunos factores evitables que contribuyen al empeoramiento de las lesiones, como son el sol, el viento, el frío, el estrés, la ingesta de alimentos con alto contenido en sustancias picantes, el alcohol, los baños muy calientes y el uso de cosméticos que en función de sus principios constituyentes o excipientes. Consideramos crucial la enseñanza verbal y escrita por parte del profesional, que deberá abordar los cuidados específicos del cutis, higiene facial y colocación de cosméticos y el uso correcto del filtro solar. En cuanto al cuidado ocular, será el de lavar los párpados delicadamente con suero fisiológico o con un producto indicado por el dermatólogo, eliminar la posible secreción y aplicar productos para el cuidado y confort de los ojos, tales como sueros fisiológicos sin conservantes o con acción antiséptica. Las salidas a la naturaleza siempre irán acompañadas de protección solar de amplio espectro; si manifiesta estrés facial involuntariamente, y aquí reside la eficacia de la crema con activos que ayudan a reducir la tirantez y mejorar la sintomatología. Si los tratamientos tópicos que deba aplicarse provocan sequedad en la piel, es recomendable ponerse una crema hidratante al cabo de unos minutos de haber aplicado el tópico.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA ROSÁCEA:

Como señala la diagnosis biológica, hace referencia al fenotipo clínico que se cita como pionero y determinante morfológico basado en los síntomas, como afecciones de la piel e hinchazón. En consecuencia, la valoración de los diagnósticos de Enfermería será de tres tipos atendiendo a la misma persona. La historia de vida incluirá todos los aspectos de la vida de la persona que condicionan el proceso salud-enfermedad, como constitución y desarrollo, experiencia vital y actividad personal en la vida social en la vida cotidiana. La historia de salud se centrará en la interacción de las personas con su entorno que tienen una incidencia en el estado de bienestar, prestándoles una atención especial a los acontecimientos vitales recientes, factores de riesgo ambientales, sociales y en especial en los acontecimientos vitales estresantes, ya que el estrés está especialmente ligado a la rosácea⁵.

El diagnóstico será el proceso que permitirá diferenciar los signos clínicos entre los distintos problemas de salud posibles que afecten a la piel, para mediante la necesaria prueba confirmatoria proponer un tratamiento. El diagnóstico de Enfermería hará mención de los problemas que el profesional está capacitado para detectar y tratar, será único para cada paciente y se realizará a partir de los datos objetivos y subjetivos recopilados durante la valoración. En cuanto a los diagnósticos en las reacciones de la piel, además se seleccionarán dos más que aplican a la situación de la persona con rosácea: la deficiente autoestima y el aislamiento social⁵.

CLASIFICACIÓN DE LA ROSÁCEA:

Los subtipos de rosácea son los siguientes^6,7:

• Rosácea Eritematosa: primitivamente sin situaciones identificables que desencadenen los episodios de eritema; conforma los principales y más persistentes signos de la rosácea y, progresivamente, se puede hacer eritrosesión confín (definida como una relación intermitente y con lenta evolución hacia un enrojecimiento persistente, con adición variable de papulopústulas, edema y fenómenos de flogosis).
• Rosácea Papulopústula: se presenta en un 62,0% de los pacientes. La lesión anatomoclínica básica es la foliculopapulopústula. Se inicia y predomina en época juvenil, pero controla y modifica la imagen a lo largo de la edad, de forma que con gran frecuencia supera con amplitud el límite neto de los 30 años que nos fijamos como margen de edad para utilizar los términos «rosácea papulopústula» o «cuperosis».
• Rosácea Edematosa: se presenta en un 7,0% de los pacientes. Se caracteriza por la presencia de edema y, de forma refleja, puede confluir con las cuajaduras papulopústulas vegetantes, con la clásica fácies inflamatoria y característicamente queda el edema por debajo de los ojos de aspecto criptorgánico o tiroideo, grave con un edema de falanges con discoloración superficial semirrojiza o semirosácea.
• Rosácea Oftalmológica: se presenta entre un 5,0% de los pacientes. Es compatible con cualquier otra forma clínica de la rosácea y, aunque el mecanismo es de tipo angiogénico, su presentación puede preceder al desarrollo de las lesiones cutáneas. Tengamos en cuenta el dato de que su frecuencia de aparición en pacientes que tienen rosácea es del 6-65% y en pacientes que tienen blefaritis y escabiosis previos a la aparición de rasgos característicos de la rosácea, la frecuencia es del 79-89%.

Un paciente que padezca, al menos, tres de los cuatro signos y síntomas mencionados presentará probablemente los criterios diagnósticos para considerar que padece una rosácea, ya que un paciente con eritema facial difuso (o eritrosesión confín) que padezca flushing reactivo, telangiectasia e inconfort cutáneo puede que presente pápulas ligeramente en vez de pápulo-pústulas y, habiendo otorgado propiedades menos discutidas a uno que tenga sensación de advección, es preferible poseer la protección de un diagnóstico de rosácea que la duda sobre su terminología. Hay que diferenciarlo de la cuperosis que algunos consideran una rosácea papulopústula en la que no llegan a apreciarse las pápulopústulas; esto se denomina como una rosácea supersticiosa, es decir, presente tan solo los signos inicialmente considerados, pero no se demuestra histológicamente.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN LA ROSÁCEA:

a) Intervenciones para el paciente⁸:

• Enseñar al paciente las técnicas de higiene que debe llevar a cabo en su domicilio. Aconsejaremos que utilice productos específicos para la rosácea sin alcohol y sin fragancias para minimizar el riesgo de irritación.
• También le informaremos sobre la importancia de la protección solar durante todo el año. Aconsejarle evitar los desencadenantes más comunes. Informaremos al paciente que es conveniente evitar el uso de agua caliente al lavar la piel, pero si el paciente prefiere el agua caliente, no se debe exceder de los 36-37 °C.
• La aplicación de cosméticos puede ser beneficiosa y el paciente debe utilizar productos no comedogénicos, es decir, aquellos que no alteren la producción de grasa en la piel.
• El paciente precisa mantener el balance emocional para evitar posibles brotes de la enfermedad, por lo que es importante tratar desde enfermería, en caso necesario, los problemas de ansiedad y estrés, entre otros.
• Fomentar un ambiente relajante con música de acompañamiento; se pueden utilizar detalles ornamentales.
• Evitar el estrés visual: colocar al paciente en una orientación del cuarto con menor estímulo visual.
• Realizar ejercicio diario de relajación.
• Reforzar el autocuidado de la piel en casa, en especial la atención a cambios de temperatura, inicio de brotes o irritación.

b) Intervenciones de enfermería en el paciente⁸:

• Tratar anomalías visuales: los ojos enrojecidos pueden ser tratados con colirios y, si la oclusión palpebral erosiona la superficie ocular, el ojo puede ser tratado de manera coadyuvante con fórmulas lubricantes, cicatrizantes y epitelizantes, vitaminas y corticoesteroides. Si existe una rosácea ocular, estas sustancias requieren un tratamiento antibacteriano sistémico y tópico.

CUIDADOS BÁSICOS DE LA PIEL:

Además de las recomendaciones generalizadas, los pacientes con rosácea deben seguir una serie de pautas específicas y adaptadas a la patología. El principal objetivo para estos pacientes es mantener el equilibrio cutáneo. Se puede encontrar como recomendación: el uso de tónicos descongestivos, exfoliantes suaves, mascarillas calmantes y tratamientos restauradores y reguladores del sebo.⁹

La producción de sebo en la piel está controlada en gran medida por la aplicación de sebo a la superficie de la piel. La utilización demasiado frecuente de productos o el uso de productos inapropiados pueden aumentar la producción de sebo⁹.

La piel grasa y la piel desequilibrada pueden aparentar ser iguales; una piel grasa es aquella que tiene que ver con una decisión genética y es un tipo de piel. Por el contrario, una piel desequilibrada puede ser grasa o mixta, reactiva, seca o deshidratada, es decir, un estado puntual que se puede cambiar con los cuidados diarios. Se suelen recomendar desde proporcionar un efecto hidratante óptimo a la piel, evitando aplicar cuidados oclusivos, ya que pueden obstruir los poros y aumentar la secreción grasa, y, en su lugar, seleccionar un cuidado que ofrezca resultados globales duraderos, y profilaxis oral y tópica antibacteriana y antifúngica para minimizar la infección secundaria⁹.

RESULTADOS DEL ABORDAJE ENFERMERO:

Entre las intervenciones definidas en el Proceso Enfermero sobre esta patología, se encuentran la educación para la salud, promoción de la conducta de búsqueda de información, tratamiento de la piel alterada, ayuda a la toma de decisiones y proporcionar cuidados al paciente de forma conjunta con otras disciplinas¹⁰.

Si a lo largo del estudio se plasma un plan de cuidados, en el que se pretende integrar la información obtenida a partir de los datos recopilados, se proporciona al paciente información relacionada con el conocimiento de la enfermedad y su adecuado control, así como aspectos relacionados con el mismo, como: susceptibilidad, hipersensibilidad, soluciones cosmetológicas a base de maquillaje, información sobre productos y aplicación; fundamentos de cuidados de la piel relacionados con el tipo de piel del paciente, potenciación de la autorregulación del paciente, presencia de signos y síntomas del proceso, instaurar acciones terapéuticas direccionadas y evitación de soluciones cosméticas, proporcionándole un aspecto más autónomo frente al problema. En cuanto a la información sobre los medicamentos, para realizar una correcta administración de tratamiento y seguimiento evolutivo¹⁰.

La conducta de búsqueda de información aumentará sus conocimientos y, por tanto, capacidades para acudir al profesional en caso de necesidad de forma precoz. Las acciones verbales y escritas que se plantean pretenden desencadenar en el paciente una conducta de búsqueda de información, realizar un correcto tratamiento físico de la piel alterada, favorecer la toma de decisiones informadas y relacionadas con su actividad diaria, disminuir el impacto psicológico de la enfermedad y adoptar costumbres que eviten efectos no deseados asociados al tratamiento. Por último, las acciones del enfermero para proporcionar los cuidados de forma conjunta con el resto del equipo actuarán proactivamente y coordinadamente, respetando la filosofía asistencial del centro, rescatando las intervenciones activas, dirigidas a pacientes concretos y que no hacen alusión a problemas o factores específicos¹¹.

RESUMEN DE LOS HALLAZGOS:

En el presente texto, hemos revisado e integrado la información existente con respecto a diferentes aspectos de la rosácea adulta y sus implicaciones sobre cuidados, manejo y tratamiento. Con respecto a los aspectos biopsicosociales de la rosácea, se puede observar que la rosácea inicia primeramente con una fase de telangiectasias, caracterizada por la rojez central del rostro, seguida de una fase inflamatoria con granitos en la nariz, representando este tipo de rosácea, por lo general, la fase temprana. Finalmente, se presentan lesiones pápulo-pustulosas, con una nariz hipertrofiada o rinofima. Adicionalmente, se destaca una baja en las puntuaciones de bienestar relacionado con la salud y calidad de vida en la población con diagnóstico de rosácea, existiendo además una relación bidireccional entre rosácea y depresión¹⁴.

En el apartado respectivo a la terapia, para la indicación de terapia farmacológica del paciente, se propone una posible, rápida y sencilla guía basada en la simple identificación de subtipos¹⁴.

En lo que refiere al papel del profesional de enfermería sobre la educación en base a la prevención y manejo del paciente con rosácea, se puede evidenciar que éste actúa realizando labores de orientador, enseñanza y sobreestimulación de la adquisición de habilidades para poder suplir de manera adecuada la información necesaria a fin de proporcionar autocuidado por parte del paciente, también actuando como asesor para solventar cada una de las dudas o problemas que pudieran aparecer en la investigación de forma específica con cada uno de los casos particulares, además del estudio del paciente para el seguimiento terapéutico farmacológico¹⁴.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Se debe tener en cuenta que la rosácea es una afección inflamatoria cutánea que no tiene cura y puede progresar con el tiempo, mejorando en la mayoría de los casos con el diagnóstico y el tratamiento adecuado. Desde el punto de vista de enfermería, existen escasos trabajos y estudios que aborden de forma específica las intervenciones y acciones que pueden desarrollarse en su manejo diario, siendo la mayoría de estos basados en pequeñas series de pacientes o informes de experiencia profesional aislada. En ninguno de los estudios incluidos en el presente trabajo se abordan cuestiones como: conocer por qué el paciente acude a consulta o cómo afecta la sintomatología de la enfermedad al paciente en su vida diaria, qué actitud adopta el paciente en su enfermedad, qué intervenciones lleva a cabo en su vida diaria, qué expectativas tiene respecto al tratamiento, cuál es el grado de adherencia al tratamiento farmacológico y qué opinión le merecen las diferentes recomendaciones higiénicas y cosméticas. Tampoco se muestran estudios que valoren la efectividad de las diferentes recomendaciones, intervenciones o información proporcionada y tampoco existen estudios o revisiones específicas que incluyan la intervención de enfermería en su tratamiento integral¹².

Después de la revisión de la literatura, se puede concluir que a pesar de que la rosácea es una enfermedad que sigue un curso progresivo hacia la exacerbación, la cronicidad y el deterioro progresivo de la calidad de vida de los afectados, todavía no existe tratamiento curativo para la rosácea. Existen diferentes categorías terapéuticas que actúan sobre los distintos signos y síntomas que presenta la rosácea, lo que implica ir actuando sobre cada uno de estos signos y síntomas, con lo que implica un conocimiento y un diagnóstico previo por parte del profesional de enfermería. Los estudios incluidos en la presente revisión atribuyen al papel de enfermería un papel de peso en el desarrollo del plan de cuidados. Hay trabajos que proponen diferentes intervenciones dirigidas a la mejora del paciente englobadas en diferentes apartados como son: tratamiento farmacológico y manejo de las reacciones adversas que estas pudieran provocar, recomendaciones higiénico-dietéticas, información y educación al paciente en relación a la enfermedad, así como en las diferentes terapias y técnicas empleadas en el tratamiento de la enfermedad¹³.

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