Abordaje fisioterapéutico del paciente con amputación de miembro inferior: rehabilitación preprotésica y protésica

 

AUTORES

1. Sara Pérez Puyuelo. Fisioterapeuta. Huesca. España.
2. Paula López Bergua. Fisioterapeuta. Huesca. España.
3. Ana Belén Arranz Álvarez. Fisioterapeuta-Osteópata. FISIOART: Osteopatía integral y Consciencia Corporal. Zaragoza. España.
4. Laia León Rodrigo. Fisioterapeuta en Salud Pélvica. Huesca. España.
5. Alberto Roche Gotor. Fisioterapeuta. Huesca. España.

RESUMEN

La amputación de un miembro inferior constituye una intervención quirúrgica que produce una modificación permanente de la anatomía y puede generar importantes repercusiones sobre la movilidad, la autonomía funcional y la participación de la persona. El proceso de recuperación requiere un abordaje multidisciplinar en el que la fisioterapia desempeña un papel fundamental desde las primeras fases posteriores a la intervención hasta la adaptación y utilización de la prótesis. El objetivo de este trabajo es describir las principales características de la amputación de miembro inferior y analizar el papel de la fisioterapia durante las diferentes fases del proceso de rehabilitación, prestando especial atención a la fase preprotésica y protésica.

Se describen los principales niveles de amputación, sus causas y complicaciones, así como las repercusiones funcionales asociadas al nivel de amputación. El proceso rehabilitador se estructura en diferentes etapas, que incluyen el periodo posquirugico, la fase preprotésica y la fase protésica. Durante estas etapas, las intervenciones fisioterapéuticas se orientan al control del dolor y del edema, cuidado y preparación del miembro residual, prevención de contracturas, mantenimiento del rango articular y de la fuerza muscular, entrenamiento del equilibrio, transferencias y reeducación progresiva de la marcha.

El nivel de amputación, la edad, la etiología y el estado general del paciente pueden condicionar el resultado funcional. La conservación de la articulación de la rodilla se relaciona con un mejor potencial funcional, mientras que las amputaciones más proximales pueden presentar mayores alteraciones durante la marcha. La fisioterapia debe adaptarse a las características individuales de cada paciente y coordinarse con el resto del equipo multidisciplinar para favorecer la máxima independencia funcional posible, con o sin prótesis.

PALABRAS CLAVE 

Amputación, extremidad inferior, servicios de fisioterapia, rehabilitación, implantación de prótesis.

ABSTRACT

Lower-limb amputation is a surgical procedure that produces a permanent anatomical change and may have important consequences for mobility, functional independence and participation. Recovery requires a multidisciplinary approach in which physiotherapy plays a fundamental role from the early postoperative stages to prosthetic fitting and use. The aim of this paper is to describe the main characteristics of lower-limb amputation and to analyse the role of physiotherapy throughout the different stages of rehabilitation, with particular emphasis on the pre-prosthetic and prosthetic phases.

The main levels of amputation, their causes and complications, as well as the functional consequences associated with the level of amputation, are described. The rehabilitation process is structured into different stages, including the postoperative period, the pre-prosthetic phase and the prosthetic phase. During these stages, physiotherapeutic interventions focus on pain and oedema control, residual limb care and preparation, contracture prevention, maintenance of joint range of motion and muscle strength, balance training, transfers and progressive gait retraining.

Amputation level, age, aetiology and the patient’s general condition may influence functional outcomes. Preservation of the knee joint is associated with greater functional potential, whereas more proximal amputations may result in greater gait alterations. Physiotherapy should be adapted to the individual characteristics of each patient and coordinated with the multidisciplinary team in order to promote the highest possible level of functional independence, with or without a prosthesis.

KEY WORDS 

Amputation, lower extremity, physical therapy services, rehabilitation, prosthesis implatation.

DESARROLLO DEL TEMA

La amputación de un miembro inferior (MMII) constituye una intervención quirúrgica con importantes repercusiones físicas y funcionales. La pérdida de una extremidad puede afectar a la movilidad, la capacidad para realizar actividades de la vida diaria y la participación social, por lo que la rehabilitación constituye un componente esencial del proceso asistencial¹^,².

La epidemiología de la amputación muestra una importante presencia de etiologías relacionadas con enfermedades vasculares y metabólicas, aunque los traumatismos constituyen también una causa relevante, especialmente en determinados grupos de población¹^,⁷. La edad y las características clínicas de la persona pueden modificar tanto la etiología como las posibilidades de recuperación funcional.

Entre los factores que condicionan el resultado funcional destaca el nivel de amputación. La conservación de una mayor longitud del miembro residual y, especialmente, de la articulación de la rodilla, puede facilitar la rehabilitación y la utilización de una prótesis ⁵^,⁶.

Tras la intervención pueden aparecer diferentes complicaciones relacionadas con el miembro residual, la cicatrización, el dolor, el edema, la movilidad articular y la adaptación protésica. El manejo adecuado del miembro residual durante las fases perioperatoria y rehabilitadora constituye, por tanto, un componente importante del tratamiento³.

La rehabilitación debe plantearse como un proceso continuo e individualizado. Las recomendaciones clínicas actuales contemplan intervenciones desde el periodo previo a la amputación, cuando esto es posible, hasta el seguimiento posterior, incluyendo educación, manejo del miembro residual, entrenamiento funcional y atención multidisciplinar².

Dentro de este proceso, la fisioterapia participa en la recuperación de la movilidad, la fuerza, el equilibrio y la capacidad funcional, así como en la preparación y adaptación al uso de la prótesis. Los programas que combinan entrenamiento de marcha, equilibrio y fuerza han mostrado resultados favorables sobre determinados parámetros de la marcha⁸^,⁹.

Por tanto, el abordaje fisioterapéutico debe adaptarse al nivel y etiología de la amputación, al estado general del paciente y a sus objetivos funcionales.

AMPUTACIÓN DE MIEMBRO INFERIOR:

Causas de amputación:

Las amputaciones de MMII pueden producirse como consecuencia de diferentes procesos patológicos o traumáticos. Entre las principales causas se encuentran las enfermedades vasculares, la diabetes y sus complicaciones, los traumatismos y otras situaciones en las que existe una lesión irreversible de los tejidos¹^,⁷.

La etiología constituye un factor relevante para el proceso rehabilitador. Los pacientes amputados por causas traumáticas pueden presentar características clínicas diferentes de aquellos cuya amputación está relacionada con enfermedades vasculares o metabólicas. Del mismo modo, la edad, las comorbilidades y el estado funcional previo pueden influir sobre el proceso de recuperación¹^,⁴.

Niveles de amputación:

El nivel de amputación constituye uno de los factores que condicionan el proceso de rehabilitación y el resultado funcional¹^,⁵^,⁶. Determina la cantidad de estructuras anatómicas conservadas y condiciona las demandas biomecánicas y funcionales asociadas al uso de una prótesis.

Entre los principales niveles de amputación de MMII se encuentran:

• Hemipelvectomía: supone la amputación de la extremidad inferior junto con parte de las estructuras óseas de la pelvis.
• Desarticulación de cadera: implica la separación de la extremidad a nivel de la articulación de la cadera.
• Amputación transfemoral: se realiza a nivel del muslo, mediante la sección del fémur.
• Desarticulación de rodilla: se realiza a nivel de la articulación de la rodilla.
• Amputación transtibial: se realiza por debajo de la rodilla, mediante la sección de tibia y peroné.
• Desarticulación de tobillo o amputación tipo Syme: implica la resección del pie conservando la almohadilla del talón.
• Amputaciones parciales del pie: permiten conservar parte de la estructura del pie cuando las condiciones tisulares lo permiten.

La conservación de la rodilla en las amputaciones transtibiales representa una ventaja funcional relevante respecto a las amputaciones transfemorales. Las diferencias en los patrones de marcha entre ambos niveles han sido descritas tanto en estudios clásicos como en investigaciones recientes⁵^,⁶.

Complicaciones

El paciente sometido a una amputación puede presentar diferentes complicaciones durante el periodo posquirúrgico y durante la rehabilitación. Entre ellas se encuentran alteraciones de la cicatrización, infección, edema, problemas del miembro residual, limitaciones articulares y dolor²^,³.

El dolor de miembro fantasma constituye una complicación frecuente tras la amputación y puede interferir con la rehabilitación y la calidad de vida¹⁰^,¹¹.

La terapia espejo se ha estudiado como una posible intervención para el dolor del miembro fantasma. Algunos metaanálisis han encontrado una reducción del dolor a corto plazo, aunque otros trabajos que han restringido el análisis a ensayos controlados frente a placebo no han podido demostrar una eficacia concluyente¹⁰^–¹². Por este motivo, su utilización debe considerarse dentro de un abordaje individualizado y no como una intervención cuya eficacia pueda considerarse definitivamente establecida.

La inmovilización y las complicaciones médicas asociadas pueden influir negativamente en la recuperación. Las recomendaciones clínicas actuales destacan la importancia de una atención coordinada y de la valoración individualizada del paciente durante el proceso de rehabilitación².

REPERCUSIÓN FUNCIONAL DE LA AMPUTACIÓN:

Movilidad y marcha:

La pérdida de una extremidad inferior modifica la biomecánica de la marcha y puede incrementar las demandas funcionales necesarias para desplazarse. El nivel de amputación constituye un factor determinante en las características de la marcha⁵^,⁶.

Las personas con amputación transtibial conservan la articulación de la rodilla, lo que permite mantener una mayor cantidad de estructuras anatómicas y facilita determinadas tareas funcionales. Por el contrario, las amputaciones transfemorales requieren una mayor participación de la musculatura proximal y pueden asociarse a mayores alteraciones de determinados parámetros de la marcha⁵^,⁶.

Un estudio reciente realizado en personas con amputación unilateral observó diferencias en los patrones de marcha según el nivel de amputación, con modificaciones de determinados parámetros espacio-temporales y mecanismos compensatorios en función de si la amputación era transtibial o transfemoral ⁶.

La capacidad de caminar constituye además un resultado funcional importante dentro del proceso rehabilitador. La evaluación de la marcha mediante pruebas funcionales permite valorar la evolución del paciente y comprobar la consecución de los objetivos terapéuticos¹³^,¹⁴.

REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON AMPUTACIÓN DE MIEMBRO INFERIOR:

La rehabilitación debe plantearse como un proceso continuo e individualizado. El objetivo no consiste exclusivamente en conseguir la utilización de una prótesis, sino en alcanzar el mayor nivel posible de independencia y participación funcional ²^, ¹³.

Las recomendaciones clínicas actuales contemplan la rehabilitación como un proceso longitudinal y multidisciplinar, con intervenciones relacionadas con la educación del paciente, el manejo del miembro residual, la adaptación protésica, el entrenamiento funcional y el seguimiento a largo plazo ².

El proceso rehabilitador puede organizarse en diferentes etapas:

• Fase prequirúrgica, cuando las circunstancias clínicas permiten su realización.
• Fase quirúrgica.
• Fase posquirúrgica y preprotésica.
• Fase protésica.

La intervención fisioterapéutica adquiere especial importancia durante las fases preprotésica y protésica, aunque determinadas actuaciones comienzan durante el periodo posquirúrgico.

FASE PREPROTÉSICA:

El objetivo de la fase preprotésica es preparar al paciente para alcanzar el mayor grado posible de autonomía antes de la utilización de la prótesis².

Durante esta etapa se deben abordar diferentes aspectos relacionados con el miembro residual y con la función global del paciente. Entre ellos se incluyen el control del dolor y del edema, el cuidado de la herida y de la cicatriz, la prevención de contracturas y el mantenimiento de la movilidad y de la fuerza muscular ²³.

El manejo del miembro residual debe individualizarse en función del nivel de amputación, el estado de los tejidos, la cicatrización y las características clínicas de la persona³.

Entre las principales actuaciones fisioterapéuticas pueden incluirse:

• Control del dolor.
• Control y reducción del edema.
• Cuidado de la cicatriz y de la piel.
• Desensibilización del miembro residual cuando esté indicada.
• Prevención de adherencias.
• Prevención de contracturas.
• Mantenimiento o recuperación del rango articular.
• Mantenimiento y mejora de la fuerza muscular.
• Entrenamiento del equilibrio.
• Entrenamiento de transferencias.
• Potenciación de los miembros superiores y del MMII conservado.
• Entrenamiento progresivo de la movilidad y de la autonomía funcional.

El manejo del miembro residual durante esta fase tiene especial importancia para preparar la posterior adaptación protésica. La literatura reciente destaca la necesidad de considerar de manera integral los aspectos relacionados con tejidos, dolor, cicatrización y función durante las fases perioperatoria y rehabilitadora³.

FASE PROTÉSICA:

La fase protésica comienza con la adaptación progresiva del paciente a la prótesis. El objetivo es favorecer un uso seguro y funcional del dispositivo y desarrollar las habilidades necesarias para la movilidad y la participación en las actividades cotidianas²^,⁷.

Inicialmente se trabaja la adaptación al contacto y a la carga, así como el control postural y la transferencia de peso. Posteriormente se progresa hacia actividades funcionales como las transferencias, la bipedestación y la marcha.

El entrenamiento debe adaptarse a las características individuales del paciente y puede progresar desde situaciones controladas hacia tareas funcionales más complejas²^,⁷.

Entre las actividades que pueden formar parte de la rehabilitación se encuentran:

• Transferencias.
• Bipedestación.
• Equilibrio estático y dinámico.
• Transferencia de peso hacia la prótesis.
• Marcha en paralelas.
• Marcha con ayudas técnicas.
• Reducción progresiva de las ayudas cuando sea posible.
• Subida y bajada de escaleras.
• Marcha en rampas.
• Superación de obstáculos.
• Marcha sobre superficies irregulares.

El entrenamiento mediante programas de ejercicio que combinan fuerza, equilibrio y marcha puede mejorar determinados resultados relacionados con la capacidad de caminar⁸^,⁹. La evidencia disponible muestra mejoras en velocidad y distancia de marcha, aunque los efectos sobre el equilibrio son menos consistentes⁸.

Una revisión sistemática y metaanálisis reciente encontró además beneficios de los programas multicomponente de ejercicio sobre los resultados de la marcha tanto en fases subagudas como crónicas de rehabilitación, aunque la frecuencia y duración óptimas de estos programas todavía no están claramente establecidas⁹.

PAPEL DEL FISIOTERAPEUTA EN LA REHABILITACIÓN:

El fisioterapeuta desempeña un papel activo a lo largo del proceso rehabilitador. Su intervención debe comenzar con una valoración individualizada que permita identificar las limitaciones existentes y establecer objetivos funcionales realistas²^,¹³.

La valoración puede incluir el estado del miembro residual, la movilidad articular, la fuerza muscular, el equilibrio, la capacidad para realizar transferencias y la capacidad funcional para la marcha. La utilización de instrumentos de valoración permite objetivar la evolución y facilitar el seguimiento de los resultados¹³^,¹⁴.

La intervención debe adaptarse a las características del paciente, al nivel y etiología de la amputación y a sus objetivos funcionales. La rehabilitación no debe centrarse exclusivamente en la adaptación protésica, ya que el grado de utilización y beneficio de una prótesis puede variar entre pacientes².

Por ello, el objetivo terapéutico debe orientarse a conseguir la máxima independencia funcional posible, con o sin prótesis.

El abordaje requiere además coordinación con el resto de los profesionales implicados en la atención del paciente. Las recomendaciones clínicas actuales destacan la importancia de un modelo de atención multidisciplinar y de seguimiento continuado².

EVIDENCIA SOBRE LA FUNCIÓN SEGÚN EL NIVEL DE AMPUTACIÓN:

Se analiza el estudio de Fernández Fernández et al., publicado en 2003, que evaluó a 50 pacientes con amputación de MMII de nivel tibial o femoral y etiología vascular o traumática¹⁵.

La muestra estaba constituida por 35 pacientes con amputación femoral y 15 con amputación tibial. El estudio evaluó la actividad funcional alcanzada al finalizar el proceso de rehabilitación mediante el test de Day ¹⁵.

Los resultados descritos mostraron diferencias en la actividad funcional en función del nivel de amputación, la etiología y la edad. Los niveles de actividad más elevados se observaron principalmente entre los pacientes con amputación tibial, mientras que las actividades más restringidas se concentraron en pacientes de mayor edad con amputaciones femorales de etiología vascular ¹⁵.

Los autores señalaron que el nivel de amputación y las características individuales del paciente podrían influir en el resultado funcional y destacaron la importancia de la función muscular durante la rehabilitación¹⁵.

Estos resultados deben interpretarse teniendo en cuenta que se trata de un estudio publicado en 2003 y que las técnicas protésicas y los programas de rehabilitación han evolucionado posteriormente. Por ello, sus resultados resultan útiles como antecedente, pero deben complementarse con evidencia más reciente²^,⁶^,⁹.

DISCUSIÓN

La rehabilitación del paciente con amputación de MMII constituye un proceso complejo en el que intervienen múltiples factores. La evidencia disponible apoya un abordaje multidisciplinar e individualizado que abarque las diferentes fases del proceso, desde la atención posquirúrgica hasta la adaptación protésica y el seguimiento a largo plazo².

El nivel de amputación constituye uno de los factores relevantes para el resultado funcional. La conservación de la rodilla en las amputaciones transtibiales permite mantener una articulación fundamental para la marcha y determinadas actividades funcionales. Los estudios sobre marcha muestran diferencias entre las personas con amputación transtibial y transfemoral, con mayores alteraciones de determinados parámetros de marcha en las amputaciones más proximales⁵^,⁶.

La etiología y la edad también pueden modificar el pronóstico funcional. Las amputaciones relacionadas con enfermedad vascular suelen aparecer en pacientes con mayor carga de comorbilidad, lo que puede limitar la capacidad de participar en programas de rehabilitación intensivos¹^,⁴. En el estudio de Fernández Fernández et al., los pacientes con amputaciones femorales de etiología vascular presentaron niveles de actividad inferiores a los observados en determinados pacientes con amputación tibial de etiología traumática¹⁵.

Sin embargo, el resultado funcional no debe atribuirse exclusivamente al nivel de amputación. Factores como el estado general, la fuerza muscular, el equilibrio, la capacidad cardiorrespiratoria, la adaptación protésica, el entorno y los objetivos personales pueden influir sobre la recuperación²^,⁹.

El ejercicio terapéutico constituye uno de los componentes más relevantes de la rehabilitación. La evidencia sintetizada en revisiones sistemáticas y metaanálisis indica que programas específicos de ejercicio pueden mejorar la velocidad y la distancia de marcha en personas con amputación de MMII⁸^,⁹. La combinación de entrenamiento de fuerza, equilibrio y marcha parece especialmente relevante, aunque todavía existe heterogeneidad respecto a la dosis óptima del ejercicio⁹.

La valoración funcional objetiva también debe formar parte del proceso rehabilitador. Existen diferentes instrumentos destinados a valorar marcha, movilidad y actividad, aunque la evidencia sobre las propiedades métricas y la capacidad de respuesta de algunas herramientas continúa siendo variable¹³^,¹⁴. La utilización de medidas objetivas permite establecer una situación basal, definir objetivos y monitorizar la evolución del paciente.

El manejo del miembro residual constituye otro componente esencial. Las intervenciones deben adaptarse a la situación de la herida, los tejidos y las características individuales del paciente³. Las estrategias relacionadas con el control del edema, la protección de los tejidos y la preparación para la prótesis deben integrarse dentro del proceso rehabilitador global.

En relación con el dolor de miembro fantasma, la terapia espejo ha recibido una atención considerable en la literatura. Un metaanálisis encontró una reducción significativa del dolor a corto plazo, mientras que una revisión posterior que seleccionó exclusivamente ensayos aleatorizados controlados frente a placebo no encontró evidencia suficiente para confirmar su eficacia¹⁰^,¹¹. Esta discrepancia aconseja presentar la terapia espejo como una opción terapéutica que puede considerarse dentro de un abordaje multifocal, evitando afirmaciones categóricas sobre su eficacia.

Por último, la rehabilitación debe centrarse en la persona y no exclusivamente en la prótesis. El objetivo final es conseguir la máxima independencia funcional posible y facilitar la participación del paciente en las actividades que sean relevantes para su vida cotidiana².

CONCLUSIONES

La amputación de MMII constituye una intervención con importantes repercusiones funcionales que requiere un proceso rehabilitador individualizado y multidisciplinar².

El nivel de amputación constituye un factor relevante en el pronóstico funcional, especialmente por la importancia de conservar la articulación de la rodilla y por las diferencias biomecánicas existentes entre las amputaciones transtibiales y transfemorales⁵^,⁶.

La fisioterapia desempeña un papel fundamental durante las diferentes fases de rehabilitación. El tratamiento debe abordar el cuidado del miembro residual, el control del dolor y del edema, la prevención de contracturas, el mantenimiento de la movilidad y la fuerza muscular y la recuperación progresiva del equilibrio y de la movilidad²^,³.

Durante la fase protésica, el entrenamiento debe progresar desde la adaptación inicial a la prótesis hacia la bipedestación, las transferencias, el equilibrio y la marcha en diferentes situaciones funcionales. Los programas de ejercicio que combinan fuerza, equilibrio y entrenamiento de la marcha pueden producir mejoras en determinados parámetros de la capacidad de caminar⁸^,⁹.

El resultado funcional depende de múltiples factores, entre ellos el nivel y la etiología de la amputación, la edad, el estado general, la función muscular y las características individuales del paciente¹^,⁴^,⁶^,¹⁵.

Por tanto, el éxito de la rehabilitación no debe valorarse únicamente por la capacidad de utilizar una prótesis, sino por el grado de autonomía, movilidad y participación que el paciente consigue alcanzar de acuerdo con sus necesidades y objetivos individuales².

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