Abordaje fisioterapéutico en la esclerosis múltiple.

2 septiembre 2022

AUTORES

  1. Mª Isabel Ledesma Sanjuan, fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Ana Judith Botaya Audina, fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Ana Luis Monesma, enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Diego Martínez León, fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Borja Luis Molina Lasheras, fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Julia Romeo Velilla, fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La esclerosis múltiple es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central, de las denominadas desmielinizantes. Tiene varias formas de presentación. Afecta con mayor frecuencia a las mujeres y su afectación es muy variable, produciendo diversas manifestaciones clínicas (alteraciones motoras, sensitivas, siendo muy frecuente la fatiga, el signo de L’Hermitte y la neuritis óptica). Su abordaje es multidisciplinar, donde la fisioterapia juega un papel fundamental.

 

PALABRAS CLAVE

Esclerosis múltiple, fisioterapia, sistema nervioso, fatiga, transferencias, cinesiterapia.

 

ABSTRACT

Multiple sclerosis is a degenerative disease of the central nervous system, of the so-called demyelinating. It has various forms of presentation. It affects women more frequently and its involvement is highly variable, producing various clinical manifestations (motor and sensory alterations, fatigue, L’Hermitte’s sign and optic neuritis being very common). Its approach is multidisciplinary, where physiotherapy plays a fundamental role.

 

KEY WORDS

Esclerosis múltiple, fisioterapia, sistema nervioso, fatiga, transferencias, cinesiterapia.

 

INTRODUCCIÓN

La Esclerosis Múltiple (EM) se ha instaurado como la principal enfermedad de invalidez neurológica no traumática en personas jóvenes y adultos de mediana edad. Se puede iniciar a cualquier edad, aunque es más frecuente que lo haga entre los 20 y los 40 años aproximadamente. La EM es más común en mujeres que en hombres.

Es una enfermedad neurodegenerativa desmielinizante del sistema nervioso central (SNC), que se caracteriza por la presencia de áreas de desmielinización en la sustancia blanca del sistema nervioso. Esta desmielinización es progresiva e irreversible, y se produce debido a que el sistema inmune ataca a la proteína básica de mielina, destruyéndose dando lugar a las áreas de desmilinización.

La etiopatogenia no se conoce a ciencia cierta. Está relacionada con personas predispuestas genéticamente las cuales sufrieron una infección vírica en su niñez. También está relacionada con influencias genéticas y geográficas, siendo más frecuente cuanto mayor sea la latitud con respecto al ecuador.

Es importante definir el término brote o recaída1 en esta enfermedad, entendiéndolo como periodo de aparición de nuevos síntomas o exacerbación de los que ya existen, acompañados de una recuperación total o parcial, dejando secuelas. La duración de estos periodos de recaída va desde un mínimo de 24 horas pudiendo ser varios días, semanas e incluso meses.

La EM se puede presentar de diversas formas1, como son:

  • Remitente recurrente (RR): el paciente sufre recaídas, las cuales pueden dejar algunas secuelas. En los intervalos de tiempo que hay entre una recaída y otra, la enfermedad no progresa.
  • Progresiva primaria (PP): desde el inicio de la enfermedad, esta va progresando continuamente, sin presentar periodos de brote o exacerbación de los síntomas.
  • Progresiva secundaria (PS): al principio la enfermedad es remitente recurrente convirtiéndose posteriormente en progresiva pudiendo estar acompañada por recaídas ocasionales y periodos de estabilidad.
  • Progresiva recurrente (PR): la enfermedad es progresiva y cursa con brotes con o sin recuperación. En los periodos de tiempo entre brotes hay progresión de los síntomas.
  • Benigna: el paciente sufre una o dos recaídas caracterizadas por una recuperación completa, sin dejar secuelas ni discapacidades, y no vuelve a sufrir ningún brote más en toda su vida.

En cuanto al diagnóstico2 de esta enfermedad, está basado en las manifestaciones clínicas. Es necesario hacer una diferenciación espacial (de los lugares) y temporal (del grado de lesión) para descartar otras enfermedades. Como técnicas de imagen se utilizan la resonancia magnética (RM), la punción lumbar y los potenciales evocados (PE).

Las manifestaciones clínicas3 de la EM son muy diversas y variadas y no todas se presentan en todos los pacientes, cada paciente es un caso distinto y tiene un grado de afectación diferente.

Las alteraciones motoras suelen ser las de comienzo de la enfermedad, esto se debe a una lesión de la vía piramidal, lo que producirá debilidad muscular, astenia, atrofia, déficit motor, pérdida de fuerza (total o parcial), espasticidad (suele afectar a los músculos antigravitatorios, como los flexores de los miembros superiores y los extensores de los inferiores).

Los síntomas oculares también se pueden dar en fases iniciales, produciéndose pérdida de la visión, alteración de los reflejos oculares (reflejo pupilar y consensual), neuritis óptica, visión doble por disminución de la agudeza visual, nistagmo. La parálisis del nervio oculomotor producirá el signo de Marcus Gunn (incapacidad para mover un ojo de forma voluntaria).

Las manifestaciones sensitivas comprenden parestesias, hormigueo, déficit de la sensibilidad profunda, afectación de la sensibilidad dolorosa y la térmica, y descargas eléctricas, presentando el fenómeno de L’Hermitte (descarga eléctrica que irradia a todo el cuerpo al realizar flexión cervical), neuralgia del trigémino, parálisis facial.

La afectación cerebelosa también es frecuente cursan con pérdida de equilibrio y coordinación, inestabilidad, torpeza, disartria.

La afectación del tronco encefálico da lugar a la aparición de la tríada de Charcot, que consiste en la asociación de disartria cerebelosa, nistagmo y temblor intencional. Esta manifestación es muy característica de la esclerosis múltiple.

La afectación de la médula produce alteraciones en el funcionamiento de los esfínteres, incontinencia urinaria y fecal, estreñimiento, disminución de la función sexual.

No son menos importantes las alteraciones psicológicas y psiquiátricas, que pueden derivar en depresión, disforia e, incluso, demencia.

A consecuencia de todas estas manifestaciones, se ve muy afectada y disminuida la capacidad funcional del paciente, presentando dificultad para realizar las actividades de la vida diaria, la marcha, el habla… Múltiples funciones se ven comprometidas, esto dependerá del grado de afectación del paciente. Todas estas alteraciones funcionales disminuyen la calidad de vida de una forma considerable.

Un dato importante a destacar es que en mujeres embarazadas disminuye la probabilidad de sufrir un brote, incrementándose esta varios meses después del parto2.

Es fundamental tener en cuenta la rapidez con la que, en las personas que padecen esta enfermedad, aparece la fatiga. Esta puede aparecer al vestirse, al ducharse, al subir escaleras. La fatiga es un signo que invalida la calidad de vida.

La evolución de la esclerosis múltiple es impredecible, es imposible saber si se van a producir brotes y cuándo, qué estructuras o funciones se van a afectar, si habrá una recuperación total, si progresará más o menos rápido.

El pronóstico de la enfermedad es que a los 15 años el 50% de los enfermos necesitarán constantemente dispositivos de atención y ayuda, el 30 % presentarán discapacidades las cuales no les quitan la total autonomía, y el 20% no presentará ninguna discapacidad. La esperanza de vida desde que se inicia la enfermedad oscila entre los 20 y los 30 años.

Tiene un papel muy importante la fisioterapia en estos pacientes. Esta le brindará la mayor autonomía posible y ralentizará algunos de los síntomas. A través de numerosas técnicas es posible mejorar la calidad de vida del paciente.

 

Valoración y diagnóstico del paciente:

Valoración sensitiva: visión, sensibilidad cutánea y estereognosia, posición articular, hiper/hiposensibilidad.

Movilidad articular y longitud de los tejidos blandos.

Variaciones en la actividad muscular: es importante valorar la presencia de espasticidad, con la escala Ashworth. Para valorar la acción muscular voluntaria se utiliza la escala Medical Research Council (MCM).

Se observa la presencia de movimientos involuntarios, ligeros espasmos musculares que no limitan la funcionalidad. Estos desaparecen con el reposo o al dormir. La frecuencia y el tipo de espasmos se valoran con la escala de frecuencia de espasmos de Penn4 y presenta un grado 1, que significa que los espasmos son inducidos por estímulos.

La calidad del movimiento es suficiente como para que sea capaz de valerse por sí mismo, ayudándose de compensaciones en los movimientos.

Valoración de la coordinación:

  • Actividades generales o globales, que impliquen la actuación de varias estructuras, como cambios posturales, descomposiciones de movimientos.
  • Actividades destinadas a la valoración de la coordinación más fina, como las pruebas de talón-rodilla, índice-nariz, mano-ojo.
  • Equilibrio: con la escala de Tinetti, la cual también valora la marcha.
  • Marcha: es importante observar el braceo, la cadencia, la simetría de la marcha…
  • Ataxia: se utiliza la escala Scale for Assesment and Rating of Ataxia (SARA), la cual permite valorar la ataxia sin valorar otros síntomas5.

Evaluación de los reflejos: Se utiliza la escala Asia (American Spinal Injury Association). Esto indica que las articulaciones pueden moverse contra la gravedad. Por otro lado, los reflejos profundos u osteotendinosos (ROTS) se valoran con la escala de Wartenberg o con la escala de Seidel.

Evaluación funcional: Comprende la capacidad para realizar una actividad y cómo la lleva a cabo.

 

Objetivos a corto y largo plazo:

En este punto es muy importante que fisioterapeuta y paciente dialoguen, que el paciente exprese qué actividades le cuesta más realizar o cuáles no puede realizar a causa de la enfermedad, y así, poder adecuar y enfocar el tratamiento a unos objetivos comunes.

Los objetivos a corto plazo son:

  • Mantener la capacidad para la deambulación.
  • Mejorar la condición física general: recuperar habilidades motoras y funcionales.
  • Mantener y aumentar el rango articular actual.
  • Evitar la formación de contracturas.
  • Instaurar la estabilidad postural.
  • Recuperar la sensibilidad que está alterada.
  • Evitar periodos de tristeza o desmotivación, para que no aparezca depresión.
  • Realizar los movimientos correctamente, para evitar movimientos compensatorios.

Los objetivos a largo plazo son:

  • Prevenir la aparición de complicaciones secundarias.
  • Aportar la mayor autonomía posible.
  • Mejorar la calidad de vida.
  • Aprendizaje de estrategias que le brinden independencia.
  • Que sea capaz de realizar aquellas actividades que le gustan.
  • Educar al paciente acerca de la enfermedad y de las repercusiones que tiene en la su vida diaria.

 

Tratamiento fisioterápico:

Es importante que el paciente reciba un tratamiento multidisciplinar9, donde, además de fisioterapia se realizarán otras disciplinas como trabajo ocupacional (sobre todo para mejorar el trabajo y la sensibilidad de las manos), psicología (imprescindible para evitar cuadros depresivos), logopeda (como método preventivo para la disfagia o disartria), musicoterapia…

Durante la sesión de fisioterapia el paciente debe realizar los ejercicios y actividades de la forma más activa que pueda, aunque no realice los movimientos completos, es importante que se esfuerce y lo intente8.

El tratamiento de fisioterapia debe cubrir las necesidades del paciente y centrarse en los objetivos fijados entre ambos. Tiene que ser progresivo y variable según las circunstancias de la evolución de la enfermedad.

Hay que tener mucho cuidado a la hora de pautar el tratamiento, debido a la rápida aparición de fatiga (signo muy característico de esta enfermedad)8,9. En el momento en que esta aparezca, el paciente debe dejar de hacer la actividad, sentarse y descansar.

Hay que tener en cuenta en todo momento los principios de simetría del cuerpo, alineación de tronco, el tono muscular (llevar un control del mismo), inervación recíproca y controlar la base de sustentación (importante que tenga una base de sustentación como punto de inicio del movimiento y otra como fin del mismo).

Por parte del fisioterapeuta es fundamental tener mucho cuidado con la localización de las manos10. Estas se colocan donde vaya a realizarse la reacción, y deben transmitir información precisa, ya que un exceso de información o que esta sea incorrecta producirá confusión en el sistema. Los estímulos que se realizan con las manos no deben producir dolor, hay que saber regular la intensidad correctamente, sino se pueden producir reacciones muy violentas, como el fenómeno de la navaja.

Hay que tener en cuenta durante todo el tratamiento la alineación de los puntos clave11; punto clave central (PCC), punto clave escapular (PCE) y punto clave pélvico (PCP). A la hora de hacer transferencias las manos se colocarán en estos puntos de control, ya que aquí se localizan la mayor parte de los receptores, aunque también de los nociceptores, por lo que habrá que tener cuidado de no realizar una presión excesiva.

Por la parte del fisioterapeuta es muy importante que controle todo lo que pasa. Debe estabilizar los miembros del lado más afecto, ya que estos por sí solos no tienen control suficiente. Si no se controla el paciente se puede caer, pudiendo aparecer lesiones asociadas.

 

Tratamiento8-15:

  • Para la hipersensibilidad habrá que hacer un trabajo de desensibilización. Se dará un único estímulo lento y mantenido, con el objetivo de inhibir la cantidad de estímulos que los músculos están recibiendo, y que están provocando la espasticidad.
  • El tono muscular debe ser lo suficientemente alto como para vencer a la gravedad y suficientemente bajo para permitir el movimiento. Habrá que relajar aquellos músculos que están espásticos (tienen más tono de lo normal) y potenciar aquellos que tengan menos tono del normal.
  • Habrá que enseñarle al paciente técnicas de higiene postural, esto significa, adoptar una postura adecuada en todo momento. Deben ser posiciones cómodas y funcionales, con una correcta alineación de los puntos clave.
  • Transferencias: hay que enseñarle cómo debe pasar de unas posiciones a otras, para favorecer la funcionalidad, el ahorro de energía y prevención de lesiones secundarias. Las transferencias se hacen entre las posiciones de sedestación, decúbito supino, decúbito lateral y bipedestación.
  • Para tratar la espasticidad con el objetivo de disminuirla, se han descrito muchas técnicas y métodos que trabajan este aspecto, algunos de ellos son: Kabat, Bobath, Perfetti, Votja, Plum, Phelps o Rood.
  • Kabat: propone el trabajo activo de los músculos antagonistas de los que causan la espasticidad.
  • Bobath: describe que mediante posiciones concretas de los puntos clave se inhiben los estímulos de los antagonistas espásticos, de esta manera se favorece el movimiento activo de los músculos.
  • Perfetti: considera que la espasticidad no es algo aislado, sino que es el conjunto de síntomas. Propone ejercicios de primer, segundo y tercer grado.
  • Vojta: se producirá una disminución del tono mediante posiciones adecuadas.
  • Blum: consiste en fortalecer tanto los músculos espásticos como sus antagonistas.
  • Phelps: busca alcanzar un equilibrio muscular entre músculos espásticos y sus antagonistas mediante la educación muscular.
  • Rood: considera necesario un control de movimiento activo voluntario para reducir la espasticidad.
  • Cinesiterapia activa: para mantener y aumentar el rango de movimiento articular y evitar rigideces y pérdidas de funcionalidad. Estos movimientos deben ser suaves, evitando que se produzcan reacciones adversas.
  • El trabajo aeróbico tiene numerosos beneficios, como son la mejora de la forma física, evita la debilidad muscular, favorece la función cardiovascular, ayuda a la marcha, y motiva al paciente. Son pocas las reacciones adversas del ejercicio aeróbico.
  • Cintura escapular: movilizaciones de la escápula, para trabajar aquella musculatura que se encuentra retraída, como por ejemplo el dorsal ancho, romboides, trapecio. En decúbito lateral. En bipedestación se puede trabajar, realizando movimientos en todas direcciones, con ayuda de bastones.
  • Miembro superior:

A nivel de hombro: se puede trabajar en diferentes posiciones como bipedestación sedestación, decúbito lateral, decúbito supino. Trabajar flexión, extensión, aducción, abducción, rotaciones (sobre todo hay que incidir en la rotación externa, no debemos favorecer la rotación interna, ya que agravará el acortamiento del músculo pectoral menor). Relajación del músculo pectoral menor: este tiende al acortamiento debido a la posición de rotación interna que se instaura en el hombro. En mi paciente está un poco acortado, por lo que hay que trabajarlo. En decúbito supino, accediendo a él mediante una toma axilar. Es fundamental el trabajo de este músculo.

A nivel de codo: paciente en decúbito supino o sedestación. Trabajar la extensión. Se puede relajar el tendón del bíceps para favorecer la extensión del codo. Deslizamientos para evitar rigideces. Movilización de la cabeza del radio (anteroposterior). Movilización de la articulación húmero-cubital (anteroposterior).

A nivel de muñeca y mano: paciente en decúbito supino o sedestación. Es importante la toma que vamos a realizar, esta no debe fomentar el patrón flexor, realizaremos un abordaje desde la cara dorsal de la mano. En aquellas situaciones en las que sea necesario aplicar la toma a nivel palmar esta debe ser con nuestra palma de la mano extendida ofreciendo un contacto entre mi palma y la de mi paciente, nunca con un solo dedo. Deslizamientos de la articulación, para evitar rigideces. Movilización de muñeca hacia flexión dorsal, realizando una ligera tracción previa. Desviaciones radial y cubital. Trabajo del dedo pulgar, muy importante, es el primer dedo que se flexiona. Estiramiento de la fascia palmar, está ligeramente retraída. Trabajo de los dedos: primero realizo un deslizamiento anteroposterior, y luego su movilización a flexión y a extensión. Trabajo de los músculos interóseos, llevando la mano a flexión dorsal y a desviación radial. Trabajo de la motricidad fina: atarse los cordones, pasar un hilo por los agujeros de los botones, dibujar. Trabajo de la motricidad gruesa: doblar la ropa, lavar los platos.

 

  • Cintura pélvica:

En decúbito supino con rodillas flexionadas: Ejercicios de disociación pélvica, esto es fundamental para realizar correctamente la marcha. El paciente debe ser capaz de controlar las dos piernas por separado. Ejercicio del puente invertido, enfocado sobre todo para el glúteo. Anteversión y retroversión activo-asistidas. Hay que enseñarle la correcta realización y que él sea capaz de integrar estos movimientos.

En bipedestación prona: En esta posición podemos realizar un trabajo conjunto de cintura pélvica asociada a los miembros inferiores, con el objetivo de realizar una extensión de cadera. Puedo trabajar a nivel de rodilla y de pie. También en esta posición puedo trabajar musculatura del tronco, como el cuadrado lumbar, que se encuentra acortado. Cuello, cintura escapular y miembro superior también los puedo trabajar en esta posición.

En bipedestación apoyado en una pared: Ejercicios de anteversión y retroversión pélvica. La anteversión favorece la extensión de cadera y la retroversión la flexión, acompañados de una estimulación a nivel abdominal y glúteo. Miembro inferior: se puede trabajar en decúbito supino, sedestación, bipedestación prona. A nivel del muslo: Trabajo de contracción y relajación. Si realizo el estímulo de craneal a caudal se produce la relajación del recto anterior, favoreciendo la flexión de rodilla. Si el estímulo es de caudal a craneal se produce activación del recto anterior, este se contrae, y se favorece la extensión de rodilla. Para disminuir el tono de los músculos aductores, se realiza una flexión pasiva de cadera sin provocar dolor, y en este punto, realizó deslizamientos dorsales y caudales de la cabeza del fémur. A nivel de rodilla: Deslizamientos de las articulaciones que conforman la rodilla, con el objetivo de evitar rigideces a nivel articular y ganar rango articular. Deslizamiento antero-posterior de tibia con respecto al fémur. Deslizamiento anteroposterior de peroné respecto a tibia. Deslizamiento cráneo caudal de peroné, esto se hace mediante flexión dorsal y flexión plantar de pie. Deslizamientos de rótula: van acompañados de estímulos en el muslo. Deslizamiento craneal de rótula acompañado de un estímulo en dirección craneal sobre cuádriceps, favorece la extensión de rodilla. Deslizamiento caudal de rótula acompañado de un estímulo en dirección caudal sobre cuádriceps, favorece la flexión de rodilla. A nivel de tobillo y pie: es muy importante trabajar la tendencia a pie equino. Existe acortamiento del tendón de Aquiles y retracción de la fascia plantar. Se puede trabajar en decúbito supino, sedestación, bipedestación prona. Es importante tener en cuenta las zonas de carga del pie; una corrección de la correcta carga sobre el pie favorecerá la mejora de la marcha. Estas zonas son el talón, la articulación metatarsofalángica del primer dedo y la del quinto dedo, y la falange del dedo gordo. Movimientos de flexión dorsal y plantar. Estiramientos de la fascia plantar. Para trabajar el pie cavo. Al mismo tiempo que realiza flexión dorsal estirar el tendón de Aquiles. Esta técnica, al igual que todas, hay que realizarla suavemente, ya que, de lo contrario, podemos provocar una fuerte reacción adversa. Estiramiento de los músculos interóseos, esto se realiza moviendo los huesos del tarso. Es normal que se produzca extensión espontánea de los dedos, siendo una extensión aislada del dedo gordo un signo que indica excesiva rapidez en el estímulo.

  • Tronco: Es importante trabajar el cuadrado lumbar, este está acortado. Se puede trabajar en muchas posiciones. Mientras el paciente realiza una inclinación contralateral yo puedo estirar el cuadrado lumbar acortado. El trabajo abdominal también está presente. Un buen tono abdominal favorecerá una postura óptima, y ayudará al equilibrio.
  • Cabeza y cuello: Se realizan ejercicios para mantener la movilidad. Enseñar higiene postural al paciente, posiciones adecuadas que no favorezcan la aparición de lesiones secundarias.
  • Estiramientos: ayudan a disminuir la hipertonía muscular y a mantener el rango de movimiento de las articulaciones. Ambos aspectos son algunos de los objetivos fundamentales en el tratamiento. Los estiramientos deben realizarse de manera lenta y suave, evitando la aparición de efectos adversos. Se engloban estiramientos de cuello, tronco, tren superior y tren inferior.
  • Entrenamiento de la fuerza, que mejora la actividad cardiovascular, contribuyendo a su vez, a la mejora de la fatiga. Es importante el trabajo de movimientos resistidos para que el paciente no pierda la fuerza que tiene.
  • Ejercicios terapéuticos en el agua: gracias a las propiedades físicas del agua, el peso corporal disminuye, brindando mayor facilidad para el movimiento. Se pueden trabajar numerosos aspectos, como fuerza y potencia muscular. La temperatura recomendada oscila entre los 27 y los 28ºC. Movilizaciones activas de miembros superiores e inferiores. Trabajo con un escalón, subir y bajar. Equilibrio y coordinación. Marcha.
  • En cuanto al equilibrio y a la coordinación, el objetivo es que el paciente sea capaz de adquirir una correcta percepción del cuerpo, de sus movimientos y de las estrategias que él mismo debe adquirir para su independencia. Gracias a un correcto equilibrio y coordinación algunas de las compensaciones que realiza el paciente se verán reducidas o incluso desaparecerán.

Mediante comandos verbales le decimos al paciente mueva ponga sus extremidades en una determinada posición, combinando los miembros inferiores con los superiores; por ejemplo, separe la pierna derecha y levante el brazo izquierdo.

Reacciones de equilibrio: es una parte fundamental del tratamiento. Estas le brindarán equilibrio al paciente, lo que mejorará su calidad de vida notablemente. También le posibilitará más independencia.

Entre estas reacciones se encuentran las reacciones de enderezamiento (lateral, anterior y posterior), consisten en pequeños desequilibrios ante los que el paciente debe recuperar su posición de partida. En todo el tratamiento en general, pero durante las reacciones de equilibrio es fundamental que tengamos control total sobre el paciente y, sobre todo, que le demos seguridad, si el paciente se ve inseguro va a ser incapaz de realizarlas bien.

Reacciones de apoyo de las extremidades superiores (brazos y manos) y de las extremidades inferiores (piernas y pies).

Estas reacciones se pueden trabajar en distintas posiciones como sedestación o bipedestación. Asimismo, se pueden combinar con los alcances, es decir, mediante variaciones del peso corporal el paciente debe ser capaz de alcanzar objetos que le colocamos a una determinada distancia. Por ejemplo, sujeto una pelota con mi mano derecha y separó el brazo, el paciente debe ser capaz de coger la pelota.

Ejercicios de estimulación vestibular. El paciente se encuentra en sedestación sobre una pelota Suiza, consiste en provocar pequeños y suaves desequilibrios. De esta forma se mejora el equilibrio, y también ayuda a la disminución del tono muscular.

  • Un aspecto que no puede ser olvidado en el tratamiento de este paciente es el trabajo de la marcha. La conservación de la capacidad para la deambulación es uno de los principales objetivos para mi paciente. La marcha que él posee es patológica, realiza compensaciones y aporta poca estabilidad.

Primero hay que enseñarle cómo se anda correctamente. Habrá que hacer un trabajo a nivel del pie izquierdo, enseñándole fase a fase cómo se realiza. Yo me coloco en el lado más afectuoso para ser capaz de controlar la situación.

Hay que corregir todos los movimientos mal realizados o descompensaciones que se puedan dar durante esta.

La acción de caminar también tiene un componente muy importante de índole social y emocional. Ayudaremos a que el paciente posea esta capacidad durante el mayor tiempo posible.

  • Tratamiento de las contracturas, estas pueden estar motivadas por las compensaciones realizadas durante los movimientos o por la adopción de posturas viciosas inapropiadas. Se puede realizar mediante diferentes técnicas, como pueden ser el masaje, la punción seca…
  • A nivel respiratorio no tiene ninguna afectación, pero es interesante que aprenda el patrón ventilatorio correcto. Le enseñaremos a realizar una respiración primero diafragmática y luego torácica, y a ser capaz de controlarla en aquellas situaciones en las que esta se pueda ver alterada, como en la aparición de la fatiga o en momentos de agobio.
  • Electroterapia: con la aplicación de corrientes a baja frecuencia conseguimos optimizar el acondicionamiento muscular y ralentizar la pérdida de masa.
  • Técnicas de relajación como Schultz para disminuir la espasticidad.

 

Evaluación de los resultados y modificaciones:

Hay que tener en cuenta que la esclerosis múltiple es una enfermedad progresiva y su evolución es impredecible. En base a esto, se realiza una evaluación de los resultados tras varias sesiones de tratamiento.

En esta evaluación se observarán si hay mejoras, si hay efectos adversos, la adhesión del paciente al tratamiento, sus sensaciones. Los resultados nos ayudarán a enfocar futuros tratamientos.

La involucración del paciente con el tratamiento es buena, tiene una actitud positiva, es trabajador, ha adoptado nuestros consejos y realiza ejercicios en su casa también. A pesar de ello, tiene momentos de estrés, agobio y tristeza.

Tras realizar la evaluación, observó que han aparecido síntomas de incontinencia urinaria y acumulación de secreciones a nivel respiratorio. En cuanto a la función motora y rangos articulares, se mantienen constantes, aspecto positivo, ya que no han empeorado (degeneración menos acelerada). La hipersensibilidad y la espasticidad también se mantienen estables. El paciente ha adoptado técnicas de higiene postural. Los movimientos compensatorios han disminuido.

Ante estos nuevos cambios del estado del paciente, habrá que adoptar medidas terapéuticas, como técnicas respiratorias para el drenaje de secreciones, o el tratamiento de la incontinencia urinaria, mediante biofeedback y ejercicios activos.

En cuanto al resto de técnicas que componen el tratamiento, se continúa trabajando la marcha, el equilibrio y la coordinación, la hipersensibilidad, la espasticidad, movimientos activos.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Para la realización del presente artículo, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos, Medline (mediante su buscador Pubmed), PEDro, SciELO, y Biblioteca Cochrane Plus.

Se utilizaron palabras clave como: “esclerosis múltiple”, “fisioterapia”, “rehabilitación”, “neurología”, “Bobath”, “terapia física”, “ejercicio terapéutico”, “programa”. A su vez, se utilizaron operadores booleanos: “and”, “OR” y “NOT”.

Se estandarizaron criterios de inclusión y exclusión.

 

RESULTADOS

La esclerosis múltiple es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central, que afecta a la vaina de mielina de los nervios. Suele presentarse con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, entre los 20-40 años. Tiene varias formas de presentación, siendo la más frecuente la forma remitente-recurrente.

No existen signos patognomónicos de la EM, pero son muy frecuentes la fatiga, la neuritis óptica, el fenómeno de Uhtoff, oftalmoplejía internuclear.

Es fundamental realizar una valoración completa y multidisciplinar inicial, y periódicamente para poder objetivar cambios. Un aspecto fundamental en la valoración es contemplar la realización de actividades básicas de la vida diaria (escala de Barthel) y las actividades instrumentales (escala de Lawton y Brody). Asimismo, es interesante valorar el equilibrio y la marcha (escala de Tinetti), balance articular y estado muscular general.

El tratamiento se pauta de forma individual y personalizada, en función de las necesidades del paciente. Existen diversos métodos como el método Bobath, Kabat, Perfetti, Rood… Se utilizan dependiendo de la formación de los profesionales y de las características de los pacientes.

Se recomienda realizar evaluaciones periódicas, para ver cambios que se han producido y volver a establecer nuevos objetivos en el tratamiento.

 

CONCLUSIONES

Como conclusión, la esclerosis múltiple es una enfermedad de complicada predicción. El tratamiento irá encaminado a proporcionar la mayor autonomía posible al paciente, así como a mejorar su calidad de vida. El paciente debe integrar la fisioterapia en su día a día, pero es tan importante el componente físico como el mental, es por esto por lo que, en muchas ocasiones, nuestro trabajo va más allá de los límites fisioterapéuticos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Michele Messmer Uccelli. Cursos de la enfermedad en la EM. MS in focus. 2009; 14: 1-27.
  2. M. C. Martínez-Altarriba, O. Ramos-Campoy, I. M. Luna-Calcaño, E. Arrieta-Antón. Revisión de la esclerosis múltiple (2). Diagnóstico y tratamiento. Elsevier. 2015; 41(6):324-328.
  3. MedlinePlus en español [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EEUU). Esclerosis múltiple; [actualizado 02 de abril de 2020; consulta el 15 de julio de 2022]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000737.htm
  4. Quiñones Aguilar Sandra, Paz Claudia, Delgado César, Jiménez Gil Francisco Javier. Espasticidad en adultos. Revista mexicana de neurociencia [Internet]. 2009 [Consultado el 16 de julio de 2022]; 10(2): 112-121. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/revmexneu/rmn-2009/rmn092i.pdf
  5. F. Bermejo Pareja, J. Porta-Etessam, J. Díaz-Guzmán, P. Martínez-Martín. Más de cien escalas en neurología. Vol. 1. 2ª edición. Madrid: Serie Manuales; 2008.
  6. E. García Díez. Fisioterapia de la espasticidad: técnicas y métodos. Infomed [Internet]. 2004 [Consultado el 10 de julio de 2022]; 26(1):25-35. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-fis/fisioterapia_y_espasticidad.pdf
  7. L. De Souza, D. Bates. Esclerosis múltiple. Maria Stokes. Fisioterapia en la rehabilitación neurológica. 2ª edición. Madrid: Elsevier Mosby; 2006. P 193-220.
  8. J. Serrano Ferrer. Tratamiento fisioterapéutico de la fatiga en esclerosis múltiple. Elsevier. 2005; 27: 219-27.
  9. JR Saiz Llamosas. Abordaje fisioterapéutico de la esclerosis múltiple en atención primaria. Fisioterapia 2001; 23 (2): 53-59.
  10. Etxebeste Diez A. Ejercicio físico en pacientes con esclerosis múltiple. [Tesis doctoral]. Universidad Pública de Navarra/Escuela Universitaria de Estudios Sanitarios; 2013.
  11. Bobath K. hemiplejía del adulto. Evaluación y tratamiento. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1980.
  12. Cano de la Cuerda, Collado Vázques. Neurorrehabilitación. Métodos específicos de valoración y tratamiento. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2018.
  13. IJ Mesa Walwym, T Bravo Acosta. Influencia del tratamiento neurorrehabilitador en la calidad de vida de pacientes con esclerosis múltiple. Revista cubana de medicina física y rehabilitación. Vol. 10, No. 2 (2018).
  14. AI Macías Jiménez. Revisión del tratamiento en pacientes con esclerosis múltiple. Fisioterapia 2007; 29 (1): 36-43.
  15. G Juárez Silva. Neurorrehabilitación del paciente con esclerosis múltiple. Revista Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación 2010; 22: 41-53.

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos