Abordaje fisioterapéutico en la tendinopatía del manguito rotador.

AUTORES

1. Mª Isabel Ledesma Sanjuan. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
2. Diego Martínez León. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
3. Borja Luis Molina Lasheras. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
4. María Porras Rodrigo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La tendinopatía del manguito rotador es una de las causas más comunes de dolor de hombro. Esta estructura confiere estabilidad y movilidad a la articulación gleno – humeral. Numerosos factores están implicados en la etiopatogenia de este cuadro clínico, siendo uno de los más importantes la realización de movimientos repetitivos por encima de la cabeza. El tratamiento de primera elección es el conservador, siendo el ejercicio terapéutico la terapia más recomendada.

PALABRAS CLAVE

Tendinopatía manguito rotador, fisioterapia, tratamiento conservador, ejercicio terapéutico, terapia manual.

ABSTRACT

Rotator cuff tendinopathy is one of the most common causes of shoulder pain. This structure confers stability and mobility to the gleno-humeral joint. Numerous factors are involved in the etiopathogenesis of this clinical picture, one of the most important being repetitive movements above the head. The treatment of first choice is conservative, with therapeutic exercise being the most recommended therapy.

KEY WORDS

Rotator cuff tendinopathy, physiotherapy, conservative treatment, therapeutic exercise, manual therapy.

INTRODUCCIÓN

El manguito rotador es un conjunto de músculos que juega un papel fundamental en la estabilidad y movilidad de la articulación glenohumeral, la región del hombro¹. Este complejo está formado por cuatro músculos: el infraespinoso, el supraespinoso, el redondo menor y el subescapular^{2, 3}. Los tres primeros se insertan en el troquiter, y el último lo hace en el troquín¹. La función principal del infraespinoso y el redondo menor es la rotación externa, mientras que el subescapular se encarga de la rotación interna. El supraespinoso es el abductor de hombro por excelencia.

Las estructuras óseas que componen la articulación glenohumeral son la cabeza humeral y la cavidad glenoidea de la escápula. La estabilidad pasiva de esta articulación la aporta el complejo ligamentoso, así como el labrum y la cápsula articular. El manguito rotador es el encargado de la estabilidad activa, su función es centrar la cabeza humeral en la cavidad glenoidea¹. Su función estabilizadora es mayor cuando la cápsula y los ligamentos glenohumerales se encuentran relajados⁴. Es el supraespinoso el músculo más efectivo de todos los que componen el manguito rotador en la función de estabilización⁴.

El dolor de hombro es uno de los cuadros musculoesqueléticos más comunes y con un impacto significativo en la calidad de vida relacionada con la salud. Las enfermedades del manguito rotador son la causa más común del dolor de hombro, oscilando su prevalencia entre el 65 y el 85%⁵. Las afecciones del manguito de los rotadores suelen manifestarse con un inicio insidioso del dolor, pero también pueden ser el resultado de una lesión aguda⁶.

La tendinopatía del manguito rotador, a veces también nombrado como síndrome de pinzamiento subacromial, es un cuadro clínico degenerativo de hombro^1,7. Cuando se inflama un tendón o una bursa, lo que ocurre es que el espacio subacromial disminuye, comprimiendo el tendón del manguito rotador^1,5,6,8.

En cuanto a la etiología, se consideran dos formas de producción de esta lesión, una intrínseca, corresponde a partes avascularizadas del tendón, y otra, extrínseca se refiere a un atrapamiento del tendón del manguito rotador en el espacio subacromial^4,5,7. Entre otros factores extrínsecos que invaden el espacio subacromial y desencadenan una compresión de la bursa de los tendones del manguito rotador están: distintas formas del acromion, desequilibrios en la cinemática escapular o humeral, anomalías posturales, debilidad en el manguito rotador y en los músculos escapulares y acortamiento del pectoral mayor⁸. Otros factores intrínsecos que intervienen en la degradación del tendón del manguito rotador engloba alteraciones en la biología, morfología y propiedades mecánicas⁸.

Recientes estudios afirman que la causa de la tendinopatía del manguito rotador es multifactorial. Una combinación de compresión mecánica (estrechamiento del espacio subacromial) y un uso excesivo/sobrecarga del tendón (es decir, repetitivo actividades generales) han demostrado ser los principales mecanismos de la tendinopatía del manguito rotador⁹.

La tendinopatía del manguito rotador se caracteriza por dolor y debilidad durante el movimiento de rotación externa y elevación^5,6,8,9. Esta patología impide la correcta ejecución de las actividades de la vida diaria, provocando que estas se lleven a cabo con compensaciones, incluso que dejen de realizarse⁹. Tiene un importante impacto negativo a nivel socioeconómico, debido a supresión del trabajo y a los costes del tratamiento⁹.

Asimismo, existe evidencia que defiende que un 25% de los pacientes con tendinopatía del manguito rotador padecen depresión y ansiedad, un 90% asocian problemas para conciliar el sueño¹⁰. Varios factores psicológicos pueden estar asociados con el dolor, la función y la calidad de vida en pacientes con tendinopatía del manguito rotador¹⁰.

Factores de riesgo:

Es fundamental conocer y definir los factores de riesgo asociados a la tendinopatía del manguito rotador, estos son múltiples. Existe fuerte evidencia de que una edad mayor de 50 años y la presencia de diabetes mellitus se asocia con la tendinopatía del manguito rotador^7,9. Evidencia moderada afirma que trabajar con el hombro por encima de 90° se asoció con un mayor riesgo de tendinopatía del manguito rotador^5,9.

El factor de riesgo más relevante ante la tendinopatía del manguito rotador es la ejecución de movimientos repetitivos en rotación externa y abducción de hombro^4,5,6. Aunque no es el único factor de riesgo, también lo son la obesidad, hipercolesterolemia, inestabilidad glenohumeral, desequilibrios musculares o factores genéticos^4,7.

Diagnóstico:

El estudio de imágenes por resonancia magnética y la ecografía pueden ser útiles para evaluar la patología de los tejidos blandos, especialmente la tendinopatía del manguito rotador^6,11,12.

A su vez, existen test ortopédicos cuyo resultado positivo indica tendinopatía en el manguito rotador. Algunos de ellos son^12,13,14:

• Test de Neer: la posición del paciente es sedestación o bipedestación. Se realiza una elevación pasiva del brazo en flexión, ABD y rotación interna, mientras el terapeuta bloquea la escápula impidiendo su movimiento. Positivo si aparece dolor.
• Test de Hawkins y Kennedy: el paciente está en sedestación o bipedestación y el terapeuta en frente. Se coloca el brazo en 90º de flexión de hombro y codo y se hace RI pasiva. Positivo si aparece dolor.
• Test de Jobe o Empty can test: el paciente se encuentra en sedestación y el terapeuta en frente. Los hombros en flexión de 90º en el plano escapular con extensión de codos y rotación interna de hombro (pulgares hacia abajo). Se solicita al paciente un movimiento de elevación de brazos, mientras se resiste en la muñeca. Positivo si aparece dolor.

MATERIAL Y MÉTODO

Para la realización del presente artículo, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos, Medline (mediante su buscador Pubmed), PEDro, y Biblioteca Cochrane Plus.

Se utilizaron palabras clave como: “esclerosis múltiple”, “fisioterapia”, “rehabilitación”, “neurología”, “Bobath”, “terapia física”, “ejercicio terapéutico”, “programa”. A su vez, se utilizaron operadores booleanos: “and”, “or” y “not”.

Se estandarizaron criterios de inclusión y exclusión.

RESULTADOS

Tratamiento:

La etiología tan variada en la producción de la tendinopatía del manguito rotador indica que el tratamiento no es homogéneo, pudiendo requerir distintos abordajes en función de la causa⁸. La clasificación de la tendinopatía del manguito rotador en subgrupos según el mecanismo subyacente puede mejorar los resultados del tratamiento⁸.

El abordaje fisioterapéutico de esta entidad es principalmente conservador^9,15. La bibliografía existente indica la efectividad en el tratamiento de disciplinas como fisioterapia, ejercicio terapéutico, terapia manual, inyecciones de corticosteroides, analgésicos, tratamiento de puntos gatillo miofasciales (PGM), hidrocinesiterapia, ondas de choque y acupuntura^{1,2,5,7,10,12,13}.

El ejercicio terapéutico ha demostrado ser eficaz en la reducción del dolor y el aumento de la movilidad^{9,11,12,16,17,18}. Se recomiendan ejercicios de resistencia, de aumento de rango de movimiento y de estiramiento, aunque no existe consenso en qué tipo de ejercicio es el más adecuado¹². Un elemento cuyo papel es fundamental para conseguir la efectividad de esta terapia es la adherencia del paciente a la realización de ejercicio terapéutico¹⁸.

Destacan los ejercicios pendulares de Codman, fortalecimiento excéntrico con theraband, fortalecimiento excéntrico con mancuernas, fortalecimiento con carga externa del miembro superior, ejercicios de flexibilidad, ejercicios de estabilidad, ejercicios propioceptivos y ejercicios de cadena cinética abierta y cerrada^18,19,20.

La acupuntura se usa comúnmente para los trastornos musculoesqueléticos y se ha sugerido como una intervención no quirúrgica significativa para controlar el dolor y la disfunción del hombro⁵.

La crioterapia es una buena opción de analgesia tras la realización de ejercicio terapéutico, así como para reducir la inflamación en cuadros agudos^12,21.

También se utiliza la electroterapia en el abordaje de la tendinopatía del manguito rotador; TENS, US, ondas de choque, láser¹⁷.

CONCLUSIONES

El manguito rotador es un conjunto de músculos que juega un papel fundamental en la estabilidad y movilidad de la articulación gleno – humeral. Está formado por cuatro músculos: el infraespinoso, el supraespinoso, el redondo menor y el subescapular.

La tendinopatía del manguito rotador, a veces también nombrado síndrome de pinzamiento subacromial, es un cuadro clínico degenerativo, en cuya etiología intervienen factores intrínsecos y extrínsecos.

El factor de riesgo más relevante ante la tendinopatía del manguito rotador es la ejecución de movimientos repetitivos en rotación externa y abducción de hombro.

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