Aborto espontáneo de primer trimestre.

1 abril 2022

AUTORES

Teresa Almudí Alonso. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
Lorena Gonzalo Velilla. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
Julia Berdún Pueyo. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
Laura Alonso Arana. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
Patricia Cebrián Rodríguez. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
Patricia Blanco Rollán. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.

RESUMEN

El aborto espontáneo de primer trimestrese suele diagnosticar por la aparición de sangrado y dolor abdominal, aunque en algunos casos podría no presentar síntomas, realizándose el diagnóstico por ecografía. Afecta aproximadamente a un 15% de las gestaciones y es más frecuente en las primeras 9 semanas.

En la mayoría de los casos, la causa es desconocida y el riesgo de recurrencia es muy bajo. Entre las causas conocidas, la más frecuente son las anomalías cromosómicas, y se describen otras como malformaciones, tóxicos, o enfermedades maternas. En un alto porcentaje de casos, la pérdida gestacional no se puede prevenir ni tratar.

Existen diferentes abordajes en su resolución, entre ellos el manejo expectante, el tratamiento farmacológico y el quirúrgico. La elección dependerá del estado clínico de la mujer, contraindicaciones, preferencias de la misma, o semanas de gestación.

PALABRAS CLAVE

Aborto espontáneo, aborto, cariotipo.

ABSTRACT

First timester abortion, is usually diagnosed by the appearance of vaginal bleeding and abdominal pain, althoug in some cases it may not present symptoms, making the diagnosis by ultrasound.

It affects approximately 15% of pregnancies, and is more frequent in the first 9 weeks.

In most cases, the cause is unknown and the risk of recurrence is very low. Among the known causes, the most frequent are chromosomal abnormalities, and others are described as malformations, toxins, or maternal diseases. In a high percentage of cases, pregnancy loss can´t be prevented or treated.

There are different approaches in its resolution, including expectant management, pharmacological and surgical treatment. The choice will depend on the clínical status of the woman, contraindications, her preferences, or weeks of gestation.

KEY WORDS

Abortion, spontaneous abortion, induced abortion, karyotype.

INTRODUCCIÓN

La OMS define el aborto como “la Interrupción del embarazo cuando el feto todavía no es viable” fuera del vientre materno.

La viabilidad extrauterina es un concepto cambiante que depende del progreso médico y tecnológico, estando actualmente en torno a las 22 semanas de gestación.

Por su parte, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) considera aborto “la expulsión o extracción de su madre de un embrión o de un feto de menos de 500 gramos de peso (aproximadamente 22 semanas completas de embarazo) o de otro producto de gestación de cualquier peso o edad gestacional absolutamente no viable (por ejemplo, huevo no embrionado, mola hidatidiforme, etc), independientemente de si hay o no evidencia de vida o si el aborto fue espontáneo o provocado”.

Según la SEGO, una subclasificación del aborto en función de las semanas de gestación, sería la siguiente:

Aborto precoz: ocurre antes de las 12 semanas. Este grupo incluye al aborto bioquímico, preimplantacional o preclínico, que es aquel que acontece desde el momento previo a la implantación del blastocisto, hasta que existe una primera manifestación clinica o identificación ecográfica del saco ovular (4-5 semanas de gestación). En la mayoría de ocasiones estos abortos se producen antes de la llegada del periodo menstrual, de modo que el diagnóstico sólo puede determinarse por la positividad en la determinacion de la β-hCG.
Aborto tardío: se produce desde las 12 semanas de gestación en adelante.

EPIDEMIOLOGÍA:

La tasa de aborto espontáneo asciende al 10-20% del total de las gestaciones. En su mayoría, (un 60% de las ocasiones), se trata de abortos preclínicos, y la gran parte (hasta el 85%) se producen en las primeras 12 semanas de gestación.

Podemos considerar que la evolución de una gestación que llega a la séptima semana de gestación con una ecografía normal, es un factor predictivo de evolución positiva de la gestación, pues menos del 5% de estos casos finalizan en aborto espontáneo.

La edad materna supone un aumento de riesgo de aborto espontáneo¹:

Entre 20-24 años, la tasa de aborto es del 11.1%.
Entre 25-29 años, la tasa es del 11.9%.
Entre 30-34 años la tasa es del 15%.
Entre 35-39 años, del 24.6%.
Entre 40-44 años, la tasa es del 51%.
A partir de los 45 años la tasa es del 93.4%.

La existencia de un aborto previo aumenta las posibilidades de repetir su aparición en una segunda gestación (16%), y en casos de existencia de dos abortos anteriores, aumenta la probabilidad de un tercer aborto (25%)².

En cuanto a la etiología del aborto espontáneo y del aborto recurrente, se cree que el aborto espontáneo recurrente tiene múltiples etiologías, incluyendo anomalías cromosómicas de los padres, trastornos trombofílicos maternos, disfunción inmunológica y alteraciones endocrinas. Sin embargo, ninguno de estos factores es específico de un aborto espontáneo recurrente.

La causa más frecuentemente implicada, son las anomalías cromosómicas, responsables de aproximadamente el 50% de las pérdidas de embarazos son causadas por anomalías cromosómicas, lo que supondría la causa más frecuentemente implicada³.

Los estudios genéticos y epidemiológicos, apuntan a un trasfondo multifactorial en el que la desregulación inmunológica en el embarazo puede desempeñar un papel, así como factores relacionados con el estilo de vida y los cambios en la integridad del ADN del esperma. Los estudios experimentales recientes, han sugerido que el endometrio decidualizado actúa como biosensor de la calidad del embrión, que si se rompe, puede conducir a la implantación de embriones destinados a abortar.⁴

CASOS CLÍNICOS:

La presentación del cuadro clínico más habitual, en el contexto de amenorrea, es el sangrado de primer trimestre, junto a dolor epigástrico.

Existen diferentes términos que desglosamos a continuación:

Amenaza de aborto: presencia de sangrado vaginal, indoloro o con leve dolor hipogástrico, en presencia de cérvix cerrado, actividad cardiaca.

La mayoría (entre el 90-96%) de las gestaciones con actividad cardiaca fetal positiva, entre las 7-11 semanas de gestación, serán evolutivas, y la mayor edad gestacional supondrá una mayor tasa de éxitos⁵.

Aborto incompleto: Expulsión incompleta de los restos intraútero, con presencia de orifico cervical abierto, y posible visualización de tejido gestacional en vagina o cérvix. El tamaño uterino es menor al esperado según las semanas de gestación.

Se acepta por consenso un grosor de línea media uterina > o = 15mm⁶.

Aborto en curso, inevitable o inminente: presencia de sangrado y dolor, con cérvix dilatado (orificio cervical interno >8 mm). Pueden visualizarse restos ovulares a través del orificio cervical o en vagina.
Aborto completo: existe expulsión completa del embrión. Se caracteriza por cese del sangrado activo y del dolor, el cérvix permanece cerrado, y el útero se encuentra contraído y con un tamaño normal. Por visualización ecográfica se aprecia una línea endometrial menor de 15mm.
Aborto retenido: cese de la vitalidad del embrión o feto antes de las 22 semanas de gestación, con retención de la gestación por tiempo prolongado. Existen dos subtipos:
Aborto diferido:
Gestación anembrionada: se aprecia un embrión sin latido cardiaco y una gestación anembrionada (“huevo huero”), sin identificarse embrión pero con un saco > o = a 20mm. Generalmente el diagnóstico es ecográfico, no existe sangrado activo, el útero suele ser menor del esperado por datación, y el cérvix está cerrado.
Aborto séptico: se presentan signos y síntomas de infección como fiebre, distermia, mal estado general, dolor, sangrado vaginal o de aspecto purulento. A la exploración el cérvix está dilatado, y el útero es blando. Se produce sangrado, en ocasiones de aspecto purulento.
Aborto de repetición: existencia de dos abortos consecutivos o más de dos alternos (sin incluir la gestación molar, extrauterina, o el aborto bioquímico).

DIAGNÓSTICO Y HALLAZGOS:

La estimación de la probable edad gestacional se realiza según la fecha de última regla hasta la datación precisa por ecografía.

El cuadro típico de aborto cursa con dolor abdominal y sangrado vaginal en un contexto de amenorrea con test de embarazo positivo.

Ante la inespecificidad del dolor y de la variedad en la presencia de sangrado, se deben realizar pruebas complementarias:

-En la exploración física, acompañada de la anamnesis previa, se estima la cantidad de pérdida hemática y el grado de dolor que presenta la mujer.

-La ecografía es la prueba más objetiva para el diagnóstico del aborto, se recomienda realizar en todos los casos ante la sospecha (grado de recomendación B)⁷, y se recomienda asimismo el empleo de ecografía transvaginal siempre que sea posible ⁸.

La ecografía permite una datación más certera ante los casos de fecha de última regla desconocida o ciclos irregulares. Si existe posibilidad de gestación incipiente, versus aborto espontáneo, por precaución se aconseja repetir la ecografía en 7 días para valorar posibles cambios. En caso de no evolución, se puede diagnosticar el aborto. La bibliografía descarta que un retraso en el diagnóstico aumenta el riesgo de infección⁹.

Existen una serie de signos ecográficos que permiten establecer un diagnóstico certero de aborto diferido:

Inexistencia de polo embrionario en un saco gestacional con diámetro ≥20 mm⁸.
Ausencia de actividad cardiaca en un embrión con longitud cefalo-caudal (LCC) >5 mm¹⁰.
Ausencia de actividad cardiaca en un embrión con LCC >3,5 mm inequivocamente¹¹.

La detección del latido cardiaco por ecografía transvaginal es la prueba más precoz de una gestación viable. El latido cardiaco es posible detectarlo desde 21 días post fecundación, es decir, al inicio de la sexta semana. Esto corresponde con un embrión de 1,5-2 mm, aunque en ocasiones aún no se detecta en embriones ligeramente de mayor tamaño, y sin embargo evolucionan con normalidad.

La presencia de bradicardia <100 lpm aumenta el riesgo de aborto y, si se mantiene en posteriores exploraciones, se producirá un aborto espontáneo¹².

-Determinación β-hCG:

Complementa a la ecografía en casos de dificultad en la localización del embrión por ecografía.

Si los niveles son mayores de 1000 mUI/mL, es posible la localización de la gestación por ecografía transvaginal. Si los niveles de β-hCG superan las 1.500 mUI/mL, en un 90% de los casos será posible localizar una gestación intrauterina.

En el caso de una gestación intrauterina viable, los niveles de β-hCG duplican su valor cada 48 horas. Cuando este incremento sea inferior, se debe sospechar la presencia de una gestación ectópica.

Si tomamos como referencia la revaloración a los 2 días, y los niveles de B-HCG han descendido, se tratará de una gestación no viable, bien intrauterina o ectópica^13,14. Aquellos casos en los que los niveles de B-HCG sean > 1800mUI/ ml, sin hallazgo de embrión intraútero, sugieren la existencia de una gestación ectópica.

PRUEBAS PREVIAS AL TRATAMIENTO:

Tras el diagnóstico y previo al tratamiento, se debe realizar una detallada anamnesis, junto con la exploración física y la obtención de una analítica sanguínea que incluya:

*Grupo y Rh: en caso de desconocimiento, para cribar a aquellas mujeres con Rh negativo que requieran profilaxis anti-D o en caso de precisarse transfusión por anemia grave (grado de recomendación C)¹³.

Hematimetría: Permite cuantificar la hemoglobina (grado de recomendación C)¹⁴ y el hematocrito con el fin de descartar una anemia basal o secundaria al sangrado. La fórmula leucocitaria permite descartar una infección activa.

*Estudio básico de coagulación: en caso de requerir tratamiento quirúrgico previa anestesia.

*Se realizarán otras determinaciones, como serologías (VIH, Hepatitis B o C) o cribado de hemoglobinopatias, según clínica, factores de riesgo o prevalencia local de la enfermedad (grado de recomendación C)¹⁵.

*Profilaxis antibiótica: No existe evidencia para recomendar la profilaxis antibiótica rutinaria antes de realizar el tratamiento quirúrgico del aborto (grado de recomendacion A)¹⁶. Se recomienda la toma de muestra de flujo vaginal a la mujer que presenta clínica de infección genital (grado de recomendación C), y en caso de presentar infección, iniciar el tratamiento adecuado ¹⁶.

*Información y toma de decisiones: Cobra especial relevancia proporcionar una información completa y entendible sobre las posibles opciones, y dejar que la mujer elija en la medida de lo posible. La elección por parte de la mujer, se asocia a un mejor resultado en cuanto a satisfacción y calidad de vida (grado de recomendación A)¹⁶.

EVOLUCIÓN EPIDEMIOLÓGICA:

En casos en que no se produzca un aborto completo, con evacuación del contenido intraútero incompleta, el aborto quirúrgico (mediante aspiración o legrado) ha sido el método de interrupción del embarazo utilizado tradicionalmente. Posteriormente, se utilizaron diferentes fármacos, fundamentalmente las prostaglandinas y el metotrexato para dicha interrupción.

En los casos en que se requiere el apoyo farmacológico en el aborto, la pauta terapéutica más extendida en gestaciones menores de 9 semanas es la combinación de 200 mg de mifepristona, seguidos de 800 microgramos de misoprostol por vía oral o vaginal, a las 24-48h. Esta pauta muestra una alta eficacia, con tasas de entre el 96,12 y el 97,43% y presencia de efectos secundarios mayores descrita en el 0,2% de los casos¹⁷.

En este tipo de tratamiento farmacológico, se recoge un porcentaje de fallos del tratamiento del 4,8% (tasa de eficacia: 95,2%).

El porcentaje de usuarias se ha incrementado en los últimos años, frente al tratamiento quirúrgico, debido a las posibles ventajas.

Describimos a continuación las opciones de tratamiento:

OPCIONES DE TRATAMIENTO:

*TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Si bien hasta hace unos años era el tratamiento de elección, en la actualidad únicamente se realiza en los casos que cumplen criterios seleccionados (grado de recomendación A)¹⁶.

Entre estas indicaciones se encuentran:

Evidencia de tejidos retenidos infectados, hemorragia intensa que persista, inestabilidad hemodinámica, contraindicación para el tratamiento médico o sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional (grado de recomendación C)¹⁶.

Consiste en la aspiración del contenido intrauterino y se considera la opción con una mayor efectividad.

La tasa de éxito con este procedimiento es alta (93-100%) ^18,y entre sus ventajas se encuentran la brevedad del procedimiento y menor sangrado, la práctica en un centro sanitario, y la posibilidad de programación.

Se recomienda la maduración rutinaria en gestaciones que superen las 10 semanas de amenorrea, o en mujeres <18 años.

La dosis a administrar previa al aborto quirúrgico son 400 Qg de misoprostol vía vaginal, 3 horas antes de la cirugia (grado de recomendacion B)¹⁹.

Si existe contraindicación para el uso de misoprostol, se encuentran como alternativas para la maduración cervical los dilatadores osmóticos, la dilatación mecánica, o Mifepristona 200 mcg vo 36-48 horas antes del procedimiento²⁰.

*TRATAMIENTO MÉDICO:

Su objetivo es la expulsión del contenido endouterino (saco gestacional o restos ovulares) mediante la administración de medicación que genera contracciones uterinas.

Es el tratamiento de elección en aquellos casos en que la mujer no desee una intervención quirúrgica, ante la presencia de malformaciones, miomas uterinos o

intervenciones a nivel del cérvix uterino que dificulten el tratamiento quirúrgico, o

si el índice de masa corporal de

la paciente es >30 (en estos casos el tratamiento quirúrgico puede presentar mayores complicaciones).

Existe una mayor eficacia del tratamiento farmacológico frente al quirúrgico en las primeras semanas del embarazo²¹.

Los medicamentos disponibles son:

Prostaglandinas:

1-Misoprostol:

Se trata del fármaco de elección, puesto que ha demostrado la mayor eficacia.

La pauta de misoprostol aceptados para el tratamiento del aborto espontáneo del primer trimestre son: 800 Qg vaginal (pudiéndose repetir a las 24 horas si se precisa) o 200 Qg vaginal/4 horas hasta 800 Qg (grado de recomendacion B)^20,21.

En la vía vaginal o rectal, la biodisponibilidad del misoprostol es hasta tres veces mayor que la oral o sublingual.

La tasa de expulsión alcanza hasta el 80-90% tras la administración vaginal de 800 Qg del fármaco en mujeres con gestaciones menores de 13 semanas. La vía vaginal de administración del misoprostol se describe como la más eficaz (grado de recomendación A)²².

El tratamiento farmacológico se recomienda en caso de:

– Pérdidas precoces, cuyo embrión tenga un CRL < 23mm (< 9 semanas)

– Se recomienda en casos de cicatriz uterina previa, cesárea anteriores o miomectomías, o en casos de útero miomatoso.

El uso del misoprostol está contraindicado si: anemia con hemoglobina <10 mg/dl, gestaciones con dispositivos intrauterinos u obstrucción del canal cervical, alergia al misoprostol, gestaciones ectópicas, insuficiencia suprarrenal, asma severo, glaucoma, estenosis mitral, porfirias congénitas, corticoterapia de larga duración, alteraciones hemorrágicas o uso de anticoagulantes, dificultad de acceso a un centro sanitario de emergencia.

La efectividad del fármaco es máxima a las 48 horas, si bien el sangrado es variable (de media unos 9 días) y podría prolongarse entre 14-21 días posteriores. Esta evacuación puede producir dolor tipo cólico y sangrado similar a la menstruación, por lo que se aconseja asociar la pauta analgésica e incidir en los motivos de reconsulta y señales de alarma.

En caso de que tras el tratamiento farmacológico queden restos intraútero, si no superan los 15 mm de diámetro según la ecografía, se espera que se expulsen en el sangrado subsiguiente. Por otro lado, en caso de sangrado intenso y prolongado, que origine inestabilidad hemodinámica o anemia, en casos de infección, o si fracaso del tratamiento farmacológico (restos > 15mm o saco ovular íntegro), se requerirá una evacuación quirúrgica del útero.

Efectos secundarios/Complicaciones:

Las complicaciones más frecuentes son el sangrado y la infección, cuya tasa es inferior al 3% (principalmente sangrado e infección).

Las complicaciones relacionadas con infecciones y la necesidad de transfusión son similares al tratamiento quirúrgico.

Los efectos secundarios del misoprostol incluyen náuseas, vómitos y diarrea, siendo menos frecuentes en la administración vaginal ²¹).

Los efectos secundarios de la medicación son menos frecuentes en la administración vaginal (10% de vómitos y 38% de diarrea tras la vía vaginal, frente al 30% y 50% tras la vía oral), y suelen aparecer a las 4-6 horas de su administración.

Se describen entre ellos el sangrado abundante; dolor abdominal; sintomatología gastrointestinal que incluye náuseas, vómitos y diarrea; febrícula, fiebre o escalofríos; exantema y prurito y en palmas y plantas, y en <2% de los casos infección.

2- Gemeprost:

Se trata de otro análogo de la PGE1, pero resulta menos eficaz que el misoprostol y presenta mayores efectos secundarios, es más caro y de mayor dificultad para su conservación²².

3-Prostaglandinas E2 y F2α:

La prostaglandina E2 natural (dinoprostona) es más activa que la F2α natural (dinoprost) o su análogo sintético (carboprost), pero es más cara que el misoprostol, presenta un tiempo de vida más corto y su almacenamiento precisa ser en frío²³.

4-Mifepristona (RU 486):

Es un derivado 19-noresteroide sintético, cuyo mecanismo de acción es el bloqueo selectivo de los receptores de la progesterona y de los glucocorticoides. Se indica en la finalización de gestaciones menores de 49 días, con tasas de éxito en el 60-80% de casos, en función de la dosis administrada y la edad gestacional.

Su eficacia aumenta hasta tasas del 95% en combinación con una prostaglandina administrada hasta los 49 días de amenorrea.

El efecto de la mifepristona se produce en 24-48 horas, por lo que se recomienda la administración de las prostaglandinas pasadas 36-48 horas.

La pauta actual recomendada es: 600 mg o 200 mg de mifepristona, seguidos de misoprostol (800 Qg o 400 Qg, preferiblemente por via vaginal) o gemeprost (0.5-1 mg por via vaginal). Otra opción más económica y de similar efectividad es la combinación de una dosis reducida de mifepristona de 200

Mg combinada con una prostaglandina (misoprostol 800 Qg vaginal)²².

Posibles complicaciones del aborto farmacológico:

Las complicaciones²³ relacionadas con infección o necesidad de transfusión, no difieren del tratamiento quirúrgico, y en cualquier caso la tasa de complicaciones del tratamiento médico es inferior al 3%.

Los efectos secundarios más descritos son:

Sangrado abundante: sangrado en cantidad superior a la menstruación (más de dos compresas/hora durante más de dos horas). La necesidad de transfusión o intervención quirúrgica se da en <1% de los casos.
Febrícula, fiebre, distermia o escalofríos.
Dolor abdominal tipo dismenorrea.
Sintomatología gastrointestinal, con náuseas, vómitos o diarrea.
Prurito, exantema.
Infección (<2%).

Se deberá realizar una visita de seguimiento en todas aquellas mujeres que se sometan a un tratamiento farmacológico, para confirmar que el aborto ha sido completo.

*MANEJO EXPECTANTE:

Existe discordancia en la bibliografía referida a este aspecto, e indica que la eficacia

del manejo expectante oscila entre el 25-80%, según la edad gestacional, tipo de aborto o tiempo que tarda en ser efectivo el tratamiento expectante.

En casos de abortos incompletos el porcentaje de Éxito alcanza el 80-94%.

Existen limitaciones en cuanto al número de evidencia que refleja esta comparativa, pues sólo cuatro ensayos comparan el tratamiento quirúrgico con el expectante, mostrando niveles de éxito con el manejo expectante similares al tratamiento quirúrgico. Tan sólo el 12% de las pacientes con tratamiento conservador requirieron posteriormente recurrir al tratamiento quirúrgico.

Paralelamente, en una revisión Cochrane del año 2006²⁴, se comprobó que el riesgo de aborto incompleto, hemorragia o necesidad extracción quirúrgica del contenido uterino es mayor en los casos en los que se opta por el manejo expectante.

CONCLUSIONES

Existe una alta prevalencia de aborto espontáneo en el primer trimestre, alcanzando cifras de un 10-20 % de gestaciones, en la mayoría de los casos por alteraciones cromosómicas (50%).

La mayoría de mujeres que han sufrido un aborto, no tendrán ningún tipo de secuelas a largo plazo en su salud reproductiva.

En cuanto al manejo mediante tratamiento farmacológico, hasta la fecha no se ha demostrado asociación entre este tipo de tratamiento del aborto inducido de primer trimestre, no complicado, y consecuencias adversas en embarazos posteriores²⁵.

Las secuelas psicológicas adversas del proceso se presentan en un porcentaje

muy pequeño de mujeres, y se sugiere que son continuación de situaciones preexistentes¹⁹.

La información a la mujer sobre las opciones de manejo, y la decisión informada tomada por ella misma, son claves en un correcto desenlace posterior y minimización de secuelas anímicas.

BIBLIOGRAFÍA

Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M. Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ. 2000; 320:1708-12.
Knudsen UB, Hansen V, Juul S, Secher NJ. Prognosis of a new pregnancy following previous spontaneous abortions. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1991; 39:31-6.
Olley E, Hamilton S, Smith P, Morgan NV, Coomarasamy A, Allen S. Potential genetic causes of miscarriage in euploid pregnancies: a systematic review. Hum Reprod Update. 2019 Jul 1;25(4):452-472.
Larsen EC, Christiansen OB, Kolte AM, Macklon N. New insights into mechanisms behind miscarriage. BMC Med. 2013 Jun 26;11:154.
Deaton JL, Honore GM, Huffman CS, Bauguess P. Early transvaginal ultrasound following an accurately dated pregnancy: the importance of finding a yolk sac or fetal heart motion. Human Reprod. 1997; 12(12):2820-3.
Sawyer E, Ofuasia E, Ofili-Yebovi D, Helmy S, Gonzalez J, Jurkovic D. The value of measuring endometrial thickness and volume on transvaginal ultrasound scan for the diagnosis of incomplete miscarriage. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 29:205-9.
Cabill DJ, Wardle PG. Bleeding and pain in early pregnancy. En James DK, Steer PJ,Weiner CP, Gonik B (eds). High risk pregnancy: management options. 3rd ed, Elsevier Saunders. Philadelphia, US: 2006, pp 84-104.
Cullen MT, Green JJ, Reece EA, Hobbins JC. A comparison of transvaginal and abdominal ultrasound in visualizing the first trimester conceptus. J Ultrasound Med.1989; 10:565-9.
Rowling SE, Coleman BG, Langer JE, Arger PH, Nisenbaum HL, Horii SC. First-trimester US parameters of failed pregnancy. Radiology. 1997; 203:211-7.
Brown DL, Emerson DS, Felker RE, Cartier MS, Smith WC. Diagnosis of early embryonic demise by endovaginal sonography. J Ultrasound Med. 1990; 9:631-6.
Abaid LN, As-Sanie S, Wolfe HM. Relationship between crown-rump length and early detection of cardiac activity. J Reprod Med. 2007; 52:374-8.
Doubilet PM, Benson CB. Embryonic heart rate in the early first trimester: what rate is normal? J Ultrasound Med. 1995; 14:431-4.
Chung K, Allen R. The use of serial human chorionic gonadotropin levels to establish a viable or a nonviable pregnancy. Semin Reprod Med. 2008; 26:383-90.
Savaris RF, Braun RD, Gibson M. When a pregnancy seems like an ectopic… but isn´t. Obstet Gynecol. 2007; 109:1439-42.
The care of women requesting induced abortion. Evidence-based Clinical Guideline no7. RCOG. September 2004.
The management of early pregnancy loss. RCOG. Green-top guideline no 25. October 2006.
Lete Lasa I , Coll Capdevila C , Serrano Fuster I , Doval Conde JL, Carbonell Esteve JL. Aborto farmacológico en el primer trimestre de la gestación: ¿dónde estamos en el año 2018?. Prog Obstet Ginecol 2018;61(2):190-199.
Chen BA, Creinin MD. Contemporary management of early pregnancy failure. Clin Obstet Gynecol. 2007; 50:67-88.
The care of women requesting induced abortion. Evidence-based Clinical Guideline no 7. RCOG. September 2004.
Protocolo: Manejo de la pérdida gestacional de 1er trimestre. Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona. Disponible en: www.medicinafetalbarcelona.org
UpToDate: Mifepristone for the medical termination of pregnancy. Disponible en: www.uptodate.com.
Say L, Kulier R, Gulmezoglu M, Campana A. Metodos medicos versus métodos quirurgicos para la interrupcion del embarazo en el primer trimestre (Revision Cochranetraducida). En La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Numero 4. Oxford: Update SoftwareLtd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Herraiz MA, Herraiz I, Izquierdo N, de Miguel JR, Mino M, Sanchez MA. Aborto espontaneo. En Documentos de Consenso SEGO 2009
Nanda K, Peloggia A, Grimes D, Lopez L, Nanda G. Tratamiento expectante versus tratamiento quirurgico del aborto espontaneo (Revision Cochrane traducida). En La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Numero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Hogue CJ, Boardman LA, Stotland NL, Peipert JF. Answering questions about long-term outcomes. In Paul M, Lichtenber ES, Borgatta L, Grimes D, Stubblefield PD (eds). A clinician´s guide to medical surgical abortion. Philadelphia, Churchill Livingstone. 1999:pp 217-22.