El triaje en las urgencias pediátricas.

13 enero 2024

AUTORES

  1. Raquel López Ucedo. Diplomada en Enfermería. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Veronica Katole Kithii Mwamisi. Graduada en Enfermería. Servicio de Nutrición. Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Eva Lahoz Pérez. Diplomada en Enfermería. Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Sonia Villamor Castillo. Diplomada en Enfermería. Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Beatriz Navarro Vela. Diplomada en Enfermería. Servicio de Anestesia y Reanimación. (Hospital Universitario Miguel Servet).
  6. Sara Romero Castro. Graduada en Enfermería. Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Las urgencias pediátricas hospitalarias tienen una gran importancia en el desarrollo de la actividad asistencial de un hospital. Esta zona de atención al paciente pediátrico puede estar integrada dentro de la unidad de urgencia hospitalaria, donde se atenderán tanto a adultos como a pacientes pediátricos, teniendo zonas claramente diferenciadas o pueden ser zonas hospitalarias separadas del resto en las cuales solo se atiende a pacientes infantiles4. El primer paso al llegar a urgencias es pasar por triaje donde clasificará al paciente según su gravedad6.

PALABRAS CLAVE

Triaje, enfermería, niño.

ABSTRACT

Pediatric emergencies in hospitals affect directly to the development of assistencial care that take place in hospital centers. The area where children are attended can be part of the same hospital emergency service. If this happens, there would be two clearly distinct areas, one to attend adults and the other one for children. On the contrary, pediatric emergency services can be separate from the rest and an exclusive area for children. The first step when arriving at emergency services is to go through triage where the patient will be classified according to their severity.

KEY WORDS

Triage, nurses, child.

DESARROLLO DEL TEMA

En urgencias, cuando el paciente pediátrico llega es valorado en triaje y clasificado según su gravedad. El triaje1 es un proceso básico para decidir con una serie de preguntas el nivel de urgencia de cada caso, así como determinar el área donde será atendido con posterioridad. Según la SEUP (Sociedad Española de Urgencias de Pediatría), disponer de un sistema de triaje en el área de urgencias se considera como como un indicador de calidad riesgo-efectividad para los servicios de urgencias hospitalarias5-7.

Es, normalmente, el personal de enfermería quien realiza el triaje, siendo éste formado para ello y cumpliendo además el requisito de tener un tiempo de experiencia profesional en urgencias. Existen varios sistemas de triaje estructurados validados y aunque a veces su implantación es irregular en el mismo país donde se ha desarrollado, otras veces traspasa fronteras estableciéndose su uso en otros países.

Algunos de estos sistemas de triaje son:

  • Australasian Triage Scale (ATS).
  • Canadian Pediatric Triage and Acuity Scale (CPTAS).
  • Emergency Severity Index (ESI).
  • Manchester triage System (MTS).
  • Modelo Andorrano de Triaje (MAT) o Sistema Español de Triaje (SET).

 

En España, desde 2003 la SEMES (Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias) adoptó el MAT o SET como herramienta estándar para el triaje en adultos, pero no fue hasta el año 2005 cuando se incorporó una versión pediátrica. En algunas Comunidades Autónomas se utiliza este método, y en otras el método basado en el Canadian Pediatric Triage and Acuity Scale (CPTAS).

Los objetivos básicos de un sistema de triaje1 son:

  • Identificar de manera rápida a los pacientes que sufren una alteración o enfermedad que pone su vida en peligro.
  • Poder determinar el área de tratamiento más adecuada para cada uno de los pacientes que acuden a una unidad de urgencias hospitalarias.
  • Permitir la reevaluación continua de los pacientes, garantizando la satisfacción de sus necesidades.
  • Establecer una comunicación fluida y eficaz con los pacientes y sus familiares sobre los procedimientos que se van a realizar, así como los tiempos de espera.
  • Crear un lenguaje común para los sanitarios que están trabajando en la atención de urgencias, para así mejorar la comunicación y coordinación entre los distintos niveles asistenciales.

 

Desde el Sistema de Triaje Canadiense plantearon una herramienta rápida y muy útil en la valoración inicial en el triaje del paciente pediátrico: el Triángulo de Evaluación Pediátrico (TEP). El TEP está basado en la valoración inicial realizada por el profesional que está tirando, sobre la apariencia, estado respiratorio y estado circulatorio del paciente pediátrico que tiene delante y que acaba de llegar a las urgencias de un hospital.

 

TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA (TEP) (Ver anexo 1):

El triángulo de evaluación pediátrica consta de tres lados: apariencia, trabajo respiratorio y circulación8-9.

APARIENCIA:

A pesar de que el TEP tiene tres lados, no todos tienen la misma importancia. Cabría destacar en primer lugar, y como aspecto más importante a valorar, la apariencia. El profesional es capaz de ver el nivel de perfusión y oxigenación cerebral que tiene el paciente. Es importante que este indicador sea el primero en ser valorado durante el primer contacto con el niño y siempre que sea posible realizarlo mientras que el progenitor o acompañante lo sostiene en brazos para que de esta manera se sienta protegido y no intimidarlo.

Los indicadores que se valoran en este apartado son:

  • Tono: si el niño tiene un tono muscular normal y se resiste a la exploración, tendrá una apariencia normal. Si en cambio, el niño está hipotónico, no se mueve tendrá una alteración alterada.
  • Interacción: se considerará normal para este apartado, cuando el niño muestre una interacción con la persona que llama su atención, intenta coger objetos y esté alerta con lo que está pasando a su alrededor.
  • Consuelo: a la exploración es normal que el niño esté intranquilo y llore, pero busca la calma en brazos del familiar que está con él.
  • Mirada: lo normal para este apartado es que el niño fije la mirada en un objeto, en un rostro… por el contrario presentaría una mirada vacía, perdida.
  • Llanto: en este apartado se valorará si la voz o el llanto del niño es fuerte, o si por el contrario es débil y apagado.

 

TRABAJO RESPIRATORIO:

Es importante valorar los ruidos respiratorios al ver al paciente, antes de empezar a interaccionar con él, ya que es posible que empiece a llorar y eso dificultará la correcta valoración. Es importante desvestir al niño para poder valorar los signos visuales2.

Los indicadores más importantes a tener en cuenta dentro de este lado del TEP son:

  • Ruidos respiratorios: habitualmente este tipo de ruidos se pueden escuchar sin el uso del fonendoscopio. Cada tipo de ruido es característico de una patología respiratoria. (ronquidos, quejido espiratorio, estridor, voz gangosa, tos perruna, sibilancias, crepitantes…).
  • Postura: ante una falta de aire, el niño suele acabar adoptando una postura anómala para así facilitar la entrada de aire. La más característica es la postura “en trípode”, con la cual se intenta alinear la vía aérea para aumentar su calibre y favorecer, de esta manera, la entrada de aire al organismo.
  • Tiraje: está causado por el uso de la musculatura accesoria para aumentar el esfuerzo respiratorio. A nivel intercostal, suele darse en los casos más leves, y a nivel subcostal en los casos más severos. También puede verse el tiraje supraescapular.
  • Aleteo nasal: es la apertura involuntaria de las narinas para aumentar la entrada de aire.
  • Frecuencia respiratoria: debe valorarse en relación a la edad del paciente, pudiendo estar alterada por exceso (taquipnea) o por defecto (bradipnea).

 

CIRCULACIÓN:

La circulación de la piel mide la perfusión sanguínea. Cuando estamos ante un gasto cardíaco inadecuado, el flujo sanguíneo se distribuye a los órganos más importantes, disminuyendo en la periferia. Por eso en este lado del TEP se valorarán los siguientes indicadores:

  • Color y aspecto de la piel: palidez, piel moteada, cianosis, cutis reticular. Hay que evitar la hipotermia ya que también produce vasoconstricción y podría interferir en la exploración.
  • Temperatura: se considera fiebre una temperatura mayor a 38°y menor de 40°; si nos encontramos con una temperatura mayor de 41°, se denominaría hiperpirexia.
  • Relleno capilar. 2-3 segundos es el tiempo considerado normal de relleno capilar tras una compresión. Este ítem ha de ser valorado en contexto puesto que es difícil medirlo con exactitud.
  • Palpación de pulsos: se cogerá el pulso braquial o femoral en lactantes y el pulso carotídeo en niños mayores. Valorar la existencia de taquicardia o bradicardia.

 

Tras valorar los tres lados del TEP, la enfermera responsable del triaje hará una interpretación de la valoración para orientar las prioridades de atención del paciente (ver anexo 2). Cuantos más lados del TEP estén alterados más grave será la anomalía y más urgente la necesidad de recibir atención por parte de los sanitarios.

Los niños que acuden a urgencias y tienen alterados los tres lados del triángulo, serán pacientes de nivel de atención 1, es decir con prioridad 1 y la necesidad de atención es inmediata. Si solo son dos los lados del triángulo que tiene alterados, serán pacientes con una prioridad 2 en el nivel de atención, por lo que deberán de ser atendidos antes de 10 minutos. Y si el niño solo tiene uno de los lados alterado, será prioridad 3 en el nivel de atención, siendo atendido en menos de 30 minutos. El niño que acude a urgencias por otros motivos sin que haya afectación de ninguno de los tres lados del triángulo, es decir, con buen estado general y sin alteración respiratoria o circulatoria, se clasificará dentro del grupo de prioridad 4 o prioridad 5; casos en los que la atención se dará en una hora, para la prioridad 4, y en dos horas o más para los que están clasificados como prioridad 5.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Espinazo O, Sánchez E, Rodríguez J, Amezcua A, Barrios E, Bravo J. Manual de enfermería pediátrica para atención primaria. Hospital La Paz. Publimed. 2005.
  2. García Mayorga A. Urgencias. Guía práctica de intervenciones enfermeras en urgencias. Edición actualizada. Fuden. 2019.
  3. Pérez JM, Gómez S, Piña D, Silva L, García MJ, Ania JM, Alés M, Clavijo R, Silva MC, Rodríguez LF, García M, Martínez F, Boceta J, Martínez P, Muñoz D, Vázquez JM, Muñoz A, Junquera CR, Puertas E, Cara JM, Martínez MF, Caballero A, Bueno C, Rico MA, Fernández N, Torres J. Enfermeras/os. Volumen 3. SERMAS. MAD. 2012.
  4. Garrido Miranda JM (coordinador). Máster en cuidados de Enfermería en emergencias y urgencias. Volúmenes 1, 2 y 3. Formación Continuada Logoss.2015.
  5. Colomer C, Palanca I, Elola J, et al. Unidad de urgencias hospitalarias. Estándares y recomendaciones. Ministerio de Sanidad y Política Social. 2010. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/UUH.pdf
  6. Loscertales A, Alonso M, Cano J, Charlo T. Importancia de la clasificación en la atención del niño que acude a una consulta de urgencias. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Infantil HHUVR Sevilla. 2020 [consultado]. Disponible en: https://spaoyex.es/sites/default/files/pdfs/p8.pdf
  7. Sánchez J, Benito J, Luaces C, Míguez MC. Normas y estándares de acreditación para servicios de urgencias pediátricas y centros de instrucción en medicina de urgencias pediátrica. 2006. Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. Disponible en: https://seup.org/pdf_public/gt/mejora_acred_seup.pdf
  8. Fernández JL. Aproximación y estabilización inicial del niño enfermo o accidentado. Triángulo de evaluación pediátrica. ABCDE. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de pediatría. SEUP. 2019. Disponible en: https://seup.org/pdf_public/pub/protocolos/2_Estabilizacion.pdf
  9. Velasco R. Triángulo de Evaluación Pediátrica. Regreso a las bases. Pediatría Integral, 2014, volumen XVIII, número 5, páginas 320-323. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2014/xviii05/05/320-323.pdf

 

ANEXOS

TEP – Triángulo de evaluación pediátrica.

Presentación de PowerPoint

 

Tabla 1. Interpretación de la valoración TEP.

Tabla 2. Diagnósticos fisiopatológicos según el triángulo de evaluación pediátrica (TEP).

 

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