Absceso pulmonar en edad pediátrica

AUTORES

1. Rasha Isabel Pérez Ajami. Servicio de Pediatría del Hospital de Barbastro, Huesca, Aragón.
2. Clara Laliena Oliva. Servicio de Pediatría del Hospital Reina Sofía, Tudela, Navarra.
3. Lorena Miñones Suárez. Servicio de Pediatría del Hospital Reina Sofía, Tudela, Navarra.
4. Leire Troyas Fernandez De Garayalde. Servicio de Pediatría del Hospital Reina Sofía, Tudela, Navarra.

RESUMEN

Paciente de 6 años que acude a Urgencias por fiebre de 8 días de evolución hasta 39.5ºC axilar asociando tos y abundante rinorrea. Se realiza radiografía de tórax, informada como masa pulmonar cavitada derecha sugestiva de absceso pulmonar. Se inicia tratamiento con cefotaxima a 200 mg/kg/día y clindamicina a 40 mg/kg/día. Se completa estudio con Tomografía Axial Computarizada (TAC) donde se objetiva una lesión quística con contenido aéreo en lóbulos superior e inferior (figura 1). Completa 10 días de tratamiento antibiótico intravenoso, quedando afebril el primer día de ingreso, y es dada de alta. A los 5 meses, se realiza TAC de control con resolución completa de la imagen sin identificar malformaciones asociadas.

El absceso pulmonar es el resultado de la destrucción pulmonar causada por una infección, que da lugar a una zona cavitada con contenido purulento. El tratamiento antibiótico debe cubrir los gérmenes más habituales y se iniciará por vía intravenosa y no está claramente establecido cuál debe ser su duración y cuándo puede continuar por vía oral. El seguimiento tras el alta debe comprobar el cumplimiento del tratamiento oral si es necesario, así como la recuperación clínica y radiológica del paciente, que suele ser completa.

PALABRAS CLAVE

Absceso pulmonar, pediatría, tratamiento.

ABSTRACT

A 6-year-old patient came to the emergency room with a fever of 8 days of evolution up to 39.5ºC in the axillary area, associated with cough and abundant rhinorrhea. A chest x-ray was performed, reporting a right cavitated lung mass suggestive of lung abscess. Treatment was started with cefotaxime at 200 mg/kg/day and clindamycin at 40 mg/kg/day. The study was completed with Computed Axial Tomography (CT) where a cystic lesion with air content in the upper and lower lobes was observed (figure 1). She completes 10 days of intravenous antibiotic treatment, remaining afebrile on the first day of admission, and is discharged. After 5 months, a control CT scan was performed with full image resolution without identifying associated malformations.

Lung abscess is the result of lung destruction caused by infection, which gives rise to a cavitated area with purulent contents. Antibiotic treatment must cover the most common germs and will begin intravenously and it is not clearly established what its duration should be and when it can be continued orally. Follow-up after discharge should check compliance with oral treatment if necessary, as well as the patient’s clinical and radiological recovery, which is usually complete.

KEY WORDS

Lung abscess, pediatrics, treatment.

INTRODUCCIÓN

ABCESO PULMONAR EN EDAD PEDIÁTRICA:

El absceso pulmonar es la menos frecuente de las complicaciones pulmonares en niños y, por lo tanto, la menos documentada en la bibliografía. Por ello, los datos de que disponemos son anecdóticos y no hay datos fiables sobre el tratamiento más adecuado¹. Por ello, presentamos el siguiente caso clínico con la experiencia de diagnóstico y tratamiento de dicha patología.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 6 años y 6 meses que acude a Urgencias por fiebre de 8 días de evolución hasta 39.5ºC axilar asociando tos y abundante rinorrea. En tratamiento con amoxicilina a 80 mg/kg/día desde hace 48 horas. Se realiza radiografía de tórax, informada como masa pulmonar cavitada con nivel hidroaéreo de 40 x32 mm parahiliar derecha sugestiva de absceso pulmonar; no se evidencia derrame pleural. La analítica de sangre muestra leucocitosis con neutrofilia y elevación de Proteína C Reactiva (PCR). Se inicia tratamiento con cefotaxima a 200 mg/kg/día y clindamicina a 40 mg/kg/día. Se realiza Mantoux con resultado de 0 mm, hemocultivo con resultado negativo y estudio de inmunidad que es normal. Se completa estudio con Tomografía Axial Computarizada (TAC) donde se objetiva una lesión quística con contenido aéreo en lóbulos superior e inferior derechos que plantea diagnóstico diferencial principalmente entre quiste broncogénico (QB) sobreinfectado y malformación congénita de la vía aérea pulmonar (MCVAP) (imágenes 1 y 2). Completa 10 días de tratamiento antibiótico intravenoso, quedando afebril el primer día de ingreso, y es dada de alta a domicilio con control en consultas de Cirugía Pediátrica. A los 5 meses se realiza nuevo TAC de control con resolución completa de la imagen sin identificar otras malformaciones asociadas. La evolución favorable con resolución completa es compatible con un neumatocele en el contexto de un proceso neumónico.

El absceso pulmonar es el resultado de la destrucción pulmonar causada por una infección, que da lugar a una zona cavitada con contenido purulento. En muchos casos, se trata del estadio más avanzado de una neumonía necrotizante². Clásicamente se ha distinguido entre el absceso pulmonar primario, cuando se desarrolla en un paciente sano, sin factores de riesgo, y el secundario, cuando ocurre en un paciente con enfermedades que facilitan su aparición. Entre los problemas predisponentes destacan la inmunodepresión (congénita o adquirida) y las enfermedades neurológicas o neuromusculares, que favorecen la aspiración de secreciones orofaríngeas. El absceso pulmonar también se ve favorecido por la presencia de otros problemas pulmonares previos, como las malformaciones pulmonares, la fibrosis quística, las bronquiectasias o la presencia de algún cuerpo extraño. Con menos frecuencia puede originarse por la diseminación hematógena de otras infecciones distantes, como endocarditis o tromboflebitis, o por infecciones contiguas al pulmón³.

Los gérmenes implicados están relacionados con el mecanismo causante de la enfermedad, no siendo infrecuente la infección polimicrobiana. En el caso de pacientes sin problemas previos, predominan los gérmenes que habitualmente causan neumonía en el niño, como Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes, a los que se añaden Klebsiella pneumoniae y gérmenes anaerobios procedentes de la región orofaríngea. En los abscesos secundarios cobran mayor importancia los gérmenes anaerobios, a la vez que se añaden otros como Pseudomonas aeruginosa y algunas especies de hongos⁴.

La manifestación clínica más habitual del absceso pulmonar es la de una neumonía grave o con mala evolución, generalmente con fiebre alta y prolongada, afectación del estado general y tos. Este curso puede producirse desde el inicio de la enfermedad o evolutivamente a pesar del tratamiento antibiótico oral. En otras ocasiones, especialmente en el caso del absceso pulmonar secundario, el curso puede ser más tórpido, con signos y síntomas más leves, pero con tendencia a empeorar progresivamente en el curso de días o semanas. En ambos casos puede asociarse disnea, dolor torácico y otras manifestaciones inespecíficas como anorexia, vómitos, letargia o desmedro. La presencia de esputo purulento o hemoptisis no es frecuente en niños⁵.

En la exploración puede apreciarse aspecto séptico con afectación del estado general, taquipnea u otros signos de dificultad respiratoria. También pueden apreciarse cambios en la auscultación pulmonar, como hipoventilación, crepitantes o un soplo anfórico, en función del estado de evolución del absceso, y matidez a la percusión en la zona afectada⁶.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico viene dado por las técnicas de imagen. La imagen radiográfica más característica es la de una lesión pulmonar de aspecto redondeado, con un borde bien definido y un nivel hidroaéreo acorde a la posición del paciente. En muchas ocasiones, en función del momento evolutivo de la enfermedad, puede observarse una imagen de condensación, de aspecto mejor o peor delimitado, en cuyo interior pueden insinuarse una o varias lesiones de aspecto heterogéneo o cavitario, semejante al de una neumonía necrotizante. La ecografía torácica juega un importante papel en el diagnóstico y en el tratamiento del absceso pulmonar, dado que puede identificar lesiones no visibles en la radiografía de tórax o lesiones que pueden parecer una neumonía necrotizante¹. La ecografía permite comprobar la ubicación intrapulmonar de la lesión, la pared gruesa que lo circunda y el contenido líquido y aéreo que lo caracteriza. La ecografía doppler permite confirmar su contenido avascular y puede ser de ayuda en el diagnóstico del secuestro pulmonar, si la irrigación de la zona afectada proviene de un vaso sistémico⁷.

El TAC pulmonar, especialmente con contraste, es la técnica más precisa para comprobar las características morfológicas del absceso pulmonar. Es la que mejor delimita su ubicación, su tamaño y su relación con las estructuras anatómicas circundantes, por lo que resulta determinante en el diagnóstico diferencial con otros procesos como la neumonía necrotizante, el empiema, el secuestro pulmonar, el neumatocele, quistes u otras malformaciones pulmonares congénitas. Sin embargo, supone más radiación y puede requerir sedación, por lo que no suele emplearse de manera rutinaria. Puede ser especialmente útil si hay dudas diagnósticas, si la evolución no es la esperada y si surgen complicaciones, o si se plantea la cirugía. Otras técnicas de imagen, como la RMN, tienen menor aplicación en esta enfermedad⁸.

TRATAMIENTO

El tratamiento antibiótico, que debe cubrir los gérmenes más habituales, constituye la base del tratamiento del absceso pulmonar. En el caso de los abscesos primarios pueden ser útiles las penicilinas complementadas para cubrir Staphylococcus aureus y otras bacterias gram-negativas, por lo que la combinación de amoxicilina con ácido clavulánico o las cefalosporinas de segunda o tercera generación pueden ser una buena elección. Puede plantearse la adición de otros antibióticos con actividad frente a anaerobios y estafilococos, como la clindamicina. En el caso del absceso secundario, puede ser necesario ampliar el espectro o dirigirlo a los gérmenes más probables en función de la enfermedad de base. En estos casos puede plantearse el uso de antibióticos frente a Pseudomonas o de antifúngicos⁹.

El tratamiento se iniciará por vía intravenosa y, aunque debe ser prolongado, no está claramente establecido cuál debe ser su duración y cuándo puede continuar por vía oral. Estas decisiones dependen de las circunstancias particulares del paciente y de su evolución clínica, así como de la experiencia y la valoración del equipo que le atiende. Si se identifica el germen y la evolución es satisfactoria, el paso a la vía oral puede hacerse con más rapidez⁹.

EVOLUCIÓN

En nuestro caso, fueron 10 días de tratamiento intravenoso sin tratamiento antibiótico oral posterior.

En las últimas décadas se ha popularizado el tratamiento del absceso pulmonar con técnicas de drenaje mediante radiología intervencionista. Varios centros han publicado su experiencia, observando un acortamiento del curso de la enfermedad, motivado por la rápida resolución de las lesiones y de los síntomas, y por la mayor frecuencia con que se identifica el germen implicado, lo que permite una antibioterapia mejor dirigida, mayor rapidez en el paso a la vía oral y reducción de la estancia hospitalaria. Sin embargo, su realización depende de la localización y tamaño del absceso, de la presencia de un equipo de radiología intervencionista, requiere la anestesia del niño y tiene un riesgo de yatrogenia, incluyendo el dolor, la inmovilización del paciente y las posibles complicaciones. En ausencia de ensayos clínicos, y teniendo en cuenta el excelente pronóstico de la enfermedad, especialmente en niños sanos, es difícil determinar el beneficio de las técnicas de drenaje del absceso. La cirugía no suele ser precisa en el tratamiento del absceso pulmonar, pero puede estar indicada si las lesiones son especialmente agresivas y no responden al tratamiento adecuado, o cuando haya complicaciones o lesiones subyacentes que sea preciso extirpar. La cirugía tiene mayor morbilidad y requiere un especial cuidado, intentando reducir la manipulación pulmonar al mínimo y realizando una disección y una sutura cuidadosa de la lesión. La broncoscopia puede ser útil si se considera que puede haber algún problema en la vía aérea, especialmente si se sospecha un cuerpo extraño, aunque debe actuarse con cuidado por el riesgo de diseminación del material purulento como consecuencia de la manipulación¹⁰.

EVALUACIÓN

El seguimiento tras el alta debe comprobar el cumplimiento del tratamiento oral si es necesario, así como la recuperación clínica y radiológica del paciente, que suele ser completa¹¹, como fue el caso de nuestra paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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   Capítulo 20: Complicaciones de la NAC: derrame pleural, neumonía necrotizante, absceso pulmonar. Autores: Oscar Asensio de la Cruz, Pedro Mondéjar López, Luis Moral Gil
2. Andrés Martín A, Asensio de la Cruz O, Pérez Pérez G. Complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad: derrame pleural, neumonía necrotizante, absceso pulmonar y pioneumotórax. Protoc Diagn Ter Pediatr 2017;1:127-146.
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ANEXOS

IMÁGENES:

Imagen 1.

Imagen 2.