AUTORES
- Laura Noguera Alonso. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital General de la Defensa Zaragoza.
RESUMEN
La tuberculosis vertebral es la forma de tuberculosis extrapulmonar más frecuente. Sin embargo, la tuberculosis cervical es una entidad muy poco frecuente, que requiere un elevado índice de sospecha.
La clínica tiene un inicio insidioso, cuyos síntomas son cervicalgia, limitación en la movilidad, fiebre y pérdida de peso. Así mismo, en casos más avanzados y en función de la estructura afectada pueden presentar déficits neurológicos y deformidades en la curvatura cervical.
La biopsia guiada por TAC es el método diagnóstico de elección.
El tratamiento de inicio es el tratamiento con antituberculostáticos. Sin embargo, un porcentaje de estos pacientes requieren tratamiento quirúrgico mediante abordaje anterior o combinado (antero- posterior) realizando desbridamiento, descompresión y estabilización. El abordaje y la técnica para realizar dependerá de las características del paciente, las estructuras afectadas y la experiencia del cirujano.
PALABRAS CLAVE
Tuberculosis vertebral, tuberculosis cervical.
ABSTRACT
Spinal tuberculosis is the most common form of extra pulmonary tuberculosis. However, cervical tuberculosis is a very rare entity, which requires a high index of suspicion.
The clinic has an insidious onset, whose symptoms are neck pain, mobility limitation, fever and weight loss. Likewise, in more advanced cases and depending on the affected structure, they may present neurological deficits and deformities in the cervical curvature.
CT-guided biopsy is the method of choice to diagnose this entity
The initial treatment is based on antituberculous treatment. However, some of these patients require surgical treatment using an anterior or combined approach (antero-posterior) performing debridement, decompression and stabilization. The approach and the technique to be performed will depend on the characteristics of the patient, the affected structures and the experience of the surgeon.
KEY WORDS
Spinal tuberculosis, cervical tuberculosis.
DESARROLLO DEL TEMA
La tuberculosis vertebral constituye una infección vertebral causada por la micobacteria Mycobacterium tuberculosis, que puede afectar no solo a la unidad vertebral, sino también a tejidos adyacentes, disco intervertebral y espacio epidural1.
La incidencia estimada es de 5.3 millones de personas por año aproximadamente, siendo la causa más común de tuberculosis vertebral en zonas endémicas, como el Sudeste asiático y algunos países de África2. Sin embargo, la incidencia está aumentando de forma exponencial, debido a las mejores técnicas diagnósticas, al aumento de pacientes inmunocomprometidos, a los adictos a droga por vía parenteral, y al aumento de cirugía genitourinaria en pacientes ancianos3. Afecta en mayor medida a hombres entre 60-62 años de edad4.
Es la forma de tuberculosis extrapulmonar más frecuente por diseminación hematógena. Habitualmente localizada en columna torácica baja y en columna lumbar. Sin embargo, la tuberculosis en columna cervical es muy poco frecuente, entre 3-5% de los casos5. Al ser una osteomielitis vertebral no piógena típicamente la afectación inicial se produce en el cuerpo vertebral con una diseminación a través del ligamento longitudinal anterior o posterior, respetando el disco intervertebral. Si bien en la localización cervical el plexo venoso pre vertebral faríngeo puede ayudar a la diseminación de la micobacteria. Hasta el 40% de los casos, no se encuentra un foco aparente de infección6.
La clínica suele tener un inicio insidioso de lenta progresión, 11 meses de media en algunos estudios7, por lo que suele diagnosticarse de forma tardía o suponer errores diagnósticos al orientarse inicialmente como neoplasias o enfermedades inflamatorias. Los síntomas iniciales son cervicalgia, limitación en la movilidad, fiebre y pérdida de peso en algunos casos. Sin embargo, son los factores compresivos los que pueden generar mayor sintomatología, con deformidad del balance sagital y alteraciones neurológicas. Cuando existe una diseminación epidural con abscesos a este nivel pueden aparecer déficits neurológicos.
A pesar de que los parámetros analíticos pueden orientar el diagnóstico, es la biopsia guiada por TAC el método diagnóstico de elección o, si ésta no es posible, una biopsia abierta.
El tratamiento de inicio es el tratamiento con antituberculostaticos8. La primera línea corresponde a isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida y estreptomicina. Las guías clínicas recomiendan un tratamiento inicial de 2 meses con cuatro antituberculostaticos, y una posterior fase de 7 a 9 meses con 2 o 3 antituberculostaticos. Así mismo, inicialmente se recomendará inmovilización cervical rígida (Halo- jacket o Minerva) para evitar deformidad sagital, y evitar actividades de movilidad cervical y carga de peso durante 3 meses9,10.
A pesar del tratamiento médico, existen estudios que muestran que hasta el 70% de los pacientes con osteomielitis vertebral tuberculosa deberán ser intervenidos en algún momento de la columna vertebral11.
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico12 son las siguientes:
-Déficit neurológico severo o empeoramiento progresivo del mismo, a pesar de tratamiento médico.
-Cifosis segmentaria > 30º, desbalance sagital cervical > 4 cm.
-Inestabilidad.
-Absceso.
-Diagnóstico incierto y necesidad de biopsia abierta.
La técnica quirúrgica más frecuente es el procedimiento Hong Kong, que implica desbridamiento de tejido infeccioso, descompresión del canal y restauración del ángulo de cifosis13.
El abordaje anterior cervical14 es el que ofrece mejor acceso y visión vertebral permitiendo una mejor descompresión y restauración del balance sagital. Wu et al.15 refieren excelentes resultados con mejoría del ángulo cifosis segmentaria en los abordajes anteriores, desbridamiento, descompresión e instrumentación anterior con caja de titanio mesh. Similares resultados muestran He et al16, con el 100% de fusión y estabilización neurológica en 25 pacientes. Así mismo, si se comparan las cajas de titanio mesh y el injerto de cresta iliaca, produciéndose una mayor restauración del ángulo de cifosis con el uso de cajas, debido a su no reabsorción17.
El abordaje posterior18 está indicado en casos de afectación multinivel que precisen largas instrumentaciones, y si existe afectación de estructuras vertebrales y neurales posteriores que originen compresión de las estructuras neurológicas. A veces, es necesario un abordaje combinado19.
En definitiva, la tuberculosis cervical es una forma de tuberculosis extrapulmonar muy poco frecuente y con frecuentes retrasos diagnósticos, por el que debe existir un elevado índice de sospecha. Es fundamental la planificación preoperatoria, que debe realizarse en función de las características del paciente, de las estructuras vertebrales y neuronales afectadas, así como de la experiencia del cirujano.
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