Accidente cerebrovascular isquémico asintomático o neoplasia intracraneal. Reporte de caso

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.30.46.001

AUTORES

1. Sandra Paulina Morocho Lema. Médico Posgradista de Imagenología de la Universidad San Francisco de Quito, Ecuador. ORCID: 0009-0002-5656-0624
2. Luis Arturo Toapanta Basantes. Médico Posgradista de Imagenología de la Universidad San Francisco de Quito, Ecuador. ORCID: 0009-0005-2586-7609
3. Alexandra Yessenia Bermeo Castillo. Médico Posgradista de Imagenología de la Universidad San Francisco de Quito, Quito-Ecuador. ORCID: 0009-0000-0129-0976
4. Daniela Karina Guerrón Revelo. Médico Especialista en Radiodiagnóstico, Subespecialista en Neurorradiología, docente de la Universidad San Francisco de Quito, Ecuador. ORCID: 0009-0009-2793-6320

RESUMEN

La enfermedad cerebrovascular isquémica es el resultado de una reducción del flujo sanguíneo ocasionado por obstrucciones arteriales, estenosis o hipoperfusión sistémica. Los infartos silenciosos o también conocidos como asintomáticos, se presentan en el 8-28 % de adultos mayores, incrementando el riesgo de ictus y deterioro cognitivo. La tomografía y resonancia magnética permiten diferenciar lesiones isquémicas de tumores y evaluar el tejido comprometido, mejorando el diagnóstico y tratamiento oportuno. Se describe el caso de un paciente masculino de 74 años con antecedentes de arritmia ventricular controlada, en quien, de forma incidental, se observa una lesión ocupante de espacio intracraneal. Mediante estudios de neuroimagen, se determinó como una lesión isquémica crónica.

PALABRAS CLAVE

accidente cerebrovascular, isquemia, tumores, perfusión, espectroscopia.

ABSTRACT

Ischemic cerebrovascular disease results from reduced blood flow caused by arterial obstructions, stenosis, or systemic hypoperfusion. Silent heart attacks, also known as asymptomatic, occur in 8-28% of older adults, increasing the risk of stroke and cognitive impairment. Tomography and magnetic resonance imaging make it possible to differentiate ischemic lesions from tumors and evaluate the compromised tissue, improving diagnosis and timely treatment. We describe the case of a 74-year-old male patient with a history of controlled ventricular arrhythmia, in whom, incidentally, an intracranial space-occupying lesion was observed. Through neuroimaging studies, it was determined to be a chronic ischemic lesion.

KEY WORDS

Stroke, ischemia, tumors, perfusion, spectroscopy.

INTRODUCCIÓN

A nivel mundial la enfermedad cerebrovascular isquémica constituye una de las principales causas de morbimortalidad^1,2. Ocupa el tercer lugar en las causas de mortalidad mundial y deja al 60 % de los sobrevivientes con algún grado de discapacidad³.

Un evento isquémico es el resultado de una reducción del flujo sanguíneo ocasionado por obstrucciones arteriales, estenosis o hipoperfusión sistémica^1,2.

La identificación temprana del cuadro clínico permite el diagnóstico oportuno y la instauración de intervenciones terapéuticas que optimicen la recuperación^4,5. Sin embargo, también es importante conocer la prevalencia de infartos cerebrales silenciosos en la población general de adultos mayores que oscila entre el 8 % y el 28 %⁶.

Las técnicas de neuroimagen, como la tomografía computarizada (TC) sin contraste, TC perfusión y la resonancia magnética (RM), aportan una valiosa información durante la evaluación de la viabilidad tisular, el estado vascular y la perfusión cerebral^7,8,9. Estos estudios no solo permiten diferenciar entre tejidos infartados e isquémicos potencialmente recuperables, sino también identificar otras posibles etiologías del cuadro clínico, como tumores intracraneales, a través de técnicas complementarias como la espectroscopia y la perfusión por RM^9,10. La literatura documenta casos en los que lesiones cerebrales isquémicas han sido interpretadas, tanto clínica y radiológicamente, como gliomas, y viceversa, lo que resalta la complejidad del diagnóstico cuando el cuadro clínico no es determinante^11,12.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente masculino de 74 años con antecedentes de neumopatía crónica, arritmia ventricular controlada, ingresa a la sala de Urgencias por cuadro clínico respiratorio agudo. De forma incidental en la tomografía de senos paranasales se observa una lesión hipodensa en el lóbulo frontal derecho por lo cual se solicita complemento con tomografía simple de encéfalo (Fig. 1). El reporte radiológico fue de un ACV isquémico crónico, sin embargo, debido a que el paciente, no presentó sintomatología neurológica actual ni previa deciden complementar con resonancia magnética, espectroscopia (Fig. 2) y perfusión (Fig. 3) ante la sospecha de una neoplasia. Los resultados de espectroscopia mostraron disminución de N-acetil aspartato (NAA) marcador de integridad neuronal, pico de Colina (Cho) prominente y en la valoración multivoxel, pico prominente de lactato (Lact) metabolito anaerobio, metabolitos indicadores de neoplasia. Al existir una discordancia entre los hallazgos de la tomografía, resonancia magnética sin contraste y la espectroscopia, como último recurso disponible en la institución de salud se realizó la valoración cualitativa a través de perfusión mismo que mostró una lesión como hipoperfundida con relación al tejido sano, en la valoración cuantitativa a través de ROI sobre el área de interés se observa curva plana en relación con el tejido contralateral. Este comportamiento es compatible con lesión isquémica, negativa para lesión tumoral.

DISCUSIÓN

La enfermedad cerebrovascular isquémica constituye una de las principales causas de morbimortalidad^1,2. Ocupa el tercer lugar en las causas de mortalidad mundial y deja al 60 % de los sobrevivientes con algún grado de discapacidad que afecta su desempeño en actividades cotidianas^2,3. La enfermedad cerebrovascular isquémica es el resultado de una reducción del flujo sanguíneo ocasionado por obstrucciones arteriales, estenosis o hipoperfusión sistémica¹. En este amplio grupo se debe considerar a los infartos cerebrales silentes que representa entre el 8 % y el 28 % de los casos en la población general de adultos mayores⁶.

La enfermedad cerebrovascular silente o asintomática se define como aquella que ocasiona o no ha dado síntomas clínicos evidentes, pero existe algún daño arterial evidente en la tomografía computarizada o en la resonancia magnética (RM), aunque se ha planteado que los síntomas pueden haber estado presentes sin embargo estos pudieron olvidarse o ignorarse^6,16. Estas lesiones están asociadas con un mayor riesgo de desarrollar accidentes cerebrovasculares subsecuentes y deterioro cognitivo¹³.

Los infartos subclínicos se presentan en la enfermedad oclusiva extracraneal con estenosis carotídea asintomática, fibrilación auricular, enfermedad cerebrovascular sintomática y alteraciones de la coagulación como los estados protrombóticos. Los factores de riesgo mencionados son el envejecimiento, hipertensión arterial, diabetes mellitus, consumo excesivo de alcohol y tabaquismo^13,14,15.

La mayoría de los accidentes cerebrovasculares subclínicos se producen en áreas del cerebro que no son «elocuentes” como los lóbulos frontal y parietal¹⁴.

El daño cerebral irreversible ocasionado por isquemia prolongada culmina en infarto crónico evidenciado en tomografía como área de hipodensidad debido a la gliosis, sin embargo, cuando cabe la duda diagnóstica, otras técnicas de neuroimagen pueden emplearse especialmente si hay sospecha de neoplasias^7,8.

Está claro que la tomografía de cráneo sin contraste sigue siendo la modalidad de elección ante la sospecha de ictus, los hallazgos dependerán de la edad del infarto^8,9.

Por otro lado, la perfusión por tomografía es una técnica accesible y de rápida ejecución, ideal para la evaluación del accidente cerebrovascular agudo. Su principal objetivo es identificar el tejido infartado y la penumbra ⁵.

La espectroscopia por resonancia magnética es útil para detectar eventos isquémicos en etapas tempranas, caracterizados por una disminución de N-acetil aspartato (NAA) y un aumento en los niveles de lactato (Lac). En etapas subagudas y crónicas, se observa un incremento en la concentración de lípidos, lo cual refleja alteraciones en la integridad de la membrana celular. En el caso de tumores, tipo gliomas de alto grado NNA disminuye, la colina (Cho) y lactato aumentan¹⁰.

Finalmente, la perfusión por resonancia magnética evalúa la morfología vascular y el grado de angiogénesis, considerados elementos importantes a la hora de evaluar las neoplasias intracraneales y determinar la agresividad de los tumores. Es decir, a mayor proporción de vasos inmaduros (neoangiogénesis) mayor agresividad. Esta neoangiogénesis puede cuantificarse mediante la perfusión por RM ¹².

En nuestro paciente, la espectroscopía dio como resultado elevación de Cho con disminución de NAA interpretada como una lesión de tipo neoplásica, sin embargo, hubo una discordancia con los hallazgos en tomografía y RM simple por lo cual se decidió complementar con perfusión por resonancia magnética confirmando que la lesión hipodensa en el lóbulo frontal derecho correspondía a un accidente cerebrovascular isquémico crónico, probablemente asintomático.

En la literatura se describen algunos casos en los que lesiones cerebrales isquémicas fueron interpretadas clínica y radiológicamente como gliomas y otros en que gliomas de alto grado se diagnosticaron de infartos cerebrales, con confirmación anatomopatológica posterior de glioblastoma multiforme¹¹.

Es fundamental realizar técnicas de imagen complementarias cuando los hallazgos de la resonancia magnética son sugestivos, pero no concluyentes, para diferenciar entre un tumor o un infarto cerebral. En casos de diagnóstico incierto, los estudios de imagen funcional, como la resonancia magnética con espectroscopia y perfusión resultan de gran ayuda^11,12.

APOYO FINANCIERO Y PATROCINIO

Ninguno.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.

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ANEXOS

Figura 1. TC encéfalo, proyección axial y coronal muestran área de encefalomalacia frontal derecha compatible con ACV isquémico crónico de la arteria cerebral media segmento M2.

Figura 2. Espectroscopia univoxel. Disminución de N- Acetil aspartato (NAA) , pico de Colina (Cho), pico prominente de lactato (Lact).

Figura 3. Perfusión. Se observa el comportamiento de la lesión hipo perfundida en relación con tejido sano, en la valoración cuantitativa a través ROI sobre el área de interés se observa curva plana en relación con el tejido contralateral.