AUTORES
- David Vaquero Puyuelo. Médico Interno Residente de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.
- Irene Alés Siles. F.E.A de Geriatría. Unidad de Media Estancia Psicogeriátrica. Hospital Benito Menni CASM de Sant Boi de Llobregat.
- Teresa Bellido Bel. F.E.A de Psiquiatría. Unidad de Hospitalización de Adultos de Psiquiatría. Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
- Ana Boned Murillo. Médico Interno Residente de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
- Ana Serrano Ferrer. F.E.A de Psiquiatría-Psicosomática. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
- Francisco Portillo-Núñez. F.E.A de Psiquiatría-Psicogeriatría. Unidad de Media Estancia Psicogeriátrica. Hospital Benito Menni CASM de Sant Boi de Llobregat.
RESUMEN
El delirio sensitivo de referencia fue descrito por Kretschmer en 1918 y ha sido eliminado de las actuales clasificaciones nosológicas. Sin embargo, resulta indudable su aplicabilidad clínica y las lecciones sobre la nosografía clásica que no pueden ser olvidadas. Con todo ello, presentamos un caso clínico que revela esta entidad clínica y pone en relieve la importancia de integrar el conocimiento científico clásico en la asistencia actual con el objetivo de entender el psiquismo y sufrimiento vital de las personas que así lo experimentan.
PALABRAS CLAVE
Personalidad, hipersensibilidad, delirio, referencia.
ABSTRACT
The reference sensory delirium was described by Kretschmer in 1918 and has been removed from current nosological classifications. However, its clinical applicability and the lessons on classical nosography that cannot be forgotten are undoubted. With all this, we present a clinical case that reveals this clinical entity and highlights the importance of integrating classical scientific knowledge into current care in order to understand the psyche and vital suffering of the people who experience it.
KEY WORDS
Personality, hypersensitivity, delusions, reference.
INTRODUCCIÓN
La personalidad sensitiva o el desarrollo sensitivo-paranoide de la personalidad tal y como lo definió Kretschmer (“Delirio sensitivo de referencia”) ha sido abandonado de las actuales clasificaciones nosológicas como una entidad clínica independiente, siendo incluida dentro del marco de los Trastornos de la personalidad en concreto del Cluster A (paranoide, esquizoide y esquizotípico) y C (evitativo, dependiente y anancástico) y en lo concerniente al Trastorno por ideas delirantes persistentes.
No obstante, creemos que resulta clínicamente relevante prestar atención a este subgrupo de personas y a su perfil clínico-asistencial en aras de entender su funcionamiento en general y su sufrimiento psíquico en particular. Por todo ello, proponemos un caso clínico que revela la necesidad de estudiar los aspectos más ilustrativos desde esta aproximación que facilita su estudio y comprensión.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó una búsqueda bibliográfica en la Base de Datos PubMed/MEDLINE utilizando los términos MeSH (Medical Subjects Headings) [Sensitive delusion of refrence] como título [ti] tal y como se se recomienda realizarlo1-5, encontrando de esta forma un total de 17 artículos. No ha sido posible realizar una búsqueda en los últimos 5 años, como criterio temporal, debido a la escasez de publicación sobre esta temática. No hemos podido limitar la búsqueda por los estudios que arrojan mayor evidencia científica disponible [Clinical Trial, Consensus Development Conference, Consensus Development Conference NIH, Controlled Clinical Trial, Guideline, Journal Article, Meta-Analysis, Observational Study, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review y Systematic Review] por el mismo motivo explicitado. Del total de 8 estudios científicos, 6 de ellos fueron excluidos por estar escritos en idiomas diferentes al español y/o al inglés. Así, un total de 2 artículos fueron revisados6,7. Además, siguiendo la misma metodología de búsqueda y utilizando el término [Sensitive paranoia] [ti], encontramos 15 artículos científicos sin aplicar acotadores a la búsqueda de los cuales excluimos, pero dos de ellos ya habían sido encontrados con la anterior fórmula de búsqueda y el resto estaban en idiomas diferentes al inglés o español.
Además, describimos el caso clínico de una mujer ingresada en una Unidad de Media Estancia de Psicogeriatría.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Motivo de consulta:
En lo referente a la descripción del caso clínico, hemos de señalar que el motivo de ingreso en nuestra Unidad de Hospitalización de Psicogeriatría se debía a la indicación de su Psiquiatra del Centro de Salud Mental para una adecuada filiación diagnóstico-funcional.
Psicobiografía:
A nivel psicobiográfico, se trataba de una mujer de 70 años con estudios primarios, tenía una vida social activa y sin dificultades socioeconómicas relevantes. Estaba casada y tenía dos hijos que vivían fuera del núcleo familiar. Como intereses personales describía afición por cuestiones parapsicológicas y pseudocientíficas (astrología, yoga, reiki, médiums…) que comparte, en cierta medida, con alguno de los miembros de la unidad familiar.
Antecedentes personales somáticos y psiquiátricos:
Como antecedentes somáticos personales, hipertensión arterial, dislipemia mixta, insuficiencia venosa crónica, inestabilidad de la marcha multifactorial que mejoró con modificaciones psicofarmacológicas y temblor postural. Además, se encontraba en estudio por Neurología de área debido a quejas mnésicas sin hallazgos clínicos sugerentes de Trastorno Neurocognitivo mayor, con estudio neuropsicológico globalmente conservado (MMSE: 30/30 y T@M: 44/50) y prueba de neuroimagen con signos involutivos del parénquima cerebral de predominio subcortical. Negaba antecedentes quirúrgicos personales de interés.
Como antecedentes psiquiátricos personales, primer cuadro afectivo depresivo en la juventud en torno a los 30 años con restitutio ad-integrum y abandonando la vinculación clínica hasta hace tres años, aunque había mantenido la pauta con Paroxetina. En 2018, narra quejas somáticas, cogniciones rumiativas en torno al lazo relacional conyugal de larga data, disminución de actividades de ocio, sentimientos despreciativos, disminución de energía psicofísica y tendencia a la clinofilia para lo que se reajustó el tratamiento psicofarmacológico retirando Paroxetina e introduciendo progresivamente el antidepresivo dual Venlafaxina. Se recogen rasgos pitiatiformes de la personalidad que resultan altamente movilizadores del entorno familiar más cercano, así como intensificación del sistema de creencias sobrenaturales y de referencia. Niega historia de consumo de sustancias tóxicas incluyendo hábito tabáquico y enólico.
Personalidad premórbida:
En tanto a su personalidad premórbida, se autodefine como “muy sensible, todo lo que me dicen me afecta mucho, tímida, pero soy Virgo, somos signos de tierra, me culpo mucho de lo que ocurre, soy amante del yoga, meticulosa…”.
Episodio actual:
El episodio que precipitó el ingreso hospitalario se circunscribe al último año con intensificación en las visitas a su CSMA de referencia con incremento del nivel de preocupación y sufrimiento vital sin claro detonante ambiental y aparición de anergia. Además, asociaba mayores quejas de disconfort que localizaba a nivel digestivo y cefálico sin especificar junto con hipersensibilidad a las críticas y a situaciones adversas, interpretaciones referenciales acusadas y aparición de cogniciones de culpa que impactaron en su funcionalidad diaria, por lo que se incrementó la posología de Vortioxetina y Bupropion sin clara mejoría clínica.
Exploración psicopatológica:
A la exploración psicopatológica, consciente, orientada auto y alopsíquicamente. Alerta. Reactividad emocional conservada. El contacto visual era sintónico, cercano y efectivo. La actitud era tranquila, colaboradora en todo momento, afable y abordable. El habla era fluida y espontánea en tono y ritmo adecuados elaborando un discurso coherente, estructurado, con construcciones sintácticas complejas centrado en describir historia patobiográfica. Ánimo de características distimiformes con tendencia a la queja en función de frustraciones diarias. Autoestima y percepción de cualidades altruistas elevadas. Disminución de energía psicofísica. Apato-abulia. Sentimientos de inseguridad, inferioridad moral y devaluativos en primer plano en relación con referencia negativa de ser observada y enjuiciada. Disminución de actividades recreativas que previamente le resultaban gratificantes. Retraimiento social. Incremento de nivel ansioso como rasgo, que se intensifica a raíz de cogniciones rumiativas en torno a su propio estado de salud somática que irrumpen en el descanso nocturno en forma de insomnio mixto y desfase de horarios. Hiporexia sin pérdida ponderal. Ideación tanática pasiva como mecanismo de afrontamiento evasivo sin ideas auto ni heterolíticas. En el contenido del pensamiento, sistema de creencias parapsicológicas, pseudocientíficas y autorreferenciales crónicas con atribuciones explicativas en contexto de acervo cultural y/o rasgos caracteriales a estudio longitudinal. Dificultades en la secuencia biográfica temporal sin fallos mnésicos a nivel grosero. El juicio de la realidad se encontraba conservado.
Orientación diagnóstica:
Posible cuadro afectivo depresivo leve-moderado sobre un desarrollo sensitivo-paranoide de la personalidad.
Se descartó la presencia de deterioro cognoscitivo, nos planteamos el diagnóstico alternativo de Trastorno por ideas delirantes persistentes pero las ideas sobrevaloradas coinciden con la alteración del estado holotímico basal y consideramos que no alcanzan rango delirante en el momento actual.
Orientación terapéutica:
Fundamentalmente se dispuso de un espacio psicoterapéutico apropiado a sus circunstancias vitales desde una perspectiva empática y comprensiva que validase la presión de sufrimiento actual, se trabajó desde una perspectiva contextual, defusión cognitiva, aceptación radical y se estudió su escala de valores dirigiendo su conducta hacia metas significativas que permitan una mayor flexibilidad psicológica y un repertorio comportamental más extenso en aras de recuperar la tonalidad hedónica. Además, se realizó activación conductual y organización de hábitos. Se integró el episodio actual dentro de su historia psicobiográfica, se llevaron a cabo entrevistas familiares y salidas terapéuticas de la Unidad recuperando progresivamente el tono afectivo, aunque emergió en primer plano la tendencia a la hipersensibilidad caracterial de base que no alteraba significativamente su funcionalidad diaria ni la de su entorno. Además, realizó rehabilitación funcional dada su inestabilidad con mejoría clínica.
DISCUSIÓN–CONCLUSIÓN
No sería improbable que sobre esta base característica en algún momento de su historia vital tuviera un cuadro de agravamiento de las ideas referenciales o de alusión sincronizadas y alcanzarán un rango delirante que interfiriera en su cotidianidad. Así, Krestchemer definió en 1918 el delirio sensitivo de referencia [“sensitiver Beziehungswahn”6] o paranoia sensitiva en estos sujetos. Según este autor7 la semiología incluye la retención de reminiscencias desagradables, esto se aplica a derrotas humillantes, insuficiencia social experimentando “eventos clave” que son rumiados y que pueden llegar a grado delirante. Finalmente, el desarrollo psicótico es precipitado por factores inespecíficos como el agotamiento, el entorno desfavorable, la enfermedad somática, etc. El curso clínico alberga la remisión completa de este tipo de sintomatología hasta una evolución hacia formas más crónicas8. En el caso clínico presentado, evidenciamos un estado de disminución de la energía psicofísica, un estado de agotamiento general, que sobre la base de personalidad descrita y sin claros eventos ambientales desencadenantes, conlleva la aparición de una cuadro afectivo depresivo con reagudización de creencias referenciales sobre el entorno vivenciadas con un elevado sufrimiento que asociaba el despliegue de sentimientos de inferioridad moral y despreciativos que perpetúan la inhibición comportamental.
BIBLIOGRAFÍA
1. Boluyt N, Tjosvold L, Lefebvre C, Klassen TP, Offringa M. Usefulness of systematic review search strategies in finding child health systematic reviews in MEDLINE. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162(2):111–6.
2. Shojania KG, Bero LA. Taking advantage of the explosion of systematic reviews: an efficient MEDLINE search strategy. Eff Clin Pract. 2001;4(4):157–62.
3. Royle P, Waugh N. A simplified search strategy for identifying randomised controlled trials for systematic reviews of health care interventions: A comparison with more exhaustive strategies. BMC Medical Research Methodology. 2005;5.
4. O’Leary N, Tiernan E, Walsh D, Lucey N, Kirkova J, Davis MP. The pitfalls of a systematic MEDLINE review in palliative medicine: Symptom assessment instruments. Am J Hosp Palliat Med. 2007;24(3):181–4.
5. Wilczynski NL, Haynes RB. Consistency and accuracy of indexing systematic review articles and meta-analyses in medline. Health Info Libr J. 2009;26(3):203–10.
6. Rasmussen S. Sensitive delusion of reference, ‘sensitiver Beziehungswahn’: SOME REFLECTIONS ON DIAGNOSTIC PRACTICE. Acta Psychiatr Scand. 1978;58(5):442–8.
7. Timmermann E. Multidimensional diagnostic approach. Illustrated by an Atypical Case of Kretschmer’s Sensitive Delusion of Reference. Acta Psychiatr Scand. 1959;34(4):464–78.
8. Ordóñez Fernández M del P. La Paranoia Benigna: Recordando a los Clásicos. Rev Clínica Med Fam. 2011;4(2).
