Actuación de enfermería antes, durante y después de pasar al paciente de posición supina a prono.

AUTORES

1. María Dácil Lorenzo Ramírez. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
2. María Eugenia Milagro Jiménez. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera en el Servicio Riojano de Salud.
3. María Navarro Torres. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Cristina Cases Jordán. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Carla María Morte Cabistany. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Elisa Peñalva Boronat. Especialista en Enfermería Pediátrica. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Cómo sanitarios sabemos lo que significa pasar a un paciente de posición supina a prono o ventral, lo que quizás desconocemos, si no hemos tenido que trabajar en una unidad de cuidados intensivos es que para realizar dicha maniobra es necesario conocer actividades de enfermería que han de llevarse a cabo para que el giro sea considerado un éxito y no le causemos al paciente ningún efecto adverso.

se requiere un número de personas necesarias para que el cambio de posición sea seguro, y saber las indicaciones y contraindicaciones para poder llevar a cabo la maniobra.

Conocer que existen complicaciones inmediatas y otras a largo plazo. Los cuidados de enfermería específicos para asegurar una atención de calidad y segura, describiendo las intervenciones a llevar a cabo.

 

PALABRAS CLAVE

Posición prona, atención de enfermería, síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).

 

ABSTRACT

As healthcare workers we know what it means to move a patient from supine to prone or ventral position, which perhaps we do not know, if we have not had to work in an intensive care unit is that to perform this maneuver it is necessary to know nursing activities that must be carried out so that the turn is considered a success and we do not cause the patient any adverse effects.

That a number of people are required for the change of position to be safe, the indications and contraindications to be able to carry out the maneuver.

Know that there are immediate complications and others in the long term. Specific nursing care to ensure quality and safe care, describing the interventions to be carried out.

 

KEY WORD

prone position, nursing care, Respiratory Distress Syndrome, Adult (ARDS).

 

INTRODUCCIÓN

La posición de prono o ventral, se caracteriza por colocar al paciente boca abajo con la cabeza ladeada y el cuello en posición neutral. Los puntos de apoyo cambian siendo más susceptibles de la presión: acromion, mejilla, tórax, mamas (en el caso de las mujeres), crestas iliacas, genitales (en el caso de los hombres), rodillas, empeines y dedos de los pies.

 

Para la pronación del paciente, una de las actuaciones más importantes y que conlleva mayor riesgo es el giro, pasar de posición supina a prono, que es donde se puede cometer los errores más graves.¹ Es por ello por lo que es necesario entrenar a los equipos sobre la técnica.^2,3

 

La posición de pronación fue recomendada por primera vez en 1974 para mejorar la oxigenación de los pacientes con ventilación mecánica.²

 

Objetivos de la posición prono:⁴

• Aumentar la PaO₂ al mejorar la relación de ventilación/perfusión.
• Modificar la distribución del gradiente transpulmonar en relación con la redistribución de los infiltrados pulmonares.
• Desplazar de las zonas dorsales a las ventrales los infiltrados inflamatorios y así mejorar la relación ventilación/perfusión.
• Mejorar el alivio pulmonar al haber una distribución más homogénea de la presión transpulmonar, disminuyendo la tensión y el estrés pulmonar provocados por la ventilación mecánica.
• Mejorar la eliminación de las secreciones, lo que beneficia la relación de la ventilación/perfusión.

 

Indicaciones:⁵

• Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).
• Hipoxemia refractaria que no mejora con tratamientos convencionales.

 

Contraindicaciones absolutas:^5,6

• Hipertensión intracraneal no controlada.
• Columna cervical inestable.

 

Contraindicaciones relativas:^5,6,7

Se debe analizar el riesgo/beneficio para el paciente en cada una de las circunstancias.

• Presión intracraneal elevada (PIC) >30 mmHg o presión de perfusión cerebral <60 mmHg.
• Presión arterial media <65 mmHg.
• Fractura de pelvis, fémur o torácicas.
• Tórax abierto.
• Abdomen abierto, cirugía abdominal reciente.
• Balón de contrapulsación aórtico.
• Drenaje torácico anterior.
• Trasplante pulmonar.
• Quemados >20% superficie corporal.
• Embarazo en el segundo y tercer trimestre.
• Paro cardiaco reciente o inserción de marcapasos en los últimos 2 días.
• Trombosis venosa profunda tratada en menos de 48 horas.
• Hemoptisis masiva.
• Presión intraocular aumentada.
• Politraumatismo.
• Traqueostomía menos de 24 horas.
• Peso >135 kg.
• Convulsiones.

 

Complicaciones: ^3,6,8,9,10

• Extubación accidental (evento más grave).
• Obstrucción del tubo endotraqueal.
• Avulsión del catéter central.
• Extracción de sondas enterales y vesicales.
• Extracción o acodamiento del catéter de hemodiálisis y otros catéteres.
• Dehiscencia de heridas quirúrgicas.
• Regurgitación o intolerancia a la nutrición enteral.
• Lesión del plexo braquial.
• Úlceras por presión.
• Edema facial, palpebral o conjuntival.
• Úlceras corneales.
• Edemas en extremidades superiores e inferiores.
• Espasmos musculares.

 

Recursos humanos:^3,6,7

El personal necesario para la rotación son 6 personas, pudiendo aumentar a dos más si fuese un paciente obeso.

• Médico intensivista: se sitúa en la cabecera de la cama y es el encargado de dirigir la movilización, controlando la cabeza y cuello, sujetando el tubo orotraqueal y las sondas.
• Dos enfermeras (enfermera/fisioterapeuta) a cada lado del tórax del paciente. La enfermera responsable del paciente se colocará en el lado derecho del paciente, siendo la responsable de la cabeza sujetándola por la zona occipital y hemicuerpo superior. La otra enfermera es la responsable de los accesos vasculares.
• Dos auxiliares de enfermería (TCAE), una encargada de la movilidad del paciente, de las extremidades inferiores y la otra permanece en el box como apoyo por si fuese necesario y comprobando la lista de verificación.
• Un celador que se colocará en la dirección que se decida mover al paciente, ya que es el responsable de moverlo.

 

Recursos materiales:^5,6

• Cama articulada con colchón antiescaras.
• 6 almohadas (tórax, pelvis, 2 piernas y 2 brazos).
• Almohada antiescara para la cabeza o dispositivo JD.
• Empapadores.
• Sábanas, fundas de almohadas y entremetidas.
• Bolsa colectora para la sonda nasogástrica (SNG).
• Válvulas de Heimlich.
• Electrodos.
• Pulsioxímetro.
• Ambú con reservorio.
• Carro de parada y de vía aérea.
• Aspirador y sondas de aspiración.
• Aceites hiperoxigenados.
• Protectores para las prominencias óseas.
• Lista de verificación del procedimiento (anterior y posterior).

 

OBJETIVOS

• Describir los distintos pasos a seguir para pasar al paciente de posición supina a prono.
• Enumerar los cuidados a seguir.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica sobre la evidencia de la efectividad de la posición prona en los pacientes con dificultad respiratoria. Se han utilizado como base de datos: Cuiden, Medline, Dialnet, PubMed, Scielo y la Biblioteca Cochrane Plus. Se han buscado artículos en inglés, portugués y español.

 

RESULTADOS

La colocación de los pacientes en pronación no siempre es bien recibida por los intensivistas que los llevan, de hecho, en distintos estudios revisados no hubo un consenso de las distintas unidades de cuidados intensivos a la hora de unificar los criterios para utilizar la técnica.

 

La pronación ha sido considerada como una maniobra de rescate, siendo todo lo contrario ya que es un método para prevenir o atenuar las lesiones producidas por la ventilación mecánica, además de mejorar hemodinámicamente.^11,12

 

El tiempo que el paciente debe permanecer en posición prona se determina de manera individual, dependiendo de su evolución. Si no hay una mejoría aproximada del 5% se vuelve a colocar en posición supina. No se ha encontrado un tiempo determinado, lo que se describe es que puede estar entre 8 y 36 horas siempre valorando la relación riesgo beneficio.^6,10

 

Por todo ello, es necesario conocer todos los pasos a seguir para poder prestar una atención de calidad y de seguridad al paciente.

 

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PRE-ROTACIÓN:

Antes de la hora fijada para realizar la rotación, la enfermera y TCAE deben realizar una serie de tareas que posteriormente, serán verificadas. Es conveniente saber a qué lado va a girar el paciente para poder preparar las cosas previamente. Se recomienda que el giro se haga hacia el lado donde existen menos accesos vasculares para poder facilitar la maniobra.⁶ Dichas tareas son:^3,5,6,7

1. Ojos: limpieza y lubricación de los ojos con pomada o ungüento. Se mantendrá el ojo cerrado con un apósito ocular para evitar la abrasión corneal. Se revisarán los ojos cada 8 horas y se aplicará el tratamiento oftálmico. Se comprobarán las pupilas: tamaño, reacción a la luz, etc.
2. Boca: antes de iniciar el lavado de la boca, se verificará la presión del neumotaponamiento. Se lavará la cavidad bucal con un preparado de bicarbonato, agua oxigenada y agua destilada, mientras la auxiliar va irrigando la enfermera lo irá aspirando. A continuación, se lavará los dientes, encías, paladar y lengua con clorhexidina al 0,2%. Se comprobará la posición del tubo endotraqueal (TET) y asegurará la fijación y se anotará. Lubricar los labios.
3. Aspiramos el débito de la sonda enteral, y se coloca una bolsa recolectora para evitar el reflujo.
4. Se realizará las curas de los accesos venosos, arteriales, drenajes, heridas quirúrgicas, etc. Se verificará su permeabilidad. Se colocarán las bombas de perfusión en el lado donde van a quedar tras hacer el giro y se comprobará que tengan suficiente largura.
5. Drenajes torácicos: asegurar que están adecuadamente fijados. Cerrarlos durante el procedimiento, teniendo en cuenta que nunca deben estar por encima del nivel de inserción mientras están clampados. Abrirlo una vez finalizada la maniobra. Los drenajes se colocarán entre las piernas del paciente.
6. Drenajes abdominales, si los tuviera se vaciará y se colocará bolsa recolectora, que se colocará entre las piernas del paciente.
7. La sonda vesical (SV) y el sistema recolector se colocará en el lado contrario al giro. Se colocará debajo de las piernas.
8. Se comprobará las tubuladuras del ventilador.
9. Se desconectará cualquier infusión que no sea necesaria, se reconecta tras el giro.
10. Evaluar el nivel de sedación, analgesia y relajantes musculares.
11. Se aumentará la concentración de oxígeno al 100% durante 15 minutos antes de la maniobra o hasta que alcance una concentración>95 %.
12. Justamente antes del giro se retiran los electrodos del monitor y los cables que no sean imprescindibles, con el pulsioxímetro puede ser suficiente y se colocará en la mano contraria al giro.

 

MANIOBRA DE ROTACIÓN:

Cada miembro del equipo en su posición, se verifica el lado donde se va a desplazar al paciente y se comprueba que las actividades pre-pronación están realizadas.

 

Se coloca la cama en posición horizontal. Se desplaza al paciente hacia el lado de la cama que menos accesos tenga.

 

El brazo sobre el que se va a girar se coloca pegado al cuerpo con la palma de la mano hacia arriba para evitar luxación del hombro y debajo del glúteo, se gira al paciente a decúbito lateral y se aprovecha para cambiar sábanas y poner una entremetida. Además, colocaremos los nuevos electrodos cardiacos en la espalda del paciente, las almohadas a la altura de la escápula, cintura pélvica y una almohada antiescaras, rodillo o dispositivo JD en la cabeza.

 

Desplazamos al paciente al borde contrario mientras le damos la vuelta colocándolo en posición prona. Se coloca la cabeza de lado cerciorándose de que el TET no esté acodado, y evitando la hiperextensión del cuello. Se liberarán zonas de presión de la cabeza (oreja, nariz, ojo).

 

Antes de centrar al paciente en la cama, revisaremos el correcto funcionamiento de los accesos vasculares y drenajes, recalibraremos los sistemas de medición hemodinámica y valoraremos los parámetros hemodinámicos y respiratorios.

 

Asegurarse que el abdomen no esté limitado, que la almohada pélvica no comprima el pene o el escroto, que no se opriman los senos.

 

Situaremos la mano del lado contrario hacia donde está lateralizada la cabeza, en la parte superior de la cama con la palma hacia abajo, nos ayudaremos de un rodillo para mantener la mano en posición anatómica; y la otra mano, con la palma hacia arriba, a lo largo del cuerpo, el codo y el hombro ligeramente flexionados. se conoce como la posición de nadador.

 

Se añadirá otra almohada a la zona tibial y otra en el empeine de manera que las piernas queden ligeramente flexionadas. Esto evitará la rotación externa o el acortamiento del tendón de Aquiles.

 

Colocaremos la cama en posición Anti-trendelenburg 15- 20 grados para favorecer la ventilación, minimizar el riesgo de aspiración gástrica, mejorar la tolerancia a la nutrición enteral y disminuir los edemas faciales y periorbitales que la mayoría de los pacientes presentan en decúbito prono.

 

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA POST-ROTACIÓN:

• Se comprobará la posición del TET, por auscultación pulmonar y posición en la comisura labial. La presión del balón.
• Se iniciará la infusión parenteral, fármacos para la hemodiálisis, si lo llevara.
• Despinzaremos la SV, la pasaremos por debajo de la pierna y la situaremos en un lateral de la cama. Comprobaremos que la posición de la SNG sea correcta y reiniciamos la nutrición enteral a las 2 horas tras el giro, si no hay complicaciones.
• Hacer cambios posturales de la posición de las extremidades superiores y coordinar con el giro de la cabeza cada 2 horas.
• Revisar que el paciente mantiene una correcta alineación corporal cada 2 horas.
• Vigilancia y prevención de las úlceras por presión (UPP), especialmente en orejas, pómulos, acromion, mamas, codos, genitales, rodillas y dedos de los pies.
• Cuidado ocular.

 

CONCLUSIONES

En nuestra revisión bibliográfica hemos encontrado que la posición prona parece beneficiar a pacientes hipoxémicos.  Colocar al paciente en decúbito prono facilita el reclutamiento y disminuye la heterogeneidad de la distensibilidad, lo que mejora la oxigenación y minimiza la ventilación perjudicial.

 

Dicha maniobra no está libre de complicaciones, siendo las más importantes la extubación accidental y las úlceras por presión.

 

Contar con equipos entrenados en las unidades de cuidados intensivos reducen las complicaciones, aumenta la calidad asistencial, la satisfacción profesional y la seguridad de los pacientes.

 

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