Actuación enfermera ante una herida incisa en el servicio de urgencias pediátricas. Un caso clínico

2 septiembre 2023

AUTORES

Silvia Arroyo Fresneña. Enfermera Residente en Pediatría del Hospital Universitario Miguel Servet (Hospital Materno-Infantil). Zaragoza.
María Teresa Asensio Fernández. Enfermera de Anestesia del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Salomé Asensio Esteban. Enfermera de Cardiología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Sama Gómez Artal. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Ignacio Fernández Sisón. Enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Irene Díaz Aladrén. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Los servicios de urgencias pediátricas reciben frecuentemente pacientes con heridas incisas en la piel que pueden ser suturadas por los profesionales de enfermería. Se debe hacer una correcta anamnesis, descartar compromiso de otros órganos o zonas adyacentes y escoger la mejor técnica de contención y de sutura. Esto favorecerá el cierre de la herida y los cuidados posteriores.

PALABRAS CLAVE

Heridas, enfermería, sutura quirúrgica.

ABSTRACT

Pediatric emergency services often have patients with incised skin wounds that can be sutured by nursing professionals. A correct anamnesis must be taken, rule out involvement of other organs or adjacent areas and choose the best suture technique. This will favor wound closure and subsequent care.

KEYWORDS

Skin wounds, nursing, surgical suture.

INTRODUCCIÓN

Las heridas de la piel son un motivo frecuente de asistencia a los Servicios de Urgencias. Consisten en una lesión producida por un agente externo, causando una discontinuidad en el epitelio que reviste. La valoración inicial e integral de la piel, el mecanismo de producción de la misma y el tiempo transcurrido desde el accidente, así como la edad, el estado nutricional o las patologías propias del paciente, son factores que afectan a la cicatrización de la herida y que orientarán los cuidados posteriores ^1,2. La cirugía menor es una de las prácticas más habituales del trabajo de enfermería y, contemplándose la cotidianidad del acto, se convierte en una función propia de quien lo realiza.

Es importante una adecuada preparación antes de proceder a realizar la sutura quirúrgica. Se debe valorar el uso de anestésicos tópicos frente a los parenterales siempre que sea posible, hecho que favorece la disminución de la ansiedad del paciente y sus cuidadores principales ³. Por otro lado, en el ámbito pediátrico se deberán utilizar escalas que valoren el dolor, siendo estas adecuadas para la edad y comprensión de cada paciente. De este modo se podrá clasificar y tratar según los protocolos establecidos ^4,5.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 6 años que acude al servicio de urgencias acompañado por su madre tras accidente casual en el domicilio, choque frontal con mesa de vidrio aproximadamente a las 18.45h de esta tarde. No pérdida de conciencia ni vómitos.

TEP estable. No alergias conocidas ni antecedentes médicos de interés. Calendario vacunal al día. Peso 26kg, Glasgow 15, Temperatura 36,3ºC, Tensión Arterial 102/58, Frecuencia Cardiaca 117 lpm, Saturación de Oxígeno basal 99%.

A la exploración herida incisa en frente, simple y superficial. No se observan restos de vidrio en el lecho, fondo sangrante. Heridas simples en mentón y mano derecha sin pérdida de continuidad de la piel, con hematoma, pero sin signos de infección.

Impresión diagnóstica: herida incisa en la frente.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES DE MARJORY GORDON:

Percepción y control de la salud. Patrón no alterado.

Calendario vacunal al día.

Nutricional-Metabólico. Patrón alterado.

Alteraciones de la piel: Herida incisa en cara (frente), longitudinal, de unos 4cm aproximadamente, superficial y limpia, con fondo sangrante. Lesiones cutáneas simples en mentón y mano derecha sin pérdida de continuidad de la piel, sin signos de infección, con hematomas.

Eliminación. Patrón no alterado.
Actividad / Ejercicio. Patrón no alterado.
Sueño-Descanso. Patrón no alterado.
Cognitivo-Perceptivo. Patrón alterado.

Paciente pediátrico: 6 años.

Irritabilidad, ansiedad, inquietud.

Dolor: Puntuación 8 (dolor intenso) en la valoración con Escala de caras de Wong-Baker.

Autopercepción-Autoconcepto. Patrón no alterado.
Rol-Relaciones. Patrón no alterado.

Acude al servicio de urgencias acompañado de su madre.

Sexualidad y reproducción. Patrón no alterado.
Adaptación y tolerancia al estrés. Patrón alterado.

Expresa verbalmente miedo ante la incertidumbre y el desconocimiento sobre la técnica a realizar (sutura quirúrgica).

Utiliza técnicas de afrontamiento y de adaptación al estrés (acompañamiento de cuidadores principales, visualización de vídeos).

Valores y creencias. Patrón no alterado.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA-NIC-NOC

NANDA [00044] Deterioro de la integridad tisular r/c accidente casual m/p deterioro de la integridad cutánea, exposición de tejidos por debajo de la epidermis, hematoma.

NOC [1102] Curación de la herida: por primera intención.

Indicadores:

[110213] Aproximación de los bordes de la herida.
[110209] Edema perilesional.
[110214] Formación de cicatriz.

NIC [3620] Sutura.

Actividades:

Identificar las alergias a anestésicos, material de sutura, tiras de aproximación, esparadrapo y povidona yodada u otras soluciones tópicas.
Inmovilizar al niño asustado o al adulto confundido, según proceda.
Administrar un anestésico tópico o inyectable en la zona, según corresponda.
Dar tiempo suficiente para que el anestésico haga efecto en la zona.
Seleccionar un material de sutura y aguja del calibre adecuado.
Utilizar una técnica estéril para el procedimiento de sutura.
Aplicar tiras de aproximación para mejorar el cierre de la herida (p. ej., colocarlas perpendiculares a la línea de incisión, colocarlas a través de los extremos de las suturas para evitar el deslizamiento o la tracción excesiva), según corresponda.
Explicar al paciente cuándo deben quitarse las suturas o las tiras de aproximación.

NANDA [00132] Dolor agudo r/c herida incisa m/p informa de las características del dolor usando un instrumento estandarizado de valoración del dolor.

NOC [2109] Nivel de malestar.

Indicadores:

[210901] Dolor.
[210907] Miedo.
[210913] Hiperactividad.
[210921] Movimientos bruscos.

NIC [2300] Administración de medicación.

Actividades:

Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.
Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

NANDA [00146] Ansiedad r/c dolor m/p llanto, nerviosismo, agitación psicomotora.

NOC [1213] Nivel de miedo: infantil.

Indicadores:

[121311] Lloros.
[121314] Irritabilidad.
[121327] Agitarse nerviosamente.
[121338] Preguntas constantes.

NIC [7170] Facilitar la presencia de la familia.

Actividades:

Obtener el consenso del personal para la presencia de la familia y el momento de dicha presencia.
Asegurar a la familia que el paciente está recibiendo la mejor atención posible.
Dar información y explicaciones sobre las intervenciones, lenguaje médico/enfermero y expectativas de la respuesta del paciente al tratamiento.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Tras descartar compromiso de estructuras internas y cuerpos extraños en la herida, se procedió a la limpieza y desinfección de la zona. En primer lugar, se incidió en algunos aspectos como el dolor o el miedo del paciente. De igual manera, se valoró la opinión de los acompañantes y su percepción de la situación en todo el proceso. Se estratificó el dolor utilizando la escala “Faces Pain Scale”, ya que se trataba de un niño consciente entre los 3 y 7 años, obteniendo una puntuación de 8. Los cuidadores principales permanecieron presentes durante el procedimiento, ayudando a tranquilizar y calmar al paciente.

Teniendo en cuenta la labilidad al dolor, se utilizó gel LAT® como anestésico tópico evitándose la infiltración que se requiere para la administración de Lidocaína al 1-2%. A los 30 minutos de su aplicación, se procede a evaluar nuevamente el dolor con la misma escala, obteniendo una puntuación de 4. Debido a la inquietud y agitación de la propia situación, se utiliza el colchón inmovilizador de vacío para contener al paciente durante la técnica.

Teniendo en cuenta que el dolor autopercibido ha disminuido y que se ha paliado el componente emocional que la sutura produce en el niño y los familiares, se realiza la técnica estéril en el Servicio de Urgencias Pediátricas. Tras limpiar y desinfectar la zona, se colocan 5 puntos de sutura simples en frente con seda Dafilon 5/0. Además, se desinfecta heridas de mentón y mano derecha. Se explica que deberán retirarse los puntos de sutura en su centro de Atención Primaria en unos 7 días, así como los signos de alarma y de infección de la herida. Se explica y entrega hoja de recomendaciones para padres del servicio tras sutura quirúrgica y, junto con el pediatra, se explica la posibilidad de administrar ibuprofeno en suspensión oral si existe dolor.

BIBLIOGRAFÍA

González-Cely AM, Miranda-Díaz A, Alviar JD. Principios en técnicas de suturas de piel: una guía para estudiantes. Rev médicas UIS [Internet]. 2018 [cited 2023 Jun 28];31(2):65–76. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-03192018000200065
García González RF, Gago Fornell M, Chumilla López S, Gaztelu Valdés V. Abordaje de enfermería en heridas de urgencias. Gerokomos [Internet]. 2013 [cited 2023 Jun 28];24(3):132–8. Available from: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2013000300007
Valls Durán T, Díaz Sanisidro E, Nadal González L. Uso del gel LAT para suturar heridas en niños. Pediatr Aten Primaria [Internet]. 2009 [cited 2023 Jun 28];11(44):575–95. Available from: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-76322009000500003
¿Qué entendemos por dolor? ¿Cómo se evalúa el dolor en los niños? [Internet]. Seup.org. [cited 2023 Jun 28]. Available from: https://seup.org/pdf_public/pub/hojas_padres/dolor_evaluacion.pdf
Concepción Míguez Navarro M, Santervás YF, la Calle M de CV, Millán AB, Arrieta NC. Protocolo de sedoanalgesia en urgencias pediátricas [Internet]. Seup.org. [cited 2023 Jun 28]. Available from: https://seup.org/pdf_public/pub/protocolos/27_Psedoanalgesia.pdf
NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [cited 2023 Jun 28]. Available from: https://www.nnnconsult.com/