Actualización de la osteoporosis. Artículo monográfico

AUTORES

1. Víctor Daniel Narváez Montenegro. Enfermero. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Carolina Cossié Esteban. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
3. Alba de Marco Romera. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
4. Julia Clemente Marcuello. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Laura Bambó Pilarcés. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Alicia Martín Blasco. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

En los últimos años, se está produciendo en el mundo un cambio en la distribución de la población hacia edades más avanzadas, lo que se conoce como envejecimiento demográfico. La osteoporosis (OP) es una de las enfermedades más prevalentes en el adulto mayor y se define como una enfermedad caracterizada por una baja masa ósea y un deterioro de la arquitectura de este tejido, que comprometen la resistencia ósea y que aumenta la susceptibilidad a las fracturas.

El objetivo de esta revisión es aportar una visión general y actualizada sobre la osteoporosis. Para ellos, se ha llevado a cabo una búsqueda en PUBMED, SCIELO, WEB OF SCIENCE y GOOGLE SCHOLAR, seleccionando hasta 44 artículos para contextualizar y describir las características epidemiológicas de esta enfermedad.

En España, 2.945.000 personas padecen osteoporosis, de las cuales el 79,2% son mujeres. Hay dos procesos fisiopatológicos que se asocian a la OP: el envejecimiento y la menopausia (OP primarias), aunque también puede ser secundaria a otras enfermedades o circunstancias clínicas (OP secundarias). El gold estándar para la identificación de pacientes con osteoporosis y alto riesgo de fractura es la determinación de DMO a partir de DXA. Para una valoración integral se debe incluir, además, modelos de probabilidad de fractura, como el FRAX, que consideren factores de riesgo clínico. Las fracturas y sus complicaciones constituyen las únicas manifestaciones clínicas de la OP. Es necesario explorar la situación clínica de cada paciente para aportar un tratamiento adecuado que incluya tanto medidas preventivas como tratamiento farmacológico.

PALABRAS CLAVE

Osteoporosis, adulto mayor, epidemiología, diagnóstico.

ABSTRACT

In recent years, the world has seen a shift in the distribution of the population towards older ages, known as demographic aging. Osteoporosis (OP) is one of the most prevalent diseases in the elderly and is defined as a disease characterized by a low bone mass and a deterioration of the architecture of this tissue, which compromises bone resistance and increases susceptibility to fractures.

The aim of this review is to provide an up-to-date overview of osteoporosis. For them, a search has been carried out in PUBMED, SCIELO, WEB OF SCIENCE and GOOGLE SCHOLAR, selecting up to 44 articles to contextualize and describe the epidemiological characteristics of this disease.

In Spain, 2,945,000 people suffer from osteoporosis, of which 79.2% are women. There are two pathophysiological processes associated with OP: aging and menopause (primary OP), although it may also be secondary to other diseases or clinical circumstances (secondary OP). The gold standard for the identification of patients with osteoporosis and high risk of fracture is the determination of BMD from DXA. A comprehensive assessment should also include fracture probability models, such as FRAX, that consider clinical risk factors. Fractures and their complications are the only clinical manifestations of OP. It is necessary to explore the clinical situation of each patient to provide adequate treatment that includes both preventive measures and pharmacological treatment.

KEY WORDS

Osteoporosis, aged, epidemiology, diagnosis.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años, se está produciendo en el mundo un cambio en la distribución de la población hacia edades más avanzadas, lo que se conoce como envejecimiento demográfico. Se prevé que para 2030, una de cada seis personas en el mundo tendrá 60 años o más. En España, para el 2021, las personas mayores de 65 años ya suponían el 19,77% del total de la población, frente al 17,11% de 2011^1,2.

Desde el punto de vista fisiológico, el envejecimiento es el resultado de la acumulación de sucesivos daños moleculares y celulares a lo largo del tiempo, lo que conlleva un declive progresivo de la funcionalidad de órganos y sistemas, la disminución de la reserva funcional y alteración de la homeostasis. Esto se traduce en cambios de la composición corporal (pérdida de masa muscular, aumento de la masa grasa, disminución de la estatura, redistribución del tejido adiposo…) y un aumento del riesgo de padecer ciertas enfermedades crónicas como HTA, diabetes, dislipemia y obesidad. Esta situación de vulnerabilidad ante la enfermedad se conoce como fragilidad, y puede afectar a la salud en general y a la independencia de las personas mayores^1,3,4.

La OMS, por su parte, ha elaborado el segundo plan de acción sobre el envejecimiento y la salud, conocido como Década del Envejecimiento Saludable 2020-2030, que pretende dar respuesta a las deficiencias en el fomento de la salud y el bienestar a través del fortalecimiento de enfoques multisectoriales en beneficio del envejecimiento saludable⁵.

El envejecimiento saludable o activo consiste en desarrollar y mantener a edades avanzadas la capacidad funcional que hace posible el bienestar, y que viene determinada por la capacidad intrínseca de la persona (capacidades físicas y mentales), por el entorno en el que vive (entorno físico, político y social) y las interacciones entre ambos⁶.

La osteoporosis (OP) es una de las enfermedades más prevalentes en el adulto mayor. Se define como una enfermedad caracterizada por una baja masa ósea y un deterioro de la arquitectura de este tejido, que comprometen la resistencia ósea y que aumenta la susceptibilidad a las fracturas. Sus implicaciones clínicas y socioeconómicas, así como el envejecimiento demográfico, la establecen como un problema global de salud pública en progresión^7,8.

La pérdida de tejido óseo tiene lugar en dos etapas bien definidas de la vida, la senectud (OP senil) y la menopausia (OP posmenopáusica). Otras circunstancias clínicas, patologías o efectos secundarios medicamentosos, también pueden producir pérdida de masa ósea, dando lugar a las osteoporosis secundarias⁹.

La manifestación clínica más clara de la OP es la fractura osteoporótica. Es una enfermedad silenciosa que generalmente no presenta otros síntomas, por lo que es importante valorar factores de riesgo para poder determinar una pérdida ósea previa a la fractura. La densitometría ósea es una de las mejores técnicas disponibles para identificar la osteoporosis y predecir el riesgo de fracturas. Respecto al tratamiento y la prevención, los fármacos antiresortivos son los más utilizados en la actualidad^9,10,11,12.

Se calcula que en España casi 3 millones de personas padecen osteoporosis. En la franja de edad de mayores de 50, la incidencia en mujeres es del 22,6% mientras que la de varones del 6,8%. Se estima que se han producido en 2019 un total de 289.000 fracturas por fragilidad, que afectan fundamentalmente a adultos mayores y que conllevan una serie de repercusiones tanto clínicas (dolor, pérdida de la independencia, discapacidad a largo plazo) como socioeconómicas (el coste de la fractura supone el 3,8% del presupuesto de Sanidad)¹³.

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión es aportar una visión general y actualizada sobre la osteoporosis.

METODOLOGÍA

Para ellos, se ha llevado a cabo una búsqueda en PUBMED, SCIELO, WEB OF SCIENCE y GOOGLE SCHOLAR, utilizando las palabras clave: “Osteoporosis”, “diagnosis”, “epidemiology”, “etiology”, “physiopathology”, “therapy”, “postmenopausal”, “senile”, “secondary”, identificando estudios de interés, sin restricción por tipo de publicación, en idioma inglés o español.

Se han analizado un total de 44 artículos, 8 referentes al envejecimiento demográfico y 36 cuyo objetivo era determinar las características de la osteoporosis, tales como diagnóstico, fisiopatología, epidemiología, manifestaciones clínicas o tratamiento.

RESULTADOS

La OMS, en 1993, definió la osteoporosis (OP) como una enfermedad caracterizada por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, que da lugar a un aumento de la fragilidad del hueso y mayor susceptibilidad a las fracturas. Más adelante, en 2001, el National Institute of Health de Estados Unidos, incorporó el concepto de resistencia ósea, estableciendo una nueva definición de la OP, caracterizada por una reducción de la resistencia ósea que expone a un mayor riesgo de fracturas^9,10.

La resistencia ósea integra dos conceptos: cantidad y calidad del hueso. Se entiende por cantidad de hueso a la densidad mineral ósea (DMO) y se expresa en gramos de mineral por unidad de superficie (cm2). Aumenta a medida que crecemos, hasta alcanzar un valor máximo aproximadamente a los 30-35 años, momento en el que la síntesis y reabsorción ósea son equivalentes, por lo que la masa esquelética se mantiene constante. Las mujeres, generalmente, consiguen un pico de DMO menor que los varones. Después de alcanzar este valor máximo, más o menos a partir de los 40 años, se produce un declinar progresivo de la densidad de masa ósea de entre 0,3 y 0,5% al año, considerado como una reducción fisiológica relacionada con la edad. La DMO se ve afectada por factores genéticos y ambientales, como la dieta, ejercicio físico o los hábitos tóxicos, y se puede estimar mediante diversas técnicas, entre las que destaca la densitometría ósea o DEXA, que se trata de un tipo especial de radiografía de dosis baja que mide el calcio y otros minerales en los huesos^9,11,12.

La calidad de los huesos, por otra parte, viene determinada por la macroarquitectura ósea (longitud, forma, espesor cortical), microarquitectura (conexión trabecular y resistencia a la presión/torsión), mineralización de la matriz y la capacidad para regenerar microfracturas. Es más difícil de objetivar en la práctica clínica, ya que conlleva el uso de técnicas cruentas como la biopsia ósea, aunque su alteración provoca una disminución sustancial de la capacidad de resistencia mecánica del hueso, fragilidad y, por tanto, aumento del riesgo de fractura^9,11.

Esta limitación en la práctica clínica da lugar a que se equipare la DMO a la resistencia del hueso, lo que dificulta el diagnóstico y la estimación adecuada del riesgo de complicación de fracturas. Este concepto erróneo explicaría las diferencias en la incidencia de fracturas entre personas con la misma densidad ósea¹¹.

EPIDEMIOLOGÍA:

Según el último informe de la Fundación Internacional de Osteoporosis, en España, 2.945.000 de personas padecen OP, de las cuales el 79,2% son mujeres. En varones mayores de 50 años, la prevalencia es de 6,8%, mientras que, en mujeres de la misma edad, es de 22,6% ¹³.

La consecuencia directa de la OP es el aumento de la incidencia de fracturas por fragilidad, que afectan fundamentalmente a adultos mayores, provocando dolor, limitación funcional y discapacidad a largo plazo, pérdida de la calidad de vida e incremento de la morbi-mortalidad, pero también elevados costes para el sistema sanitario. Según datos de SCOPE 2021 ¹⁵, que describe la epidemiología, el impacto económico y el tratamiento de la osteoporosis en cada uno de los países de Europa, el coste de las fracturas en España supone el 3,8% del presupuesto de Sanidad, unos 4.300 millones de euros de coste directo, incluyendo las nuevas fracturas, la invalidez de larga duración por fracturas pasadas y el coste de la evaluación y tratamiento. Y se estima que la cifra de fracturas relacionadas con la osteoporosis aumenta en España de las 285.000 del año 2019 hasta 370.000 en 2034, dados los factores clínicos y sociodemográficos relacionados con esta enfermedad^14,15.

La cifra de muertes relacionadas con fracturas es igual o superior a la de muertes relacionadas con otras causas como la diabetes o el cáncer de pulmón, por ejemplo. Se calcula que el número anual de muertes asociadas a OP en España es de 74 por cada 100.000 personas, en el grupo de 50 o más años^14,15.

Las fracturas osteoporóticas más frecuentes afectan al fémur, vértebras y radio distal. La presencia de una fractura por fragilidad se relaciona con un riesgo más elevado de presentar una nueva, así como con un incremento de la mortalidad y un empeoramiento de la calidad de vida de las personas¹⁶.

La fractura de cadera da lugar a una mortalidad aproximada del 5% durante el primer mes y del 30% durante el primer año. Más de la mitad de los pacientes que sobreviven, desarrollan algún grado de incapacidad, el 25% requiere de cuidados domiciliarios y el 20% adquiere una dependencia continua. Suele aparecer a partir de los 75 años, aunque su incidencia aumenta exponencialmente a partir de los 50. Es más prevalente en mujeres con una proporción de 3/1 y alrededor del 75-90% se abordan de forma quirúrgica^9,14,16.

Las fracturas vertebrales suelen aparecer a partir de los 60 años y presentan una mortalidad del 15% durante el primer año, en pacientes mayores de 70. El antecedente de fractura vertebral incrementa hasta 5 veces el riesgo de sufrir una nueva. La nueva guía del 2022, del Grupo Nacional de Directrices sobre Osteoporosis (NOGG) del Reino Unido¹⁰, destaca la importancia clínica de las fracturas vertebrales que, aunque son muy frecuentes, generalmente pasan desapercibidas en las imágenes radiológicas de rutina, y pueden dar lugar a clínica de dolor agudo y crónico, deterioro funcional y disminución de la calidad de vida, además de ser un factor predictor para futuras fracturas, por lo que su diagnóstico es fundamental para la prevención^9,16,17.

La fractura de radio distal es más frecuente en mujeres y su incidencia aumenta fundamentalmente después de la menopausia, aunque se estabiliza a partir de los 65 años. En varones, la incidencia no varía según la edad. Solo el 20% de estas fracturas requieren de hospitalización, aunque aumentan en un 50% el riesgo de fractura de cadera¹⁶.

FISIOPATOLOGÍA:

El tejido óseo es uno de los sistemas más grandes del organismo y está constituido por una matriz mineralizada y una fracción celular muy activa. Sirve de soporte y protección a las partes blandas, es el anclaje muscular y base de los movimientos, constituye un gran reservorio de iones y sirve de almacenamiento activo de la médula ósea, interaccionando con las células precursoras de la hematopoyesis¹⁸.

Para conservar sus propiedades, el hueso necesita renovarse constantemente mediante un proceso dinámico y coordinado conocido como remodelado óseo, que consiste en la resorción o destrucción ósea por parte de los osteoclastos, seguida de una síntesis o formación de hueso nuevo por los osteoblastos. Tiene lugar en las unidades de remodelado, que son unidades básicas multicelulares, que se activan en las diferentes partes del esqueleto, corrigiendo microlesiones que sufre el hueso y adaptando su densidad y forma a las fuerzas mecánicas y patrones de uso al que esté sometido, en una homeostasis continua. Este remodelado permite mantener la competencia estructural y mecánica del hueso, de tal manera que se calcula que la tasa anual normal de recambio óseo es del 4% en hueso cortical y del 11% en el trabecular^9,19,20.

El proceso de remodelado se inicia con la destrucción del hueso viejo por parte de los osteoclastos, células óseas monocíticas hematopoyéticas que comparten un precursor común con los macrófagos. Poseen una membrana ondulada que se adhiere fuertemente al hueso, encerrando la superficie ósea sobre la que se producirá una acidificación y posterior desmineralización. Seguidamente, se activan las cisteínas proteasas, fundamentalmente la catepsina K, que degrada la matriz orgánica. Los osteoblastos, por su parte, son células fibroblásticas que se forman a partir de células osteoprogenitoras en la médula ósea y que tienen la capacidad de generar nuevo osteoide (hueso no mineralizado) y estimular su mineralización²⁰.

El remodelado óseo es un proceso complejo, regulado por un sistema de señales endocrinas y paracrinas, en el que intervienen factores genéticos, biomecánicos (actividad física, presión sobre el hueso), hormonas (PTH, calcitonina, vitamina D, hormonas sexuales, andrógenos, estrógenos, hormona del crecimiento, tiroidea y corticoides), interleucinas (IL-1, IL-2, IL-6, IL-11), citocinas (factor de necrosis tumoral alfa o TNF-α) y factores de crecimiento^9,20.

Los osteoblastos responden a estímulos externos e internos, sintetizando factor estimulante de colonias de macrófagos (M—CSF) y expresando en su membrana ligandos de receptor activados para el factor nuclear kB (RANKL), ambos procesos fundamentales para la osteoclastogénesis. El ligando RANKL se une a su receptor RANK (expresado en la membrana del osteoclasto y de sus precursores), estimulando la diferenciación y activación del osteoclasto e impidiendo su apoptosis. Este proceso a su vez está regulado por un receptor señuelo denominado osteoprotegerina (OPG), sintetizado por los osteoblastos y que inhibe los efectos de la unión RANKL y RANK. La PTH, vitamina D, citocinas, interleucinas, prostaglandinas y tiazolidinedionas, estimulan la expresión de RANKL. Por el contrario, estrógenos, el TGF-β y la fuerza mecánica inhiben su expresión. Por otro lado, la señal producida por las efrinas parece estar implicada en el acoplamiento osteoclasto-osteoblasto, actuando de forma bidireccional, limitando la actividad de los osteoclastos a la vez que estimula la diferenciación de los osteoblastos, ya que incluye el ligando transmembrana efrina B2 que es expresado por ellos. Desde la matriz ósea, donde se produce la reabsorción, los osteoclastos también liberan otros factores que controlan la formación osteoblástica y su actividad, como son el TGF-β, factor plaquetario derivado del hueso, proteínas morfogénicas derivadas del hueso y lectina inhibidora de osteoclastos (OCIL). De esta manera, se produce una homeostasis o equilibrio óseo^19,20,21.

La osteoporosis es el resultado de una disfunción en el remodelado debido a un desequilibrio entre la génesis y resorción del tejido óseo, con predominio de esta última (balance negativo), dando lugar a una pérdida de la resistencia ósea⁹.

Generalmente hay un balance positivo desde la infancia hasta la edad adulta temprana, momento en el que se alcanza el pico de masa ósea. Le sigue un periodo de estabilidad, para pasar finalmente a un balance negativo en la vejez. Esta pérdida de la masa ósea relacionada con la edad es consecuencia de cambios hormonales y celulares, aunque los factores implicados no han sido totalmente identificados. La reducción de las hormonas sexuales, especialmente en el caso de las mujeres durante el periodo perimenopáusico, da lugar a un incremento en la formación y activación de los osteoclastos, por un aumento de los valores de RANKL y por una disminución de la apoptosis de estos. Otra hormona íntimamente relacionada con estos cambios en el tejido óseo por la edad es la vitamina D. Hay una insuficiencia generalizada de esta vitamina en el anciano, producida posiblemente por una reducción de la ingesta, menor exposición al sol y menor capacidad de metabolizar la vitamina D en la piel, dando lugar a un estado de hipovitaminosis que conduce a un hiperparatiroidismo secundario que, a su vez, conduce a un aumento de la resorción ósea por el osteoclasto. Por otro lado, la edad conlleva una serie de cambios celulares como son la alteración en la proliferación y diferenciación de las células madre mesenquimatosas (MSC). Se produce un aumento en la cifra de adipocitos con una reducción de los osteoblastos, ya que comparten los mismos precursores en la médula ósea, por lo que la adipogénesis se incrementa a expensas de la osteoblastogénesis. Además, aumenta la apoptosis de los osteoblastos, reduciendo su vida media y el número de células disponibles para la remodelación y formación ósea^20,21,22.

Se podría decir, por tanto, que hay fundamentalmente dos procesos fisiopatológicos que pueden producir una importante pérdida de masa ósea. La osteoporosis posmenopáusica, derivada de la deprivación de estrógenos, que afecta principalmente al hueso trabecular y que se relaciona con fracturas vertebrales y de radio. Y la osteoporosis senil, que afecta fundamentalmente al hueso cortical y que predispone a fracturas de cadera. También existen otros factores determinantes en la pérdida de masa ósea, como son ciertas enfermedades, cambios hormonales y metabólicos propios de la edad, inmovilización, desnutrición, alcoholismo, efectos secundarios de ciertos fármacos^9,20.

CLASIFICACIÓN:

La OP se puede clasificar atendiendo a diversos criterios como la extensión anatómica (localizada o generalizada), la edad de comienzo (juvenil, del adulto, posmenopáusica o senil), tipo de recambio óseo (alto recambio, bajo recambio) o la etiología (primaria o secundaria), siendo esta última la clasificación más extendida^9,10,11.

OSTEOPOROSIS PRIMARIAS:

En la OP primaria se incluye aquellos casos en los que no se identifica ninguna enfermedad que la justifique. Está formada a su vez por 3 subcategorías: senil, posmenopáusica e idiopática. Se trata del grupo más amplio y está estrechamente ligada al sexo y la edad^11,23.

Como hemos visto anteriormente, con la edad se produce una pérdida de masa ósea por una alteración en el remodelado (balance negativo). En el caso de las mujeres, esta remodelación ósea negativa se acelera con el inicio de la menopausia, por la importante disminución de la secreción de hormonas sexuales. Esto da lugar a diferencias en la estructura del tejido óseo por sexo. A nivel esquelético, los hombres suelen presentar un área de sección trasversal ósea más grande que las mujeres, en las que, además, se produce una disminución sustancial del grosor cortical después de la menopausia, perpetuando las diferencias por sexo en el riesgo de fractura. La estructura de las trabéculas también es diferente entre los sexos, las mujeres jóvenes tienen menos trabéculas, son más delgadas y su número se reduce con mayor velocidad a medida que envejecen. Además, la porosidad cortical aumenta más rápido con el envejecimiento femenino^22,23.

Osteoporosis Posmenopáusica:

Afecta a las mujeres al final del climaterio (a partir de los 51 años) y se caracteriza por una alta remodelación ósea, con una pérdida acelerada y desproporcionada de hueso trabecular debido a la falta de estrógeno. La disminución de la secreción de esta hormona afecta al ciclo normal de remodelación ósea, principalmente por la presencia de receptores de estrógeno en las células progenitoras de osteoclastos y osteoclastos multinucleados. De esta manera, se produce un aumento de la reabsorción osteoclástica mientras que la actividad de los osteoblastos disminuye, dando lugar a un balance negativo de remodelación ósea, en el que la cantidad de hueso reabsorbido supera la cantidad depositada. Se produce una pérdida neta de hueso (balance negativo), debilitando su arquitectura e incrementando su fragilidad, haciéndolo más susceptible a fracturas^11,24.

No se conoce con exactitud la forma en que el estrógeno interviene en la formación de hueso. Sin embargo, se cree que la falta de esta hormona aumenta la expresión de RANKL por los osteoblastos, estimulando la formación, función y supervivencia de los osteoclastos. Además, interviene en los siguientes mecanismos: reduce la sensibilidad de la masa ósea a la hormona parotídea (PTH), inhibiendo la resorción ósea; incrementa la producción de calcitonina, inhibiendo la resorción ósea; reduce la excreción renal de calcio; y aumenta la absorción de calcio en el intestino. Por ello, su ausencia generaría pérdida de hueso. El tratamiento antirreabsortivo suele ser eficaz para frenar la disminución de tejido óseo^24,25,26.

Se estima que entorno al 35% de mujeres posmenopáusicas mayores de 50 pueden padecer osteoporosis, cifra que alcanza un 52% en las que superan los 70 años. Son frecuentes las fracturas de cuerpos vertebrales y porción distal de radio. La prevalencia en España de OP lumbar en mujeres de entre 45-50 años es del 4,3%, del 9,1% en el grupo de edad de 50-59 años y del 40% en el de 60-69 años. Estas fracturas pueden cursar sin síntomas, pudiendo diagnosticarse de forma casual en radiografías de rutina, o producir dolor y otras complicaciones como reducción de talla y alteración de la estática de la columna vertebral. Por otro lado, la fractura de Colles (radio distal), que tienen un predominio en mujeres (85%), puede causar dolor persistente, discapacidad funcional o artritis postraumática, además de incrementar el riesgo de padecer fracturas vertebrales o de cadera^11,16,27.

Osteoporosis Senil:

Se trata de un trastorno óseo asociado a la edad que ocurre tanto en hombres como en mujeres y que produce una pérdida paulatina de hueso trabecular y cortical, como consecuencia de un balance de remodelado óseo negativo. No hay un consenso claro para determinar la edad aproximada de inicio, aunque comúnmente se consideran los 60-70 años; algo menor en la mujer debido a las alteraciones hormonales que se producen en la menopausia^20,28.

El mecanismo fisiopatológico asociado a la OP senil no ha sido descrito con claridad, sin embargo, estudios en modelos experimentales van aportando teorías para dilucidar los mecanismos moleculares subyacentes. Según la evidencia científica actual, una de las principales causas de OP senil podría ser la alteración de la proliferación y diferenciación de las células madre mesenquimales de médula ósea (BMSC), así como su senescencia celular. Las BMSC tienen la capacidad de diferenciarse en osteoblastos, condrocitos y adipocitos, que darán lugar a huesos, cartílagos y tejido adiposo. Sin embargo, se ha demostrado que en edades avanzadas cambia el patrón de diferenciación, formándose menos osteoblastos, pero más adipocitos, dando lugar a una alteración del remodelado óseo. Por otro lado, con los años, se produce la senescencia de las BMSC, que es un fenómeno en el que estas células frenan su ciclo celular en respuesta a distintas “tensiones” que generan daño en el ADN y empiezan a secretar sustancias tóxicas (quimicionas, citocinas y proteínas de la matriz extracelular) que comprometen el microambiente celular y que, en conjunto, se denominan fenotipo secretor asociado a la senescencia (SASP). Tal toxicidad afecta a las células vecinas normales, generando también una senescencia replicativa. Esto da lugar a una disminución del potencial de diferenciación en osteoblastos, por las alteraciones en las capacidades funcionales y regenerativas de las BMSC, que contribuyen a la pérdida ósea^29,30.

Otros factores que podrían estar implicados en este tipo de OP son: déficit estrogénico, tratamiento con glucocorticoides, diabetes mellitus, insuficiencia renal que genera hiperparatiroidismo secundario, deficiencia de nutrientes o el aumento del estrés oxidativo³¹.

En los primeros años de la OP senil, predomina la pérdida de hueso trabecular, sobretodo en las mujeres. Sin embargo, a partir de los 70 años cobra más protagonismo la disminución del espesor cortical, con un aumento concominante de la porosidad intracortical del fémur, mientras aumenta el área medular. Estas alteraciones se relacionan con el incremento del riesgo de fracturas, especialmente la de cadera. Se estima que en España se producen unos 220 casos de fractura de cadera por cada 100.000 habitantes al año y sus repercusiones incluyen una alta tasa de tratamiento quirúrgico (80%), con una elevada estancia hospitalaria, y una disminución de la calidad de vida postfractura, ya que se asocia con un elevado porcentaje de discapacidad o pérdida de la independencia funcional^16,28.

Osteoporosis Idiopática:

Incluye aquellos casos de osteoporosis que afecta a niños y jóvenes adultos, sin una causa secundaria conocida. La incidencia es del 50% en individuos jóvenes con osteoporosis, con una distribución equitativa por género. Su causa es aún desconocida, aunque se cree que probablemente estén implicados un grupo heterogéneo de mecanismos etiopatogénicos. S. Rozenberg et al.³² asocian un bajo pico óseo máximo alcanzado, como principal culpable. El tejido óseo de estos pacientes se caracteriza por un reducido volumen trabecular, grosor cortical y bajo grosor de la pared trabecular, lo que denota una función osteoblástica deficiente por alteraciones en la proliferación y/o función de estas células. También se ha detectado una reducción en la expresión de los genes relacionados con la proliferación y función de osteoblastos, así como alteraciones en la mineralización y depósito de la matriz, favoreciendo la fragilidad ósea.

Son escasos los estudios que analicen la osteoporosis idiopática en adultos jóvenes y niños, sin embargo, se han descrito una serie de hallazgos comunes en estos pacientes como antecedentes de esteoporosis en la familia o hipercalciuria, frecuentemente asociada a litiasis renal. Otros hallazgos aislados son la alteración de la secreción de hormona parotiroidea, disminución de las cifras de hormona de crecimiento (IGF-1) o de los valores de estradiol séricos, alteraciones en la expresión del receptor α-estrogénico de los osteoblastos y aumento de la producción de interleucina 1, que estimula la resección ósea. Las manifestaciones clínicas principales incluyen dolor óseo de aparición brusca y fractura con traumatismos mínimos, frecuente en huesos largos^11,33.

OSTEOPOROSIS SECUNDARIAS:

Se incluye todos aquellos casos en los que la osteoporosis es causada por patologías, medicamentos o situaciones clínicas, diferentes a la pérdida ósea asociada al envejecimiento o menopausia. Se trata de un grupo heterogéneo en el que la prevalencia es difícil de determinar. Se cree que se presenta en más del 50% de las mujeres premenopáusicas diagnosticadas de OP, el 30% de las postmenopáusicas y entre el 30-60% de los hombres, especialmente en adultos jóvenes^11,34.

Es importante identificar la etiología detrás de una osteoporosis secundaria, para poder aportar un tratamiento adecuado. Incluye un amplio abanico de causas cuya sola presencia implican un factor de riesgo de padecer osteoporosis^9,10,11:

• Endocrinopatías y enfermedades metabólicas: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Cushing, hipogonadismo, diabetes, hemocromatosis, acidosis metabólica renal, hipercortisolismo, tumores pancreáticos.
• Enfermedades digestivas: hepáticas como cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica, alcohólica, hemocromatosis, o gastrointestinales como Crohn, gastrectomizados, malabsorciones.
• Enfermedades genéticas: osteogénesis imperfecta, homocistinuria, hipofosfatasia, síndrome de Marfan.
• Enfermedades reumáticas: artritis reumatoide, lupus, polimialgia reumática, otras conectivopatías, distrofia simpática refleja y en general todas las enfermedades sistémicas que reciben también tratamiento con corticoides.
• Nefropatías: insuficiencia renal crónica, trasplantados renales…
• Neoplasias: osteomalacia oncogénica.
• Enfermedades hematológicas: mieloma, leucemia, macroglobulinemia…
• Enfermedades respiratorias: EPOC, asma.

 

La osteoporosis inducida por glucocorticoides es la causa más frecuente de OP secundaria. Esta sustancia ha demostrado efectos nocivos sobre la función de los osteoblastos y los osteocitos, y sobre la prolongación de la vida útil de los osteoclastos. Este tipo de osteoporosis suele empezar con una disminución acelerada de la DMO por lo que hay que llevar a cabo una prevención precoz en aquellos pacientes en tratamiento con glucocorticoides de dosis equivalentes a 5 mg de prednisona o superiores. Dosis bajas de entre 2,5 y 7,5 mg se pueden asociar con un aumento en 2,5 veces la probabilidad de padecer fracturas vertebrales. Dosis más elevadas y durante un tiempo más prolongado aumentan drásticamente el riesgo de fractura de cadera y columna (7 y 17 veces más). El riesgo de fracturas empieza en los seis primeros meses y termina hasta un año después de la suspensión de este fármaco. Este tipo de OP se puede prevenir y tratar con bisfosfonatos, aunque se está investigando incluir PTH y otros agentes anabólicos en terapias futuras ³⁵.

 

DIAGNÓSTICO:

Las fracturas osteoporóticas son una importante causa de morbimortalidad en la población anciana. El diagnóstico de OP se puede realizar a partir de la aparición de una fractura por fragilidad, por un traumatismo de baja intensidad, sin embargo, es conveniente diagnosticar la enfermedad en su fase precoz y asintomática de osteopenia o disminución de la DMO, previa a la osteoporosis establecida. Este diagnóstico dependerá de métodos que cuantifiquen la masa ósea y su calidad, así como de la estimación individual de riesgo de fractura³⁶.

Ante la sospecha de OP, se debe realizar una anamnesis, exploración física y pruebas complementarias orientadas no solo al diagnóstico, sino también al descubrimiento de una posible etiología secundaria. El gold estándar para la identificación de pacientes con osteopenia/osteoporosis y alto riesgo de fractura es la determinación de la densidad mineral ósea (DMO) a partir de la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA); aunque existen otros métodos como las tomografías computerizadas cuantitativas, marcadores de recambio óseo o ultrasonidos^36,37.

La DXA utiliza una fuente de rayos X muy colimada (cantidad pequeña y muy focalizada) que atraviesa el cuerpo del paciente y llega a un detector que mide la intensidad del haz, diferenciando el tejido óseo del tejido blando y elaborando un mapa de las zonas óseas analizadas con los valores de densidad resultantes. Esta técnica permite evaluar la DMO de todo el esqueleto o de partes específicas. Lo que se obtiene es la densidad de área (g/cm2) y el lugar de medición dependerá de la edad del paciente y del motivo de la determinación (diagnóstico, valorar riesgo de fractura, seguimiento de tratamiento), aunque de forma general se realiza a nivel lumbar y/o femoral. En comparación con los exámenes de radiología convencional, es menos costo, implica menos radiación y su rendimiento es equivalente^37,38.

En cuanto a su capacidad para predecir fracturas, presenta una gran especificidad, pero una escasa sensibilidad, por lo que no es útil como prueba de cribado. Se pueden emplear reglas de predicción de masa ósea para aumentar su sensibilidad, como la “simple calculated osteoporosis risk” o SCORE³⁸.

Se obtienen valores de DMO, así como Z-Score o número de desviaciones estándar con respecto al valor medio de la población de la misma edad y sexo, y T-Score o número de desviaciones estándar con respecto al valor medio de la población de 20 a 39 años del mismo sexo (pico de masa ósea de los adultos jóvenes). Se entiende que según avanza la edad, la DMO va disminuyendo y el T-Score se va modificando³⁸.

La OMS ha establecido unos criterios densitométricos para estratificar el riesgo de fractura y que utilizan como parámetro la T-Score. Diversos estudios han verificado que por cada desviación estándar que disminuye el T-Score de la masa ósea, aumenta en 1,5-2 veces el riesgo relativo de sufrir fracturas. Por tanto, la definición operativa de osteoporosis se basa en la T-Score para la DMO evaluada por DXA en el cuello femoral o la columna y se define como un valor de DMO de 2,5 desviaciones estándar o más por debajo de la media de la persona adulta joven^37,38,39. Véase tabla en anexo.

Como se ha mencionado con anterioridad, se debe realizar una valoración integral del riesgo de osteoporosis y de fractura, que incluya valores de DMO y modelos de probabilidad de fractura, como el FRAX, que consideren factores de riesgo clínico adicionales (edad, IMC, tabaquismo, fractura previa por fragilidad, uso de glucocorticoides orales…) para calcular la probabilidad a 10 años de una fractura importante y la probabilidad de una fractura de cadera. Un abordaje integral de los principales factores de riesgo de osteoporosis y de fractura permiten una mayor aproximación al riesgo absoluto^9,37.

FACTORES DE RIESGO:

Diversos estudios han permitido determinar los principales factores de riesgo relacionados con la osteoporosis y fractura. Su consideración mejora la sensibilidad de pruebas cuantitativas como la determinación de DMO por DXA. Incluso hay estudios que demuestran que el uso de factores de riesgo clínicos combinados por sí solos tienen un rendimiento similar a la DMO sola, aunque su uso en conjunto sería la mejor opción³⁹.

La guía clínica del Reino Unido para la prevención y tratamiento de la osteoporosis³⁹, destaca los siguientes factores de riesgo relacionados con la OP y fracturas, además del sexo y la edad:

• IMC: un índice bajo es un importante factor de riesgo para la fractura de cadera.
• Fractura previa: el riesgo de fractura se duplica si hay una fractura osteoporótica previa, incluidas las fracturas vertebrales morfométricas. El riesgo aumenta si hay más de una fractura vertebral, independientemente de la DMO.
• Fractura previa en padres: constituye un factor de riesgo independiente de la DMO.
• Hábito tabáquico: se asocia con una menor densidad mineral ósea. Es dosis dependiente, reversible y afecta tanto al hueso como a los niveles hormonales que modulan el remodelado óseo.
• Alcohol: depende de la dosis. Tres o más unidades diarias se asocian con un aumento del riesgo de osteoporosis.
• Glucocorticoides: es un factor de riesgo dosis dependiente, aunque el riesgo de fractura no depende únicamente de la pérdida ósea.
• Causas secundarias: se trata de enfermedades como la artritis reumatoide, la diabetes, enfermedad inflamatoria intestinal o trastornos endocrinos, que aumentan el riesgo de osteoporosis, aunque se desconoce si depende únicamente de una DMO baja u otros factores. Incluso el tratamiento de las mismas podría llevar a la OP.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: FRACTURAS:

La OP cursa de forma asintomática, por lo que la fractura y sus complicaciones constituyen las únicas manifestaciones clínicas. A partir de los 50 años, el riesgo de padecer una fractura en las mujeres oscila entre el 39-53%, mientras que para los hombres entre el 13-22%¹⁹.

Las fracturas más frecuentes son las vertebrales, de cadera, radio distal (fractura de Colles) y tercio proximal de húmero. Sin embargo, se puede considerar de origen osteoporótico cualquier fractura que se produzca por un traumatismo de baja energía (excepto las de cráneo), ya que se entiende que se han producido por una menor resistencia del hueso osteoporótico. Se suele trata de fracturas conminutas e impactadas, de difícil abordaje quirúrgico que condiciona su pronóstico. Los implantes son inefectivos hasta en el 50% de los casos, por la estructura débil del hueso esponjoso, la consolidación tardía de la fractura, carga total precoz y por la sobrecarga mecánica del hueso y el implante. La clínica de las fracturas incluye dolor, impotencia funcional y deformidad^9,19,40.

Las fracturas vertebrales son las más comunes en los enfermos con OP. Se estima un subdiagnóstico de hasta el 50% ya que suelen cursar sin síntomas, retrasando su tratamiento y aumentando la probabilidad de nuevas fracturas. Se suelen diagnosticar a partir de estudios radiológicos convencionales de rutina en forma de “hallazgo casual”, aunque puede ser útil para su diagnóstico, si hay sospecha, el uso de resonancia magnética y el cintigrama óseo. Es importante determinar la situación precoz y asintomática de osteoporosis previa a la fractura, mediante la medición de DMO a partir de DXA y la valoración de factores de riesgo con herramientas como el FRAX (Fracture Risk Assessment Tool)^19,41.

Una clínica leve podría permitir el manejo conservador de estas fracturas, basado en el control de dolor, restauración temprana de la movilidad, preservación de la estabilidad biomecánica y prevención de futuras fracturas vertebrales. Sin embargo, hay un porcentaje de pacientes que requieren tratamiento quirúrgico para controlar las repercusiones clínicas, siendo el gold estándar las aumentaciones vertebrales con cemento biológico, como la vertebroplastia percutánea⁴¹.

La fractura de cadera es la complicación más grave de la osteoporosis, tanto por sus repercusiones clínicas como por los costes sociosanitarios que genera. Es más frecuente en mujeres y se calcula una incidencia en España de 220 casos por cada 100.000 habitantes. Se asocia con una alta tasa de mortalidad, pérdida funcional y gran impacto social y consumo de recursos. El tratamiento es inminentemente quirúrgico y el pronóstico depende en gran parte de la capacidad funcional previa a la fractura^19,40,42.

Las fracturas de radio distal representan el 18% de todas las fracturas en pacientes mayores de 65 años, con una alta prevalencia de osteoporosis concomitante. Dentro de las fracturas osteoporóticas, supone el 14% de las mismas, afectando más a mujeres. Pueden cursar con dolor persistente, discapacidad funcional, neuropatía y artritis postraumática. Su tratamiento puede ser conservador, con yeso antebraquial, control radiológico y rehabilitación, en pacientes con fracturas estables y baja demanda funcional; o requerir de abordaje quirúrgico, mediante fijación cerrada con agujas de kirschner o fijación abierta con placas volares o dorsales, en caso de fracturas inestables, desplazadas o que el paciente demanda un alto grado funcional^19,40,43.

TRATAMIENTO:

La osteoporosis es una enfermedad crónica que requiere de un tratamiento prolongado en el tiempo. Es necesario explorar la situación clínica de cada paciente para aportar un tratamiento adecuado. Se deben incluir tanto medidas preventivas como tratamiento farmacológico.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:

Las medidas no farmacológicas se basan en pautas para evitar o corregir factores de riesgo, que la evidencia científica ha relacionado con la osteoporosis. Destaca^9,43:

• Corregir deficiencias nutricionales asegurando la ingesta diaria recomendada de calcio y vitamina D. La administración de calcio evita la liberación de PTH, disminuyendo la resorción y el recambio óseo, sin embargo, una ingesta excesiva (>1500 mg por día) podría estar asociada con mayor riesgo de cálculos renales. La vitamina D, por otro lado, regula el metabolismo del calcio, desde la absorción intestinal a la excreción por riñón y la resorción ósea. Para corregir las deficiencias se pueden utilizar suplementos, especialmente en pacientes que reciben terapia con glucocorticoides. Sin embargo, altas dosis intermitentes de vitamina D se han asociado con mayor riesgo de caídas y fracturas por lo que no hay que superar las dosis diarias recomendadas (4000 UI).
• Estilos de vida saludables. Hay que evitar el sedentarismo y seguir pautas fisioterápicas, si fuera necesario, para evitar el dolor y la deformidad. También evitar el alcohol y tabaquismo ya que interfieren en el metabolismo del calcio y tienen acción tóxica sobre los osteoblastos.
• Medidas para el riesgo de caída que incluya valoración de los fármacos que toma, corregir déficits visuales, hipotensión postural, soporte de terapia ocupacional para valorar los riesgos en el domicilio.

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Actualmente se dispone de numerosos medicamentos y opciones terapéuticas para el tratamiento de la OP. Esta enfermedad se produce como resultado de un desequilibrio en el remodelado óseo, por lo que el tratamiento farmacológico se basará en agentes antirresortivos y anabólicos. La eficacia del tratamiento se puede evaluar mediante densitometría por DXA y el objetivo principal será reducir el riesgo de fracturas ⁴³.

Los fármacos antirresortivos incluyen: bisfosfonatos, denosumab, moduladores selectivos del receptor de estrógeno SERM y calcitonina. Mientras que los fármacos anabólicos incluyen: PTH y análogos de la proteína relacionada con la hormona parotiroidea (PTHrP) y ranelato de estroncio⁴³.

Bisfosfonatos:

Reducen la resorción ósea al inducir la apoptosis de los osteoclastos. Se han utilizado como tratamiento para la OP desde 1990, se encuentran en formulaciones orales e IV y siguen siendo un medicamento de primera línea para abordar la osteoporosis. Se pueden prescribir a pacientes en tratamiento con glucocorticoides (GIO) en los que se asocia mayor riesgo de fractura. Las principales reacciones adversas incluyen: riesgo de fracturas femorales atípicas, osteonecrosis de la mandíbula, complicaciones gastrointestinales y renales y riesgo de osteomalacia por uso prolongado. Se pueden administrar por menos de 5 años y se complementan normalmente con calcio⁴³.

Denosumab:

Es un anticuerpo monoclonal IgG2 humano contra RANKL que inhibe la formación, función y vida media de los osteoclastos. Está aprobado para el tratamiento de OP posmenopáusica con alto riesgo de fractura, hombres con cáncer de próstata que reciben terapia de privación de andrógenos y mujeres con cáncer de mama. En GIO parece resultar más eficaz para aumentar la DMO que el risedronato. Sin embargo, parece que podría afectar al sistema inmunológico y no se debe administrar por un tiempo mayor de dos años^43,44.

SERM:

Los moduladores selectivos del receptor de estrógeno interactúan con el sistema RANKL/RANK/OPG disminuyendo la resorción ósea. El raloxifeno y bazedoxifeno son los SERM con indicación en mujeres con osteoporosis postmenopáusica, ya que aumentan la DMO y reducen el riesgo de fractura vertebral. El raloxifeno tiene potenciales beneficios en la reducción del riesgo de cáncer de mama pero sus riesgos, aumento de tromboembolismo venoso y ACV y sofocos, lo hacen de momento inviable. Por otro lado, la terapia hormonal estrógeno/progestina, ya no se recomienda como terapia de primera línea para la prevención de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas por sus riesgos generales^2,43.

Calcitonina:

Es una hormona polipeptídica sintética que regula la función de los osteoclastos y previene la maduración de sus precursores. Tiene propiedades analgésicas también, por lo que se puede utilizar para pacientes con fracturas agudas. Se ha aprobado como tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas que han tenido OP durante más de cinco años y no han podido recibir otro tratamiento, aunque sus efectos adversos incluyen dolor de espalda, rinitis, hemorragia nasal y dolor de cabeza⁴³.

PTH Y PTHrP:

Pueden aumentar el número y la actividad de los osteoblastos al estimular su diferenciación, promoviendo la formación ósea. La teriparatida, análogo de la PTH humana recombinante, es el primer tratamiento anabólico aprobado para la OP, administrada de forma intermitente para evitar un efecto catabólico. Aunque las terapias con teriparatida han mostrado mejoras en la DMO, no está clara su eficiencia para prevenir fracturas. En GIO, el tratamiento con teriparatida se relacionó con un número sustancialmente menor de nuevas fracturas vertebrales en comparación con el tratamiento con alendronato a los 18 y 36 meses, aunque, el riesgo de osteosarcoma restringe su uso a personas con un riesgo muy alto de fractura⁴³.

Ralenato de estroncio:

Estimula la diferenciación de preosteoblastos en osteoblastos y los activa para que liberen OPG, que puede interferir con la diferenciación de osteoclastos al actuar como un receptor señuelo para RANKL. De esta manera, aumenta la formación ósea y disminuye su reabsorción. No obstante, su uso se restringe a OP severa sin otras alternativas de tratamiento ya que aumenta el riesgo de problemas cardiacos⁴³.

DISCUSIÓN

El mecanismo fisiopatológico que subyace a la pérdida de tejido óseo relacionado con la edad está aún por determinar. La osteoporosis es el resultado de un desequilibrio en el remodelado óseo, en el que la acción de resorción ósea de los osteoclastos supera el de la génesis por parte de los osteoblastos. En 2003, autores como Pardo Andreu G. et al. ³⁰, ya destacaban el papel de la senescencia de las células madre mesenquimales de médula ósea (BMSC), como principal causa de la osteoporosis senil. Las BMSC tienen la capacidad de diferenciarse en osteblastos, condrocitos y adipocitos, sin embargo, con la senescencia celular, estas células madre frenan su ciclo en respuesta a daños en su ADN y empiezan a secretar sustancias tóxicas que comprometen el microambiente, afectando a otras células vecinas (senescencia replicativa). De esta manera disminuye el potencial de diferenciación en osteoblastos. Posteriormente, en 2020, Qadir A. et al.²⁹, corroborarían esta teoría, describiendo, además, otra causa relacionada con las BMSC. Se trata de las alteraciones en su patrón de proliferación y diferenciación, que tienen lugar con el envejecimiento y que da lugar a un aumento de la tasa de adipogénesis a costa de una disminución de la osteogénesis, produciendo una reducción de la densidad mineral ósea. Ambas teorías han sido ampliamente aceptadas por la comunidad científica, sin embargo, se basan en estudios con animales, por lo que son necesarios otro tipo de ensayos clínicos que expliquen en humanos las alteraciones en el patrón de diferenciación de las BMSC o su senescencia, y los factores que intervienen en cada proceso.

Otros artículos, como el de Portal-Núñez S. et al.²⁸, señalan el papel del estrés oxidativo como factor patogénico en la OP senil, ya que se asocia con la edad y con cambios en la remodelación ósea por daños en el ADN genómico y apoptosis de osteoblastos y aumento de la osteoclastogénesis.

Muchos autores, como Willer C et al.¹⁵, consideran a la determinación de densidad mineral ósea a partir de DXA, un elemento clave para el manejo de la OP, ya que es útil tanto para su diagnóstico, como para predecir el riesgo de fractura, orientar el tratamiento o llevar un seguimiento de este. En comparación con los exámenes de radiología convencional, es menos costoso, implica menos radiación y su rendimiento es equivalente. Sin embargo, un abordaje integral de la enfermedad debe incluir modelos de evaluación de riesgos de fracturas como el FRAX. Kanis JA et al., en la guía europea para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopaúsicas³⁷, señalan que, en países con acceso restringido a DXA, se puede utilizar el FRAX únicamente para valorar el riesgo de fractura ya que el gradiente de riesgo con FRAX es comparable a la determinación de DMO. Este estudio pone de manifiesto la importancia de identificar factores de riesgo, ya que constituyen una herramienta valiosa, fundamentalmente en aquellos lugares donde los recursos sanitarios no están al alcance de todos.

Hay una amplia gama de tratamientos farmacológicos aprobados para abordar la osteoporosis, que incluye tanto agentes antirresortivos (bisfosfonatos, denosumab, SERM, calcitonina) como anabólicos (PTH, PTHrP, ranelato de estroncio). Sin embargo, recientes estudios como el de Noh J-Y et al.⁴³ aportan terapias emergentes dirigidas a nuevos mecanismos de la enfermedad que podrían proporcionar novedosos enfoques para el tratamiento de la OP en el futuro. En cuanto a fármacos y terapias emergentes dirigidas a la resorción ósea, se incluye a los inhibidores de la catepsina K que actúan inhibiendo la diferenciación tardía de los osteoclastos sin afectar a la remodelación ósea normal; o el lesofoxifeno, SERM de tercera generación aprobado para su tratamiento en Europa pero pendiente en Estados Unidos, que ha demostrado capacidad para reducir las fracturas vertebrales en un 42% y un 24% para las no vertebrales, además de reducir el riesgo de cáncer de mama, enfermedad coronaria y aparición de ACV. Por otro lado, respecto a terapias anabólicas emergentes, se describe el uso de anticuerpos anti-esclerostina, que interfiere en la diferenciación, proliferación y actividad de los osteoblastos, demostrando en ensayos clínicos la capacidad de aumentar la DMO y reducir el riesgo de fracturas vertebrales en un 73%, pero a costa de una mayor tasa de eventos cardiovasculares por lo que algunos fármacos de este tipo aún están en desarrollo; donepezilo, , que ha mostrado efectos beneficiosos sobre el recambio óseo asociado con un menor riesgo de fractura de cadera en paceitens con Alzheimer; y terapias osteoporóticas enfocadas en el complejo osteoblasto/adipocito/osteoclasto, que buscan suprimir la adipogénesis.

Por otro lado, otros autores como Casado E. y Neyro JL⁴⁴, exploran nuevas tendencias en cuanto a modelo terapéutico, como es el caso del tratamiento secuencial. La OP es una enfermedad crónica, que requiere de un tratamiento prolongado en el tiempo. Sin embargo, hay determinados fármacos tienen una duración máxima recomendada, a partir de la cual se asocian complicaciones infrecuentes. Este artículo aboga por el uso de terapia secuencial, en la que se alterne un fármaco antirresortivo con uno osteoformador, para evitar las consecuencias del uso prolongado de un mismo fármaco o de grupo de fármacos con el mismo mecanismo de acción.

 

CONCLUSIONES

La osteoporosis es una enfermedad de gran impacto, que afecta en España a casi tres millones de personas. Su consecuencia directa es el aumento de la incidencia de fracturas por fragilidad, que afectan fundamentalmente a adultos mayores, provocando dolor, limitación funcional y discapacidad a largo plazo, pérdida de la calidad de vida e incremento de la morbi-mortalidad, pero también elevados costes para el sistema sanitario.

La OP puede estar relacionada con procesos fisiopatológicos como el envejecimiento o la menopausia, o ser secundaria a otras enfermedades o circunstancias clínicas. Clínicamente, no suele cursar con síntomas que faciliten su diagnóstico, lo que provoca una brecha en el tratamiento, ya que se estima que una alta proporción de hombres y mujeres con alto riesgo de fracturas no reciben tratamiento.

Es importante la valoración de la densidad mineral ósea por DXA, ya que permite un abordaje adecuado de la enfermedad al facilitar el diagnóstico, predecir el riesgo de fracturas, orientar el tratamiento y llevar un seguimiento del mismo. Sin embargo, es igual de importante conocer cuáles son los factores de riesgo asociados a este trastorno, ya que nos van a permitir identificar pacientes con elevado riesgo de fractura y, a la vez, poder instaurar medidas preventivas para evitar su aparición. En este sentido, es útil la utilización de modelos de evaluación de riesgo de fracturas como el FRAX, que complemente la valoración de la DMO.

Respecto al tratamiento, es importante orientar al paciente sobre medidas no farmacológicas que podrían ayudar a mejorar o retrasar la condición de osteopenia/osteoporosis. También hay que conocer el mecanismo de acción, eficacia y seguridad de cada fármaco, para poder identificar el más adecuado para cada paciente. Hay un amplio abanico de fármacos, tanto antirresortivos como anabólicos, que se vienen usando clásicamente para tratar esta enfermedad, sin embargo, su uso prolongado conlleva una serie de repercusiones clínicas que han hecho necesario explorar alternativas como es el uso de terapias emergentes que aún están en investigación.

 

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ANEXOS

Tabla 1. Criterios de la OMS para el diagnóstico de osteoporosis^37,38,39.

T-SCORE	RIESGO DE FRACTURA	DIAGNÓSTICO
+-1 DE	Normal	Normal
Entre -1 y -2,5 DE	Doble de lo normal	Osteopenia
< de -2,5 DE	Cuádruple de lo normal	Osteoporosis
< de -2,5 DE más fractura relacionada con fragilidad ósea	Por cada DE de disminución, se multiplica por 1,5-2 el riesgo	Osteoporosis establecida
< 3,5 DE		Osteoporosis severa