Actualización en el manejo integral de enfermería del accidente cerebrovascular agudo en los servicios de urgencias: revisión sistemática de la evidencia actual

AUTORES

1. Maite Diaz de Zerio Ruiz. Enfermera en Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de Navarra, Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.
2. Ana Liroz Imaz. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.
3. Sonia Matarranz Ripodas. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.

RESUMEN

El accidente cerebrovascular (ACV) es una de las principales causas de mortalidad y la primera causa de discapacidad en adultos. En los servicios de urgencias, la intervención de enfermería es crítica para la identificación temprana y la activación de protocolos de reperfusión. Objetivo: Analizar y sintetizar la evidencia científica actual sobre los protocolos de actuación de enfermería en el manejo del ACV agudo, centrándose en escalas de valoración y cuidados específicos. Metodología: Revisión sistemática de literatura científica en bases de datos (PubMed, Scielo, Cuiden) y protocolos clínicos actualizados, utilizando descriptores DeCS y criterios de inclusión cronológicos y temáticos. Resultados: Se destaca la importancia del triaje mediante la escala de Cincinnati y la valoración profunda con la escala NIHSS. El control hemodinámico estricto (TA <185/110 mmHg para fibrinolisis) y la vigilancia durante la administración de rTPA son determinantes. Conclusiones: La protocolización y especialización de enfermería en el Código ICTUS reduce los tiempos asistenciales, optimizando el pronóstico funcional y minimizando las secuelas neurológicas permanentes.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, isquemia cerebral, enfermería de urgencia, escala de NIHSS, trombólisis.

ABSTRACT

Cerebrovascular accident (CVA) is one of the leading causes of mortality and the first cause of disability in adults. In emergency departments, nursing intervention is critical for early identification and activation of reperfusion protocols. Objective: To analyze and synthesize current scientific evidence on nursing action protocols in the management of acute stroke, focusing on assessment scales and specific care. Methodology: Systematic review of scientific literature in databases (PubMed, Scielo, Cuiden) and updated clinical protocols, using MeSH descriptors and chronological and thematic inclusion criteria. Results: The importance of triage using the Cincinnati scale and deep assessment with the NIHSS scale is highlighted. Strict hemodynamic control (BP <185/110 mmHg for fibrinolysis) and monitoring during rTPA administration are decisive. Conclusions: The protocolization and specialization of nursing in the Stroke Code reduces care times, optimizing functional prognosis and minimizing permanent neurological sequelae.

KEY WORDS

Stroke, brain ischemia, emergency nursing, NIHSS scale, thrombolytic therapy.

INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular (ACV) representa una interrupción del flujo sanguíneo a una parte del cerebro, lo que provoca la muerte de las neuronas por falta de oxígeno y nutrientes. Se divide principalmente en dos tipos: el isquémico (por obstrucción de una arteria) y el hemorrágico (por rotura de un vaso)¹. En el entorno de las urgencias de Pamplona y de cualquier centro hospitalario de tercer nivel, el ACV es una emergencia médica donde «el tiempo es cerebro». Cada minuto que pasa sin tratamiento adecuado, el paciente pierde aproximadamente 1,9 millones de neuronas.

Fisiopatológicamente, el daño se propaga desde un núcleo central de infarto hacia la denominada «zona de penumbra isquémica». Este tejido periférico mantiene un flujo sanguíneo precario pero funcionalmente recuperable si se instaura una terapia de reperfusión de forma inmediata^1,2. Por ello, el rol de enfermería comienza en el triaje, donde la sospecha clínica debe derivar en la activación del «Código ICTUS», un procedimiento que prioriza la realización de pruebas de imagen y la evaluación neurológica¹.

OBJETIVOS

El objetivo general de este trabajo es sintetizar las recomendaciones actuales para el manejo enfermero del paciente con ACV agudo. Como objetivos específicos se plantean: 1) Definir los criterios de valoración mediante escalas estandarizadas (Cincinnati y NIHSS), 2) Detallar el control de la tensión arterial según las guías de la AHA y protocolos de urgencias, y 3) Estructurar un plan de cuidados basado en la metodología NANDA, NIC y NOC para homogeneizar la asistencia en urgencias¹.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión sistemática basada en la búsqueda bibliográfica en bases de datos especializadas (PubMed, Scielo, Cuiden) y manuales de protocolos de urgencias de referencia como el de Jiménez Murillo³. Se utilizaron descriptores DeCS/MeSH como «Accidente Cerebrovascular» y «Trombólisis»^1,2. Los criterios de inclusión fueron artículos publicados en la última década, en español o inglés, con enfoque en cuidados críticos y de urgencias. Tras la criba inicial, se seleccionaron 15 fuentes para la redacción del manuscrito, asegurando la calidad y vigencia de la información presentada.

RESULTADOS

Detección y valoración neurológica:

La valoración inicial debe ser rápida y eficaz. La Escala de Cincinnati es la herramienta ideal para el triaje inicial, evaluando la asimetría facial, el descenso del brazo y la alteración del habla. Si alguno de estos signos es positivo, existe una probabilidad muy alta de ACV¹.

Una vez el paciente es monitorizado en el área de críticos, se aplica la Escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Esta escala, compuesta por 11 ítems, permite cuantificar el déficit neurológico y es el estándar de oro para decidir la administración de fibrinolisis¹. Como se detalla en la Tabla 3 (ver anexos), una puntuación baja sugiere un déficit leve, mientras que puntuaciones por encima de 20 indican una gravedad que aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas tras el tratamiento ^1,4.

Manejo de la Tensión Arterial y Glucemia:

El control de la Tensión Arterial (TA) es uno de los pilares de la fase aguda. Existe una distinción fundamental según la estrategia terapéutica (ver Tabla 2 en anexos):

• Candidatos a fibrinolisis: La TA debe mantenerse por debajo de 185/110 mmHg para poder iniciar el fármaco (rTPA). Durante las 24 horas posteriores, el límite es 180/105 mmHg para evitar la transformación hemorrágica del infarto¹. El fármaco de elección es el Labetalol 10-20 mg IV en 1-2 minutos^3.
• No candidatos a fibrinolisis: Se permite una «hipertensión permisiva» de hasta 220/120 mmHg, ya que bajar la presión de forma agresiva puede disminuir el flujo en la zona de penumbra isquémica y empeorar el daño⁵.

Respecto a la glucemia, se debe evitar tanto la hipoglucemia (que mimetiza síntomas neurológicos) como la hiperglucemia, manteniendo niveles entre 140-180 mg/dl mediante insulina si fuera necesario^1,6.

Cuidados durante la Terapia Fibrinolítica:

La enfermera es la responsable de la administración de la fibrinolisis intravenosa (rTPA). Es vital canalizar dos vías venosas periféricas de grueso calibre y evitar punciones arteriales o sondajes innecesarios durante las primeras horas tras el tratamiento por el riesgo de sangrado. Se debe realizar una monitorización constante del nivel de conciencia, si el paciente presenta cefalea brusca, vómitos o deterioro en la escala de Glasgow, se debe suspender la infusión de inmediato ante la sospecha de hemorragia cerebral secundaria⁴.

La fibrinolisis intravenosa con rTPA debe iniciarse preferiblemente en las primeras 4,5 horas$^1$. Enfermería debe monitorizar el nivel de conciencia y signos de sangrado. La hiperglucemia (>180 mg/dl) y la hipoglucemia deben corregirse, ya que ambas actúan como factores de mal pronóstico neuronal^1,6.

Proceso de Atención de Enfermería (PAE):

La atención se organiza mediante diagnósticos enfermeros estandarizados (ver Tabla 4 en anexos). Destacan:

• Perfusión tisular cerebral ineficaz (00201): Relacionado con la interrupción del flujo. Las actividades NIC incluyen la monitorización neurológica y mantener el cabecero entre 15º y 30º para optimizar la presión de perfusión cerebral¹.
• Riesgo de aspiración (00039): Debido a la disfagia que presentan muchos de estos pacientes. Es obligatorio el ayuno estricto hasta realizar un test de deglución positivo¹.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La evidencia actual confirma que el manejo del ACV en urgencias requiere una especialización técnica elevada por parte de enfermería¹. La capacidad de discernir entre un paciente candidato a reperfusión y uno que no lo es, basándose en la estabilidad hemodinámica y la valoración de la escala NIHSS, marca la diferencia en la supervivencia neuronal^1,2.

Como conclusión, la implementación de protocolos estandarizados de enfermería y la formación continua en el uso de escalas de valoración son esenciales para reducir los tiempos de respuesta⁴. La labor de enfermería no solo garantiza la seguridad del paciente durante el tratamiento agudo, sino que también previene complicaciones secundarias (aspiraciones, úlceras, fluctuaciones de TA) que impactan directamente en la recuperación funcional a largo plazo¹.

La coordinación del equipo de enfermería en el Código ICTUS es el factor que más influye en el tiempo «puerta-aguja»². El conocimiento de las escalas y el manejo estricto de la TA y la glucemia previene complicaciones fatales^1,6. Se concluye que la especialización en urgencias neurológicas es fundamental para reducir la discapacidad residual del paciente⁴.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rodríguez Castilla F. Accidente Cerebrovascular. En: Manual de Protocolos de Urgencias. [Internet]. 2023. [Consultado Feb 2024].
2. Powers WJ, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update. Stroke. 2019,50(12):e344-e418.
3. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 7ª ed. Elsevier, 2023.
4. AbuRahma AF, et al. Management of extracranial cerebrovascular disease. J Vasc Surg. 2022,75(1S):26S-98S.
5. Jauch EC, et al. Part 11: adult stroke: 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation. 2010,122(18 Suppl 3):S818-28.
6. Bierbower E, et al. Risk of Stroke in Older Adults With Heart Failure. Am J Cardiol. 2023,189:70-75.

ANEXOS

Tabla 1. Clasificación y Criterios del ACV.

Tabla 2. Manejo de la Tensión Arterial (TA).

Tabla 3. Interpretación de la Escala NIHSS.

Tabla 4. Diagnósticos de Enfermería (NANDA/NIC/NOC).