Actualización en el tratamiento de las lesiones relacionadas con la dependencia

30 junio 2023

AUTORES

María Pilar Amor Rosillo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Rebeca Fau García. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Enma Erdociaín Herrero. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Paula Gracia Ramiro. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Sonia Gracia Lou. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Mónica Bitria Archilla. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Las lesiones relacionadas con la dependencia son aquellas producidas por múltiples causas y provocan un impacto importante en la calidad de vida del paciente.

El abordaje integral de ellas producirá una curación más temprana, lo que conlleva una mayor calidad de vida y confort en el paciente.

Esta atención integral incluirá la realización de una valoración tanto del paciente, detectando los déficits que puede tener el paciente y que pueden influir en el proceso de cicatrización, como una valoración de la propia herida.

Este trabajo trata de hacer un pequeño recopilatorio de métodos de trabajo con un paciente que presenta este tipo de lesiones.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, atención primaria de salud, enfermería.

ABSTRACT

Dependency-related lesions are those produced by multiple causes and those that have an important impact on the patient life’s quality.

A comprehensive approach to them will produce an earlier healing, which entails a better life’s quality and comfort in the patient.

This comprehensive care will include an assessment of the patient, detecting the deficits that the patient may have and that can influence the healing process, and it also will include an assessment of the wound.

This work tries to make a small compilation of working methods with a patient who presents this type of injury.

KEY WORDS

Pressure ulcer, primary health care, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y heridas Crónicas, GNEAUPP, define úlcera por presión como “una lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. En ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos”.

Actualmente el término úlcera por presión ha cambiado la terminología, denominándose “lesiones relacionadas con la dependencia”, siendo el término dependencia el lazo común en los pacientes que tienen este tipo de lesiones.

Esta nueva terminología permite poder realizar una categorización más precisa de la herida y por consiguiente un mejor abordaje.

Según la etiología que produce dichas lesiones, se puede hablar de cuatro causas principales:

Lesiones producidas por humedad: Se produce por un exceso de humedad que provoca un daño en el tejido. Suele producir daños superficiales.
Lesiones producidas por fricción: La fricción produce una lesión provocada por las fuerzas de rozamiento que se produce entre dos superficies, la del paciente y otra externa donde se encuentra el paciente, generando lesiones superficiales.
Lesiones producidas por presión: Se produce por dos fuerzas, la presión y el cizallamiento. Genera lesiones profundas.
Lesiones combinadas: Intervienen varios o todos los factores etiológicos.

Este tipo de lesiones generan un gran temor en el personal sanitario, puesto que su abordaje tiene que ser integral y no solo destinar el tiempo a la herida propiamente dicha.

Se pretende ir más allá del “¿Qué le pongo a mi paciente en la herida?”, sino conseguir conocimientos amplios tanto de productos como de determinadas acciones para conseguir acelerar el proceso de curación que genere en el paciente un confort y una mejoría en la calidad de vida del paciente¹.

Atención integral.

Un buen abordaje integral del paciente es de especial importancia, ya que puede hacer que el tratamiento físico de la lesión puede incluso quedar a un segundo plano.

Valoración integral.

Es necesaria la realización de una valoración integral para el tratamiento de este tipo de lesiones. Dentro de este apartado se encuentra: la valoración del paciente, del entorno y de la lesión propiamente dicha.

Valoración del paciente².

Se debe valorar los diferentes aspectos que pueden influir en el proceso de cicatrización como puede ser: edad avanzada, alteraciones nutricionales, consumo de fármacos, estado psicológico en el que se encuentre la persona, otros procesos patológicos del paciente y aspectos de la propia lesión que condicionen al proceso de cicatrización.

Valoración del entorno de cuidados.

Comprobar si el paciente vive solo o acompañado y en caso de vivir con otra persona sería recomendable conocerlo. Se debe valorar el grado de conocimientos, actitudes y aptitudes que presenta el cuidador en la realización del cuidado del paciente².

Además, sería conveniente informar al cuidador principal / paciente de los cuidados tanto a nivel general como a nivel local³.

Valoración de la lesión².

Este apartado es de especial relevancia, puesto que resulta fundamental la utilización de un lenguaje común para que todos puedan entender las características de la herida sin necesidad de verla. Realizando una actualización frecuente de la herida se puede ver de manera más clara la evolución que está teniendo la lesión.

Para valorarla es fundamental conocer determinados parámetros y que todo el equipo tenga el mismo criterio para poder llevar la evolución de la herida de una forma unánime:

Localización: Localización anatómica de la lesión.
Etiología: Para aplicar el tratamiento.
Estiaje: Estadio 1,2,3 o 4.
Fase de cicatrización: Exudativa, granulación, epitelización, maduración.
Tejido que se encuentra en el lecho de la lesión: Granulación, tejido necrótico y tejido epitelial.
Dimensión de la lesión: Longitud y anchura. Diámetro mayor y menor. Área de superficie. Volumen.
Estado de la piel perilesional: Íntegra, lacerada, macerada, eccematización, halo calloso, eritema.
Tunelización: Determinar si existen o no.
Exudado : Valorar después de la limpieza de la lesión. Identificar tipo de exudado: Seroso, purulento y hemorrágico. Valorar cantidad.
Signos clínicos de infección local: Inflamación, dolor, olor y exudado purulento.
Edema: Presencia o no de edema.
Dolor: Valorar el dolor con escalas como la Escala de Valoración Numérica.
Antigüedad de la lesión: Más antiguas son difíciles de cicatrizar.
Evolución de la lesión: Índice de severidad de PUSH.

Control de la causa².

Se debe conocer la principal causa que está provocando dicha lesión con el fin de erradicarla. No eliminarla, supone una mayor duración del proceso de cicatrización.

Dependiendo del tipo de herida crónica con la que se esté trabajando, se puede aliviar la causa de una manera u otra.

En este caso si se trata de una herida por presión, se hará hincapié en la eliminación de la misma atendiendo también a fuerzas de rozamiento, cizallamiento y humedad. Es por ello, por lo que se puede disminuir la presión de la siguiente manera:

– Técnicas de posición.

– Cambios posturales.

– Protección local ante la presión y fricción.

– Utilización de superficies especiales para el manejo de la presión.

Cuidados generales.

Resulta igual de importante una valoración integral del paciente como conocer el cuidado a nivel sistémico que está llevando el paciente. Puesto que, un cuidado adecuado a nivel general repercutirá de forma positiva en el proceso de cicatrización de la lesión. Dentro de estos cuidados generales se encuentra:

Soporte nutricional².

La realización de un aporte nutricional adecuado supone en el paciente una cicatrización óptima.

Se le debe preguntar al paciente qué tipo de alimentación está llevando a cabo y en caso de no considerar que es adecuada, establecer un plan de cuidados donde se considere una dieta lo más equilibrada posible, junto con una buena ingesta hídrica según las características del paciente.

Si consideramos que la dieta habitual del paciente no está cubriendo lo necesario, será recomendable la introducción de dietas complementarias.

Soporte emocional.

Una úlcera crónica supone en el paciente un impacto importante a nivel emocional. Todo esto conlleva a una diminución importante de la autoestima del paciente generando un deterioro propio de la salud².

De igual forma, el proceso de curación de la herida es largo y puede generar cambios emocionales, es por ello por lo que el profesional sanitario que sigue la evolución de la lesión debe generar un feedback positivo que produzca en el paciente una motivación con respecto a su curación.

No obstante, resulta recomendable ofrecer todo tipo de recursos sociales que puedan estar al alcance del paciente³.

Tratamiento del dolor.

Se debe valorar el dolor en todos los pacientes que presentan este tipo de lesiones. Como ya se sabe, el dolor es subjetivo y en el momento en el que el paciente diga que presenta dolor debe ser abordado³.

Se ha visto que uno de los momentos en los que el paciente más dolor presenta es en la retirada del apósito. Enfermería, pone poca atención a esta tarea, por lo que en este plan de mejora se dedicará un apartado a conocer cómo se debe retirar el apósito de manera adecuada².

La valoración del dolor se debe realizar de la manera más objetiva posible, mediante escalas, pero para ello se necesita que el paciente tenga un nivel cognitivo y sensorial adecuado. En el caso de que el paciente pueda ser candidato a la valoración del dolor por su condiciones cognitivas y sensoriales existen diferentes escalas:^2,3

Escala numérica: Se le pide al paciente que diga del 0 (poco dolor) al 10 (mucho dolor) cuánto dolor tiene.
Escala analógica visual: Es una línea recta donde en los dos extremos se localiza “nada de dolor” y “el peor dolor”. Se le pide al paciente que indique en donde se encuentra el dolor en la línea recta.
Escala de categorías: Nulo, leve, moderado y fuerte. Se le pide al paciente que indique en qué categoría se encuentra su dolor.
Escala de rostros de dolor: Seleccione el rostro que más se relacione con su dolor.

Si el paciente nos informa de que le duele se deberá²:

Reducir la ansiedad.
En la cura local, se puede realizar un tratamiento manual con más suavidad junto con una pausa durante las curas.
Tratamiento farmacológico oral o tópico.

Cuidados locales de la herida.

El tratamiento local de la herida consiste en un conjunto de acciones que va destinada a acelerar el proceso de cicatrización de la herida.

Es competencia enfermera la atención local de la herida y es por ello, que debe realizar una buena clasificación de la misma y establecer el objetivo que tiene, porque en base a eso se establecerán unas medidas u otras.

Para seguir una directriz y un orden se habla del concepto TIME, acrónimo que se aplicará para el tratamiento de dichas lesiones.

T. Control del tejido no viable^2,4.

El objetivo que se tiene en este punto es tener la herida limpia y realizar un desbridamiento de ésta con la finalidad de ayudar a que crezca el tejido sano.

Por lo tanto, en este apartado se realizará una limpieza de la herida y un desbridamiento:

Limpieza:

Consiste en la aplicación de diferentes soluciones en la herida con la finalidad de eliminar cualquier elemento que se encuentre adherido sin provocar daño en la lesión.

Se tiene que realizar en cada cura con soluciones como suero fisiológico al 0,9%, no aplicando mucha presión para evitar una cura traumática. Con la fuerza de la gravedad es suficiente o en cualquier caso con una jeringa de 20cc o una aguja de 0.9mm.

Se puede aplicar también soluciones jabonosas sin problema. Es importante no realizar movimientos de fricción en la herida puesto que puede generar traumatismo y dañar la lesión.

No se recomienda antisépticos locales puesto que pueden generar un daño en el tejido regenerado, como puede ser el agua oxigenada, povidona yodada, clorhexidina porque no diferencia entre tejido sano y gérmenes.

Desbridamiento:

Es una técnica que consiste en la eliminación de tejido necrótico de la herida. El tejido desvitalizado supone un retraso en el proceso de cicatrización. Existen muchos tipos de desbridamiento y se aplicará el que más adecuado sea para el paciente, puesto que no existe un método mejor que otro. No es necesario escoger un método único, se pueden combinar unos con otros. Se puede hablar de cuatro métodos diferentes:

Desbridamiento cortante: completo o parcial.

Es un método que consiste en retirar de forma completa o parcial el tejido necrótico de la zona.

La diferencia que existe entre uno y otro es que el completo se tiene que realizar en el medio hospitalario y el parcial no es necesario y se pueden combinar con otros métodos⁴.

En ambos tipos de desbridamiento es necesario utilizar antisépticos tanto antes como después de la técnica y se debe utilizar las medidas asépticas correspondientes⁴.

Desbridamiento enzimático:

Consiste en aplicar de manera tópica en la lesión una serie de enzimas que provocan una eliminación del tejido necrótico. La cura de la herida debe realizarse al menos diariamente.

Desbridamiento autolítico:

Consiste en acelerar el proceso de eliminación del tejido necrótico potenciando la acción de las enzimas endógenas del cuerpo.

Desbridamiento osmótico:

Este método consiste en la eliminación del tejido necrótico mediante ósmosis, a través de soluciones hiperosmolares.

Desbridamiento mecánico:

Este tipo consiste en aplicar una gasa húmeda sobre la herida, una vez que la gasa está seca, se retira dicha gasa con el material necrótico adherido a ella.

Desbridamiento biológico:

Se trata de criar en laboratorios larvas estériles y se utilizar para la misma.

I: Infección⁴.

Una detección lo más temprana posible de la infección hace que se pueda actuar más pronto y no retrasar más tiempo el proceso de cicatrización.

M: Exudado⁴

El exudado consiste en la salida de líquido en el lecho de la lesión. Hay que prestar atención a la cantidad y a las características de este exudado porque dará mucha información del proceso de cicatrización que está llevando la úlcera.

Se debe informar de las características que presenta el mismo atendiendo al color, consistencia, olor y cantidad, puesto que va a dar mucha información del estado de la lesión y se podrá establecer un tratamiento más específico de la úlcera.

Claro, ámbar: Se denomina exudado seroso. Se considera normal. En ocasiones puede haber infección por bacterias.
Turbio, lechoso, cremoso: Presencia de fibrina o de infección, que contiene exudado purulento con aparición de leucocitos y bacterias.
Rosado o rojo¹: Este color es por la presencia de eritrocitos que puede ser indicativo de un daño a nivel capilar.
Verde: Presencia de infección bacteriana
Amarillo/marrón: Por aparición de esfacelos en el lecho de la herida
Gris /violeta: Puede aparecer cuando se utilizan apósitos de plata.

Es muy importante el control del exudado puesto que se deberá mantener un lecho de la herida húmedo, pero no en exceso.

E: Bordes perilesional⁴.

Los bordes del lecho de la lesión deben ser tratados con la misma atención que el resto de la herida. El objetivo es mantener esta zona limpia, sin tejido necrótico y con cierta humedad.

En esta zona es frecuente que aparezcan diferentes tipos de complicaciones:

Dermatitis: Es una de las complicaciones más habituales. Siempre debemos evitar la aparición de ésta, pero en caso de que aparezca independientemente de la causa que lo generó se puede aplicar agua de Burow varias veces al día. También se puede aplicar corticoides por vía tópica u oral, dependiendo del grado de la complicación. Es importante determinar la causa que generó dicha afectación para evitar una recidiva.
Maceración: Se produce cuando hay un exceso de humedad en la zona.
Descamación: Aparece en situaciones en las que la piel ya ha sufrido un daño anterior. Lo que se debe hacer es retirar dichas escamas con suero fisiológico a través del arrastre con especial cuidado puesto que se pueden generar nuevas lesiones si no se retiran con precaución.
Edema: Puede aparecer lo que se denomina el edema de ventana donde la piel se adapta a la forma del apósito. Habrá que valorar la causa en cuestión que genera el edema.
Vesículas: Se debe evaluar donde se encuentran dichas ampollas, si se encuentran cerca de la lesión puede ser debido a irritación por los apósitos o pueden ser producidos por un vendaje que no está realizado de manera correcta.
Dolor: Normalmente el dolor aparece como consecuencia de otra complicación como puede ser una infección.
Prurito: Saber de la forma más cuantitativa posible. Puede ser producido por procesos alérgicos o un incremento de calor en la zona.
Excoriación: Se suele producir en los bordes del lecho de la herida a causa de los bordes del propio apósito, generando una disminución de la integridad de la dermis.

Quitar el apósito de una manera correcta².

Una vez implantado el método de cura, es importante que las curas continuas se hagan de la mejor manera posible.

Aunque puede parecer algo relativamente fácil, la retirada del apósito resulta un momento en el que hay que tener un especial cuidado.

Para la retirada del apósito lo primero que se debe hacer es sujetar la piel e ir poco a poco despegando cada uno de los extremos del apósito en dirección al centro y una vez retirados todos los bordes ya se puede levantar el apósito sin ningún tipo de complicación.

La explicación del porqué hay que realizarlo con especial cuidado es porque la piel de alrededor del lecho de la lesión es muy sensible y que en muchas ocasiones se encuentra dañada, por lo que cualquier esfuerzo sobre esa piel puede generar una rotura y provocar una lesión de un mayor tamaño.

Productos utilizados en el tratamiento⁵.

En este apartado se quiere conseguir que de manera sintetizada el profesional conozca todas las familias de productos que existen de manera actualizada.

No obstante, es importante destacar que no todos los productos se van a encontrar en todas las áreas en las que el profesional esté, por lo que lo importante es quedarse con la familia del apósito, sus indicaciones y las variantes que existen.

Se van a ir explicando cada uno de los productos que existen y sus características.

Apósitos de espuma de poliuretano

Se trata de unos apósitos de espuma que pueden presentar una o varias capas y en la parte superior presenta una capa que es transpirable y además permite mantener a la herida aislada.

Su indicación es para absorber exudado, proteger la piel de alrededor de la lesión y mantener la herida con cierto grado de humedad. Si tienen incorporado en su composición plata se puede utilizar para el tratamiento de heridas que tienen cierta carga bacteriana. Tiene una duración de máximo siete días o cuando haya un exceso de exudado.

No está indicado en lesiones que se encuentran con poca humedad o que no tienen mucho exudado⁶.

Apósitos de Hidrocoloide en placa.

Se trata de un apósito que lleva carboximetilcelulosa sódica. Presenta una capa de poliuretano en la parte externa que permite el paso de vapor de agua pero que aísla a la herida de líquidos y bacterias. Cuando se coloca el apósito genera un gel con el objetivo de mantener cierta humedad en el lecho de la herida.

Está indicado en lesiones donde se quiere generar cierta humedad con el fin de provocar un desbridamiento y posteriormente una buena cicatrización. Precisa de cambio cuando el gel exceda el límite de la herida o como mucho cada siete días.

No es recomendable utilizar en lesiones que se encuentran con carga bacteriana. Además, no se debe colocar estos apósitos en articulaciones o tendones⁶.

Apósitos de Fibras.

Son apósitos que están compuestos de fibras y a veces se combinan con otros productos, si llevan plata se utiliza para heridas que presentan una infección.

La indicación de este tipo de apósitos es para heridas que presentan gran exudado. La acción que tiene es absorber dicho exudado y disminuir el riesgo de maceración pero que mantenga el lecho de la herida con un poco de humedad. Este tipo de productos aceleran el desbridamiento autolítico.

Se realiza cambio del apósito cuando esté manchado de exudado o como máximo cada siete días.

Este apósito no se adhiere a la piel, por lo que será necesario colocar encima algo que pegue en la piel del paciente.

Como contraindicaciones se puede encontrar la alergia a algún componente del apósito y que en caso de haber fibras detersivas no hay que utilizar peróxido de hidrógeno, antisépticos de órgano – mercúricos o hexamidina.

Apósitos de malla.

Su composición es de hilos de poliéster y está impregnada de diferentes productos entre ellos vaselina, hidrocoloide o silicona.

Se utiliza sobre todo para evitar que se adhiera el lecho de la herida el apósito. También se puede utilizar en quemaduras o en una fase de granulación y epitelización. Tiene una duración de entre dos y siete días como máximo.

Como consejo para evitar que se pegue el producto a los guantes se pueden mojar los guantes en agua destilada.

Apósitos moduladores de proteasas.

La metaloproteasas son sustancias que dificultan el proceso de cicatrización. Este tipo de apósitos lo que pretenden es modular el exceso de esta sustancias.

Su principal indicación es para favorecer el proceso de curación en heridas que se encuentran en una frase de granulación y que ha habido fallo con otros tratamientos. Estos tipos de apósitos que llevan colágeno requiere un cambio a las 48 -72 horas. Necesitan un apósito de cierre en la parte externa. Los apósitos que llevan espuma de poliuretano pueden durar incluso entre dos o cuatro días.

Apósitos desbridantes osmóticos.

Son apósitos que llevan en su composición Ringer Lactato. Se utiliza principalmente para eliminar de la herida el tejido desvitalizado y /o mediante desbridamiento osmótico. Se debe realizar el cambio cada dos dias. Es recomendable que no se combine con otros productos de cremas porque puede disminuir su acción. Proteger el borde de la herida con óxido de zinc

Apósitos de Cadexómeros.

Este tipo de productos se utilizan para conseguir un desbridamiento de heridas que presentan esfacelos o lesiones infectadas. Tienen una duración máxima de 2-3 días.

Su principal contraindicación es en pacientes que presentan patología tiroidea, renal, hepática o en embarazadas.

Soluciones líquidas: Prevención, protección y prevención:
- Soluciones protectoras cutáneas: Es un producto que permite construir una barrera en la piel con una finalidad de protección. Su indicación se remite a prevenir cualquier tipo de irritación y maceraciones de la piel. Tiene una duración máxima de 72 horas. Es importante destacar que en ocasiones si se junta con otros productos como cremas puede disminuir su acción.
- Soluciones de Ácidos grasos hiperoxigenados: Su principal indicación es para tratar úlceras que se encuentran en un estadio 1 o para la prevención de estas lesiones. Se debe aplicar varias veces al día con la mano.
- Soluciones de limpieza: Las que están compuestas de suero salino fisiológico al 0.9% se utilizan para la limpieza de la lesión. Por el contrario, las que presentan solución antiséptica se utiliza para aquellas heridas que tienen cierto grado de infección.

Hidrogeles.

Este tipo de productos se utilizan para generar un ambiente húmedo y en algunas ocasiones según la composición pueden incluso disminuir la carga bacteriana.

Está indicado para lesiones que presentan un bajo exudado. Se debe aplicar cada uno o dos días.

Es recomendable no aplicarlo en heridas que presentan mucho exudado o en combinación con alginato. Precaución con aplicación cerca de los ojos o mucosas⁶.

Pomadas y cremas.

Son sustancias con una composición muy variada y en función de la composición tendrán unas indicaciones u otras. Se debe aplicar una capa muy fina cada uno o dos días.

Apósitos de carbón activado y plata

Su principal indicación es para heridas que se encuentran infectadas o también en lesiones que presentan un fuerte olor. Este tipo de apósitos se deben cambiar como máximo siete días.

CONCLUSIONES

Mediante el abordaje integral de este tipo de lesiones se consigue un conocimiento más extenso, ofreciéndole al paciente una mejor calidad asistencial.

A través de la valoración integral del propio paciente, se puede ahondar en aquellos aspectos que pueden interferir en la curación de estas lesiones.

Mediante la valoración de la propia herida, siguiendo el concepto TIME, se puede, de forma ordenada, conocer qué tipo de lesión se tiene delante.

BIBLIOGRAFÍA

Paniagua ML. Lesiones relacionadas con la dependencia: prevención, clasificación y categorización [Internet]. 2020 [citado 25 octubre 2021]. Disponible en: https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2020/08/Paniagua-2020.-LRD.-Prevencio%CC%81n-clasificacio%CC%81n-y- categorizacio%CC%81n.pdf
Hernández E, Royano LM. Manual práctico de cicatrización en heridas crónicas. 2009.
Grupo de trabajo de úlceras por presión (UPP) de La Rioja. Guía para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las úlceras por presión. Logroño: Consejería de Salud de La Rioja; 2009 [citado 26 octubre 2021]. Disponible en: https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/prevencion-diagnostico-y- tratamiento-de-las-ulceras-por-presion.pdf
Díaz MA, Baltà L, Blasco MC, Fernández M, Fuentes EM, Gayarre R, et al. Manejo y tratamiento de úlceras de extremidades inferiores [Internet]. Barcelona: Institut Català de la Salut; 2020 [Citado 26 octubre 2021] Disponible en. https://gneaupp.b-cdn.net/wp-content/uploads/2021/01/guia-ulceras- extremidades-inferiores.pdf
Romero JM, Sánchez JA, Olmos MA, Fernández M, Villa P, Pañalver F, et al. Guía de productos para el tratamiento de heridas crónicas [Internet]. 2ª ed. Murcia; 2020 [citado 29 octubre 2021]. Disponible en: https://gneaupp.b- cdn.net/wp-content/uploads/2020/11/nueva-guia-de-apositos-para-heridas. – edicion-2.-v9.pdf
Porras JM, Barrios JM, Jiménez JF. Enfermería en el manejo de asociaciones peligrosas o inocuas de apósitos y productos de curas. Distrito sanitario poniente de Almería. 2020, Almería.