AUTORES
- Sonya Sabeva Koleva. Enfermera Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Eva Fernández Santos. Enfermera Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Jessica González Rojas. Enfermera Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- María Blasco Valenciano. Enfermera de la unidad de neonatos en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Mar Nievas Arias. Enfermera Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
La hernia umbilical (HU) se define como la protrusión anormal de uno o más órganos de la cavidad abdominal o de una parte de ellos a través del anillo umbilical, que puede ser congénita o adquirida. Dentro de las hernias de la pared abdominal, la umbilical ocupa el tercer lugar en frecuencia un 6-15%. La variedad de las presentaciones clínicas y las técnicas quirúrgicas empleadas dificultan unificar los criterios en el tratamiento, considerándose un enfoque quirúrgico específico para cada paciente con hernia. Aunque con poca frecuencia, todas las técnicas quirúrgicas pueden presentar complicaciones menores como hematoma, seroma, absceso, evisceración o dehiscencia, lesiones en piel. El presente proceso de atención enfermería fue aplicado a un paciente diagnosticado de hernia umbilical y seleccionado para ser operado en la unidad de cirugía ambulatoria. La metodología utilizada es el seguimiento del caso, obtención de datos de historia clínica y revisión bibliográfica. Se logra aplicar correctamente el proceso de enfermería NANDA, NIC y NOC.
PALABRAS CLAVE
Hernia umbilical, proceso de atención de enfermería, NANDA, seroma.
ABSTRACT
Umbilical hernia (HU) is defined as the abnormal protrusion of one or more organs of the abdominal cavity or a part of them through the umbilical ring, which can be congenital or acquired. Within hernias of the abdominal wall, the umbilical ranks third in frequency 6-15%. The variety of clinical presentations and surgical techniques used make it difficult to unify the criteria in the treatment, considering a specific surgical approach for each patient with hernia. Although infrequently, all surgical techniques may present minor complications such as hematoma, seroma, abscess, evisceration or dehiscence, skin lesions. The present nursing care process was applied to a patient diagnosed with umbilical hernia and selected to be operated on in the outpatient surgery unit. The methodology used is the follow-up of the case, obtaining data from clinical history and bibliographic review. It is possible to correctly apply the NANDA, NIC and NOC nursing process.
KEY WORDS
Umbilical hernia, nursing care process, NANDA, seroma.
INTRODUCCIÓN
La hernia umbilical (HU) se define como la protrusión anormal de uno o más órganos de la cavidad abdominal o de una parte de ellos a través del anillo umbilical, que puede ser congénita o adquirida. Se presenta dentro de los márgenes mediales de las vainas de los músculos rectos, en un rango de 3 cm por encima y por debajo del ombligo1. La hernia umbilical adulta ocurre a través del canal umbilical, el cual está bordeado en la parte posterior por la fascia umbilical, en la anterior por la línea alba, y a cada lado por los bordes mediales de las vainas de los rectos5.
Las hernias se desarrollan en áreas del abdomen a causa de un gran esfuerzo sobre la pared abdominal, del envejecimiento, una lesión, un procedimiento quirúrgico previo o alguna debilidad desde el nacimiento. Ninguna hernia mejora o desaparece con el transcurso del tiempo2.
Dentro de las hernias de la pared abdominal, la umbilical ocupa el tercer lugar en frecuencia un 6-15%. Aparece con más frecuencia entre 40 y 60 años de edad, y se relaciona con factores que favorecen la distención abdominal como obesidad, embarazos múltiples, cirrosis hepática, ascitis, pacientes sometidos a diálisis peritoneal, grandes tumores abdominales. Es la segunda causa más frecuente de oclusión intestinal. La oclusión intestinal se define como la dificultad del tránsito intestinal hacia tramos digestivos distales, desencadenando una interferencia al flujo intestinal de gases, líquidos y sólidos1,3,5.
El tamaño de la hernia varía desde un simple orificio subcentimétrico, por el que sale de forma intermitente una lengüeta de tejido extraperitoneal, a la voluminosa hernia exteriorizada de forma permanente, que contiene intestino y que en ocasiones es irreducible3.
Las hernias umbilicales se clasifican según su tamaño en pequeñas (<2 cm), medianas (≥2-4 cm) o grandes (≥4 cm). La técnica a emplear dependerá del tamaño de la hernia y sus características3.
La variedad de las presentaciones clínicas y las técnicas quirúrgicas empleadas dificultan unificar los criterios en el tratamiento, considerándose un enfoque quirúrgico específico para cada paciente con hernia4. Las hernias umbilicales adultas se deben reparar quirúrgicamente tan pronto como sea posible. Actualmente se emplea el reparo con mallas no absorbibles, usando un cono (mesh plug) o una lámina. La reparación laparoscópica de las hernias ventrales ha demostrado ser una técnica segura y efectiva5. Las complicaciones reportadas de hernias umbilicales son menores del 5% e incluyen estrangulación, incarceracion o evisceración5,6. Aunque con poca frecuencia, todas las técnicas quirúrgicas pueden presentar complicaciones menores como hematoma, seroma, absceso, evisceración o dehiscencia, lesiones en piel5.
En los cuidados de las hernias umbilicales deben tenerse en cuenta las posibles complicaciones que pueden surgir en el área. No son poco comunes las lesiones en la piel del ombligo, como infecciones, producidas por los roces o el sudor, y la dermatitis. Durante el postoperatorio, el paciente debe abstenerse de realizar deporte y de levantar objetos muy pesados.
Como objetivo de este trabajo es mostrar una de las posibles complicaciones de las hernias umbilicales y remarcar la necesidad de tener el tratamiento oportuno.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Ámbito del caso: Atención Primaria.
Presentación de caso: Paciente de 42 años, diagnosticado de hernia umbilical y seleccionado para ser operado en la unidad de cirugía ambulatoria. Se le interviene el 12/04/2018, bajo anestesia general llevando a cabo una Hernioplastia Umbilical. Tras valorar los criterios de alta unidad se considera que el paciente es apto para ser enviado a su domicilio.
Revisiones: Deberá acudir a la primera cura y retirada de grapas siete días después de la intervención quirúrgica.
Consulta de Enfermería: F. J. M acude a la consulta de enfermería en su Centro de salud para revisiones de la herida. Tras cinco días de realizar cuidados de la herida quirúrgica el paciente acude preocupado porque el apósito lo lleva impregnado de líquido seroso. No refiere fiebre, no signos de infección. Se le realiza cura plana según pauta.
A los 14 días tras la intervención quirúrgica se le retiran las grapas de zona periumbilical con realización de cura plana con suero fisiológico, povidona yodada y colocación de apósito. Buen aspecto de la herida. En la siguiente revisión se ve un seroma en la herida quirúrgica, tiene el ombligo lleno, drena por orificio de herida. Se le realizan lavados con un catéter en el interior con suero fisiológico y povidona yodada. Se deja venda de gasa orillada en el interior para que no cierre en falso. Valorado por su médico, no se le pauta medicación. Curas diarias. El paciente refiere dolor, se administra analgesia según pauta médica.
VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
A través de la entrevista en la consulta de Enfermería, al paciente se le pide que explique todo lo que sabe acerca de la enfermedad y la intervención para así, poder comprobar si la información que posee es la correcta y ayudarle si necesita completarla o tiene alguna duda. También se le informa sobre las pautas que deberá seguir.
La valoración se realiza siguiendo los patrones de Virginia Henderson:
1. Necesidad de respirar: No refiere dificultades (no alterada).
2. Necesidad de alimentación e hidratación: No dependiente. Recomendaciones: dieta equilibrada y un abundante aporte de líquidos.
3. Necesidad de eliminación: No refiere alteración de la eliminación intestinal/urinaria.
4. Necesidad de moverse y mantener una posición adecuada: Limitación del movimiento parcial por el dolor en la zona de la intervención quirúrgica. El paciente debe abstenerse de realizar deporte y de levantar objetos muy pesados.
5. Necesidad de sueño y descanso: Alterado: ansiedad, alteración del ritmo de sueño habitual del paciente debido a la preocupación con el seguimiento de la herida.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: No necesita ayuda. Recomendaciones: utilizar ropa deportiva de algodón, sin utilizar cinturón.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: No alterada.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Limitación parcial para realizar las actividades de autocuidados. Riesgo de infección de herida quirúrgica si no se llevan a cabo las medidas pautadas. La intervención quirúrgica no infectada, se lleva a cabo las medidas pautadas. Recomendaciones: no se aconseja frotar la herida, movimientos suaves a la hora de duchar, secar bien después de duchar.
9. Evitar peligros del entorno: Estado de consciencia: consciente y orientado. Dolor moderado. Valoración del dolor a través de la Escala EVA (0-10) – 4.
10. Necesidad de comunicarse: Ansiedad, preocupación.
11. Necesidad de actuar según creencias y valores: No alterada.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: No alterado.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Debe abstenerse de realizar actividades físicas.
14. Necesidades de aprender: No alterada.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA, NOC Y NIC)7,8
Tras la valoración del paciente según los patrones de Virginia Henderson y eligiendo las etiquetas diagnósticas según la taxonomía NANDA, establecemos los resultados mediante la taxonomía NOC y planificamos las intervenciones para alcanzar los resultados usando la clasificación NIC. Para llevar a cabo el Plan de Atención de Enfermería se han tenido en cuenta varios diagnósticos como diagnósticos de especial relevancia.
Dominio 4 Actividad/Reposo, clase 2.
DxE: 00085 Deterioro de la movilidad física: r/c malestar, dolor y miedo a iniciar el movimiento; m/p dificultad para realizar las actividades de autocuidados, comunicación verbal o codificada de dolor y dificultad para conciliar el sueño.
NOC: 0208 Movilidad.
020811 Correr.
020812 Saltar.
020802 Mantenimiento de la posición corporal.
NOC: 1811 Conocimiento: actividad prescrita.
181122 Estrategias para evitar lesiones.
181101 Actividad prescrita.
NOC: 2102 Nivel del dolor.
210201 Dolor referido.
210209 Tensión muscular.
NOC: 0300 Autocuidados: Actividades de la vida diaria (AVD).
030006 Higiene.
NIC: 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene. Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse. Establecer una rutina de actividades de autocuidado. Animar a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
NIC: 5612 Enseñanza ejercicio prescrito. Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico. Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y el conocimiento del ejercicio prescrito.
NIC: 1400 Manejo del dolor. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, frecuencia, calidad o gravedad. Cuidados analgésicos. Conocimiento sobre el dolor.
Dominio 11 Seguridad/protección, clase 2.
DxE: 00046 Deterioro de la integridad cutánea: r/c alteración de la sensibilidad, alteración del estado metabólico y de la circulación; m/p destrucción de las capas de la piel (dermis).
NOC: 1102 Curación de la herida: por primera intención.
110203 Secreción serosa de la herida.
NIC: 3590 Vigilancia de la piel. Observar si hay enrojecimiento, calor, edema o drenaje en la piel y el color de la piel. Valorar el estado de la zona de incisión. Observar si hay infección y excesiva humedad o sequedad. Documentar los cambios.
NIC: 3660 Cuidados de las heridas. Despegar los apósitos. Monitorizar las características, drenaje, color, tamaño y olor. Limpiar con salina fisiológica y povidona yodada. Lavado con un catéter en el interior, se deja venda de gasa orillada en el interior para que no cierre en falso. Comparar y registrar cualquier cambio. Observar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento o inflamación. Aplicar apósito.
NIC: 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento. Explicar el propósito del procedimiento.
NIC: 6550: Protección contra infecciones. Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. Proporcionar cuidados a la piel en las zonas edematosas.
Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés, clase 2.
DxE: 00146 Ansiedad: r/c cambios en el estado de salud del paciente, expresión de preocupaciones; m/p inseguridad, miedo de consecuencias inespecíficas y dificultad para conciliar el sueño.
NOC: 1402 Autocontrol de la ansiedad.
140201 Monitoriza la intensidad de la ansiedad.
140205 Planea estrategias para superar situaciones estresantes.
140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
NIC: 5820 Disminución de la ansiedad. Técnicas de relajación. Medicamentos que reduzcan la ansiedad. Animar la manifestación de percepciones, sentimientos y miedos.
NIC: 5270 Apoyo emocional. Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad. Explicar los procedimientos. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Dominio 12 Confort, clase 1.
DxE: 00132 Dolor agudo: r/c intervención quirúrgica; m/p alteración del tono muscular.
NOC: 1605 Control del dolor.
160503 Utiliza medidas preventivas.
160502 Reconoce el comienzo del dolor.
160511 Refiere dolor controlado.
NIC: 1400 Manejo el dolor. Cuidados de enfermería ante un paciente con dolor. Valoración del dolor. Administrar analgésicos para aliviar el dolor. Enseñar los principios del manejo del dolor.
Dominio 5 Percepción/cognición, clase 4.
DxE: 00161 Disposición para mejorar los conocimientos: r/c objetivos de autorrealización del propio paciente; m/p interés.
NOC: 1813 Conocimiento: régimen terapéutico.
181309 Procedimientos prescritos.
NIC: 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento. Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico. Incluir cuales son los signos y síntomas.
EJECUCIÓN
Ante todo, se le indica que tendrá que estar en reposo relativo durante los primeros 2-3 días de la intervención, ya que la movilización progresiva se llevará a cabo a partir de entonces. En las primeras 4-6 semanas es preferible no realizar esfuerzos abdominales, para favorecer la consolidación de la intervención que se ha llevado a cabo.
A continuación, se le informará de que es normal que experimente cierto dolor sobre la herida que deberá ser controlado con los analgésicos pautados por el médico. Además, será normal cierta hinchazón o edema de la zona umbilical.
La herida quirúrgica deberá estar tapada y seca durante las primeras 48 horas tras la intervención. La primera cura deberá hacerse en el Centro de Salud dos días más tarde de la intervención, y las grapas retiradas, en el mismo, entre 10-12 días más tarde.
Deberá tomar, durante los primeros 3 días, el analgésico en la cantidad y horarios prescritos, para después seguir tomándolo cuando refiera dolor y así hasta su abandono.
Si el paciente presenta fiebre, dolor excesivo, supuración o sangrado excesivo, deberá acudir al Centro de Salud.
Por último, el paciente deberá prevenir el estreñimiento aumentando la ingesta de líquidos y de alimentos blandos y ricos en fibra.
EVALUACIÓN
A los 3 días tras la intervención el paciente inicia con la movilización y empieza a tomar los analgésicos cuando refiere dolor.
A los 14 días tras la intervención, se le retiran las grapas, y refiere sentirse mejor.
Durante la segunda y tercera semana presenta líquido seroso de la herida, se ve un seroma, que desaparece progresivamente tras las curas diarias a lo largo de la tercera y cuarta semana. El paciente comienza a realizar la mayoría de las tareas de su vida diaria sin necesidad de ayuda.
Llegada la sexta semana después de la intervención, el paciente ya realiza sus tareas de la vida diaria, tal y como lo hacía antes de ser intervenido y se incorpora a su puesto de trabajo.
DISCUSIÓN
No obstante, las técnicas tradicionales han demostrado tener una buena aceptación por los pacientes, no están exentas de complicaciones y recidivas. Asimismo, dejan como secuelas una cicatriz poco estética que marca de por vida al paciente5.
CONCLUSIONES
El papel de enfermería es fundamental en la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud utilizando medidas preventivas para evitar la aparición de la enfermedad, su progresión o prevenir secuelas estableciendo la continuidad del cuidado. A través de los planes elaborados se brinda la información necesaria y relevante para el cuidado, seguimiento y control del paciente.
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