Actualización sobre la resección ileocecal en la enfermedad de Crohn.

AUTORES

1. Estefanía Casas Sicilia. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
2. Yaiza Martínez Lahoz. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
3. Néstor Castán Villanueva. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. María Domingo Bretón. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
5. Daniel Delfau Lafuente. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
6. Isabel Valero Lázaro. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

RESUMEN

La incidencia y prevalencia de la Enfermedad de Crohn (EC) ha ido aumentando a lo largo de las últimas décadas en todo el mundo. Entre el 70-80% de los pacientes con EC van a requerir cirugía en algún momento de su vida, y hasta el 40% pueden requerir varias intervenciones quirúrgicas. La intervención quirúrgica que se realiza con más frecuencia en estos pacientes es la resección ileocecal, pudiendo existir una recidiva de la enfermedad a nivel de la anastomosis. Se han descrito múltiples factores de riesgo para desarrollar una recidiva de la enfermedad a nivel de la anastomosis, siendo el más importante el tabaco. En los últimos años se ha venido debatiendo si la inclusión del meso en la resección disminuye la probabilidad de recidiva anastomótica de la enfermedad, así como si el tipo de anastomosis intestinal influye en la recidiva. Recientemente Kono-S ha descrito un tipo de anastomosis término-terminal manual en la cara anti-mesentérica del intestino que asocia un número mínimo de recidivas quirúrgicas.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Crohn, resección ileocecal, meso, recidiva anastomótica.

ABSTRACT

The incidence and prevalence of Crohn Disease (CD) has been increasing along the last decades throughout the world. Around 70-80% of patients suffering from CD will require surgery, and up to 40% may require more than one surgical intervention. The most common surgical procedure in patients with CD is ileocecal resection. Anastomotic recurrence of CD can happen after ileocecal resection. Smoking is the most important risk factor for the development of anastomotic recurrence. In the last few years the benefit of including the mesentery as part of the resection has been discussed, as well as if the way of performing the anastomosis may affect the risk of recurrence. Recently Kono-S has described an antimesenteric functional end-to-end handsewn anastomosis that associates very few surgical recurrences.

KEY WORDS

Crohn disease, ileocecal resection, mesentery, anastomotic recurrence.

INTRODUCCIÓN

La incidencia y prevalencia de la Enfermedad de Crohn (EC) han ido aumentando a lo largo de las últimas décadas en todo el mundo¹. La clínica depende del lugar de afectación de la EC, aunque la diarrea crónica es el síntoma de presentación más frecuente. Existen cinco formas anatomo-clínicas: ileocólica, que es la más frecuente, colónica, gastro-duodenal, yeyuno-ileal y perianal. Aproximadamente el 70-80% de los pacientes con EC van a requerir cirugía en algún momento de su vida², hasta el 40% de los pacientes pueden requerir varias intervenciones quirúrgicas³. Dado que la afectación ileocólica es la forma más frecuente⁴, la intervención quirúrgica que se realiza con más frecuencia en estos pacientes es la resección ileocecal, pudiendo existir una recidiva de la enfermedad a nivel de la anastomosis. Según la historia natural de la EC, a los pocos meses de la intervención quirúrgica, se produciría una recidiva endoscópica a nivel de la anastomosis, que posteriormente evolucionaría produciendo sintomatología (recidiva clínica) y podría llegar a producir complicaciones que acaban requiriendo una nueva cirugía (recidiva quirúrgica)⁵. La recidiva endoscópica aparece en hasta el 80% a 5 años, y la recidiva quirúrgica hasta en el 50% a los 20 años⁵.

La recidiva endoscópica se clasifica utilizando la escala de Rutgeerts^5,6:

• i0: sin lesiones.
• i1: hasta un máximo de 5 lesiones aftosas.
• i2: 5 o más lesiones aftosas con mucosa normal entre ellas o lesiones confinadas a la anastomosis.
• i3: ileítis con aftas y mucosa inflamada de forma difusa.
• i4: inflamación difusa con úlceras de gran tamaño, nódulos y/o estenosis.

Las puntuaciones i0-i1 se correlacionan con un riesgo bajo de progresión endoscópica y los pacientes presentan un riesgo bajo de recidiva clínica (<10% en 10 años)⁷. Se recomienda realizar una ileocolonoscopia a los 6 meses (o como máximo 1 año) de la intervención quirúrgica para identificar posibles recidivas precoces, ya que en este momento el tratamiento médico es importante para prevenir una progresión de la enfermedad.

Se han descrito múltiples factores de riesgo para desarrollar una recidiva de la enfermedad a nivel de la anastomosis, siendo el más importante el tabaco seguido de la extensión de la resección (>50cm), una enfermedad con patrón penetrante, la presencia de granulomas en la pieza de resección o la gravedad de la plexitis mientérica⁷. Sin embargo no está suficientemente demostrado que haya factores de riesgo directamente relacionados con la técnica quirúrgica.

En los pacientes en los que se realiza una resección ileocecal, en función de los factores de riesgo, se inicia tratamiento profiláctico de la recidiva utilizando Azatioprina o Infliximab, y tal y como se ha comentado anteriormente, se realiza ileocolonoscopia a los 6 meses o al año de la intervención⁷.

PAPEL DEL MESO EN LA FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD:

Clásicamente el meso se veía únicamente como un órgano de sostén del paquete intestinal, sin embargo, se ha observado que el mesenterio contribuye al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica tanto produciendo citocinas pro-inflamatorias como distribuyéndolas al resto del organismo⁴. En la EC es típico el engrosamiento del meso que se inicia en la zona de los pedículos vasculares, y también el fenómeno de “fat wrapping” que se considera grave si afecta a más del 25% de la circunferencia)³. Se ha observado que existe una estrecha relación entre el grado de afectación del mesenterio y el de la mucosa y de estos dos con el índice de actividad de la EC. La zona de mucosa y de meso que se encuentran entre zona sana y zona enferma se ha denominado zona de transición. Se ha observado que la afectación grave del meso es un factor predictor independiente de recidiva quirúrgica y además de un menor tiempo hasta que ocurre la recidiva³.

RESECCIÓN ILEOCECAL:

Inicialmente, en el tratamiento de la enfermedad ileocecal en la EC se llevaban a cabo bypases ileocólicos. Posteriormente se empezaron a hacer resecciones “radicales” amplias y más adelante se pasó a realizar cirugías más conservadoras resecando el menor tramo posible de intestino, ya que son pacientes que posiblemente requieran más cirugías a lo largo de su vida³. Esta mentalidad conservadora se extendía a la resección del meso, que además es un meso técnicamente más difícil de manejar puesto que se encuentra inflamado, formando plastrones o fístulas y con fácil sangrado al manipularlo³.

En los últimos años se ha venido debatiendo si la inclusión del meso en la resección disminuye la probabilidad de recidiva anastomótica de la enfermedad. En 2018 Coffey publica este estudio de cohortes ⁽³⁾ en el que compara las recidivas quirúrgicas en un grupo de pacientes en el que se ha realizado una resección ileocecal incluyendo el meso y otro grupo en el que se ha conservado el meso, y concluye que el número de recidivas quirúrgicas en el grupo de pacientes en los que se reseca el meso es significativamente menor (p=0.007). Según el análisis multivariante que realizan estos autores, la conservación del meso es un factor predictor independiente de recidiva quirúrgica de la enfermedad³.

Sin embargo algunos autores opinan que el fenómeno de “fat wrapping” es un mecanismo protector, y que por tanto la resección del mismo llevaría a peores resultados. Estos alegan que cuando se realiza una estricturoplastia, el meso se queda intacto, y sí que se observa una mejoría de la mucosa en esa zona, por lo que estos datos irían a favor de una preservación del meso⁸. Sin embargo, las recurrencias tras las estricturoplastias también son elevadas y en muchos casos se requieren nuevas intervenciones con resección de la zona ya intervenida.

Actualmente se está llevando a cabo un ensayo clínico internacional que evalúa el beneficio potencial de la inclusión del meso en la resección ileocecal⁹.

ANASTOMOSIS ILEOCCÓLICA:

Tal y como se ha comentado anteriormente, en la mayoría de los casos la recidiva de la EC ocurre a nivel de la anastomosis, por lo que se ha investigado si la forma de realizar la anastomosis influye en la recidiva de la enfermedad. En 2009 se publica un estudio multicéntrico, randomizado y controlado que incluye un total de 139 pacientes y compara las anastomosis latero-lateral mecánica y termino-terminal manual ⁽¹⁰⁾. Tras una media de seguimiento de 12 meses concluye que no hay diferencia significativa ni en las recidivas endoscópicas (p=0.55) ni clínicas (p=0’92) entre ambas anastomosis, es decir que ambas tienen unos resultados similares en cuanto a la probabilidad de recidiva de la EC ¹⁰. No obstante, a raíz de un metaanálisis que incluye 11 estudios (estudios retrospectivos, prospectivos y ensayos clínicos aleatorizados y no aleatorizados) con un total 1113 pacientes que afirma la superioridad de la anastomosis L-L mecánica², las guías ECCO de 2020 recomiendan realizar este tipo de anastomosis aunque con un nivel de evidencia III¹.

En 2003 Kono-S et al. propusieron la realización de otro tipo de anastomosis, una anastomosis termino-terminal manual en la cara anti-mesentérica del intestino, con resultados prometedores. Según el estudio publicado en 2011¹¹ en el que se incluyeron 69 pacientes en los que se había realizado la anastomosis de Kono-S y 82 pacientes en los que se había realizando una anastomosis convencional, las recidivas endoscópicas fueron similares en ambos grupos sin embargo las recidivas quirúrgicas fueron menores en el grupo de pacientes en los que se había realizado la anastomosis de Kono-S. A raíz de estos resultados se inició un estudio multicéntrico⁵ con 187 pacientes en los que la recidiva quirúrgica de la EC fue muy baja (1’8%), con una supervivencia libre de reintervención del 98.6% en el conjunto de pacientes intervenidos en Japón.

En 2020 se han publicado los resultados de un ensayo clínico randomizado y controlado comparando la anastomosis propuesta por Kono-S con una anastomosis latero-lateral mecánica estándar¹². Los pacientes del grupo de la anastomosis de Kono-S tuvieron una recidiva endoscópica del 22.2% a los 24 meses en comparación con el 62.8% del grupo de pacientes de anastomosis convencional (p<0.001). La recidiva clínica fue más tardía en los pacientes del grupo de la anastomosis de Kono-S pero sin diferencias significativas en el número de pacientes entre ambos grupos (p=0.2). Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a las recidivas quirúrgicas entre ambos grupos (p=0.3)¹². El bajo número muestral (79 pacientes) y el tiempo de seguimiento de únicamente 24 meses pueden no ser suficientes para hacer una correcta evaluación de las recidivas clínicas y quirúrgicas.

CONCLUSIONES

El mesenterio parece tener un papel relevante en la evolución de la enfermedad. Es posible que la inclusión del meso en la resección ileocecal asocie menor número de recidivas, aunque por otra parte esto compromete la vascularización llevando a resecciones más amplias lo cual es contraproducente en la EC. En estos momentos no hay evidencia suficiente de que la técnica de anastomosis afecte a la recidiva de la enfermedad a dicho nivel, y aunque la anastomosis propuesta por Kono parece tener resultados prometedores todavía hacen falta estudios que lo confirmen.

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