Alergia a las proteínas de leche de vaca. A propósito de un caso clínico.

30 noviembre 2021

AUTORES

  1. Paola Martín Navarro. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Marta Serrano Sánchez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Marta Cortés Bruna. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Alicia Esteve Perdiguer. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Ángela Ramírez Serrano. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Ángela Raga Wichi. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

La alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV) es una de las más frecuentes en la infancia, sobre todo tras el destete del lactante. Por ello se incide en la importancia de la lactancia materna para la prevención de todo tipo de enfermedades. Las reacciones a las proteínas de la leche se clasifican sí afectan al sistema inmune o no. Dentro de estas últimas se encuentran las intolerancias. Si por el contrario está afectado el sistema inmune, podemos tener reacciones mediadas por IgE o reacciones celulares. Para poder diagnosticarlas se realizan una serie de pruebas complementarias para llegar al resultado certero, y poder comenzar con la desensibilización del alérgeno causante de la clínica.

Se expone un caso clínico en el que se diagnostica alergia a las proteínas de leche de vaca.

 

PALABRAS CLAVE

Alergia alimentaria, hipersensibilidad a la leche, nutrición del lactante, proteína de leche de vaca, tolerancia.

 

ABSTRACT

Cow’s milk protein allergy (CMPA) is one of the most common allergies in infancy, especially after weaning. For this reason, the importance of breastfeeding is emphasized for the prevention of all types of diseases. Reactions to milk proteins are classified according to whether they affect the immune system or not. Within the latter we have intolerances. If, on the other hand, the immune system is affected, we can have IgE-mediated reactions of cellular reactions. In order to diagnose them, a series of complementary tests are carried out to obtain the correct result, and to be able to start with the desensitization of the allergen causing the clinical symptoms.

A clinical case is presented in which an allergy to cow’s milk proteins is diagnosed.

 

KEY WORDS

Food allergy, hypersensitivity to milk, infant nutrition, cow’s milk protein, tolerance.

 

INTRODUCCIÓN

La alergia alimentaria ha ido aumentando en las últimas décadas, siendo un importante problema de salud tanto en la infancia como en la edad adulta. Consiste en una reacción de hipersensibilidad del propio sistema inmunitario tras la exposición a un alérgeno1,2.

Entre la terminología empleada en este campo, cabe diferenciar los conceptos de sensibilización, intolerancia y atopia. La sensibilización son los valores de IgE específicos frente al alérgeno. En cambio, hacemos referencia a la atopia cuando una persona tiene tendencia a desarrollar sensibilizaciones a algún alérgeno. En una intolerancia alimentaria no hay evidencia de respuesta inmunitaria a diferencia de la alergia alimentaria.

La mayoría de las alergias que empiezan en la infancia van descendiendo o incluso llegando a desaparecer en etapas posteriores. Sin embargo, la alergia por alimentos es considerada el primer escalón de la “marcha alérgica” que puede finalizar en pacientes con rinitis o asma3.

Entre los alérgenos más comunes en la infancia son los huevos, la leche, la soja y el trigo entre otros2.

Entre los factores que facilitan el desarrollo (aparte del gran componente genético), están los factores ambientales. Dentro de los factores ambientales se incluye la edad de inicio del alérgeno, la cantidad, la frecuencia de su consumo, la naturaleza de éste, como la propia respuesta del sistema inmunitario a los diversos alérgenos: tanto ambientales (inhalantes), alimentarios o incluso de contacto. Todos ellos determinan el grado de hipersensibilidad3.

En una reacción alérgica se van a producir tres fases (Anexo 1):

  • Fase de sensibilización: se produce cuando el alérgeno entra por primera vez en contacto con el organismo. No se va a producir ningún tipo de clínica. Este alérgeno va a ser captado por las células presentadoras de antígeno interaccionando con los linfocitos B y producirá las IgE específicas. Estas IgE se unen a sus receptores (mastocitos y basófilos).
  • Fase alérgica aguda: cuando el paciente tiene una segunda exposición hacia ese alérgeno (donde ya se había generado IgE específicas) se produce una unión alérgeno-anticuerpo donde se libera histamina e interleucinas (causante del estado inflamatorio). En esta fase el paciente comienza con síntomas clínicos como rinitis, estornudos, conjuntivitis…
  • Fase alérgica tardía: después de haberse producido la reacción anterior tienen lugar una reacción inflamatoria por las interleucinas (tras 4-6 horas de la fase alérgica aguda)4.

 

ALERGIAS A LAS PROTEÍNAS DE LA LECHE DE VACA (APLV):

En referencia a las proteínas de la leche de vaca, es un tipo de alergia que aparece tras el destete o tras la primera toma de leche de vaca (sobre el primer año del niño). Existe una prevalencia entre un 2 y un 7,5%5.

Los lactantes que han sido alimentados con lactancia materna tienen un porcentaje menor a la APLV. Por ello se pretende informar de las ventajas que ofrece la lactancia materna exclusiva, sirviendo de protección y prevención frente a enfermedades intestinales, respiratorias, alérgicas y metabólicas.

Entre las proteínas más destacadas que encontramos en la leche están: la alfa y beta lactoglobulina, la caseína y la seroalbúmina. El alérgeno más común es la beta-lactoglobulina ya que no está presenta en la leche materna, de ahí el aumento de sensibilizaciones6,7.

La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) es causada por una respuesta inmunitaria mediada por las proteínas de la leche. La reacción puede ser inmediata tras la ingestión o tras las 72h. Dentro de la respuesta inmunitaria esta puede ser: mediada por IgE o no mediada por IgE (Anexo 2).

Las manifestaciones que aparecen son:

  1. Síntomas cutáneos: son los más frecuentes, y en la mayoría de los casos aparece urticaria de manera aislada tras la ingesta del alérgeno.
  2. Síntomas respiratorios: están asociados a otras manifestaciones, de manera aislada no aparece rinitis ni incluso asma. Sin embargo, pueden darse casos de broncoespasmo sin ninguna manifestación clínica asociada.
  3. Síntomas gastrointestinales:

Las reacciones mediadas por IgE, son las más comunes, y su aparición más frecuente es tras la toma del alimento. Puede aparecer reacción a nivel gastrointestinal como náuseas, vómitos, diarrea, o prurito, eritema, angioedema lo que se conoce como síndrome de la alergia oral.

Las reacciones no medidas por IgE están provocadas por las células T. Tienen clínica más digestiva, complicando más su diagnóstico ya que las pruebas complementarias para clarificar las alergias suelen salir negativas. Suelen tener una duración hasta los dos años de vida, y en su mayoría el diagnóstico se basa en supresión – provocación del alérgeno. En este grupo destaca:

  • La enteropatía alérgica. Con síntomas parecidos a una gastroenteritis aguda (vómitos, diarrea).
  • La enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES). Aparece en lactantes pequeños, con pérdida de peso, vómitos intensos, llegando a la deshidratación.
  • Proctocolitis alérgica. Aparece sangrado rectal recurrente sin afectar al estado general, lo que hace diferenciarlo de otras alergias alimentarias.

También puede aparecer un mecanismo mixto, donde se incluye la reacción mediada por las IgE y a nivel celular. En estos casos además de evitar el alérgeno causante de la reacción, se administra tratamiento farmacológico como corticoides.

 

A nivel sistémico. Son las que conllevan mayor riesgo vital para el paciente. Manifestándose urticaria, angioedema, shock…desencadenando una respuesta anafiláctica3,8.

Este tipo de alergia (APLV), se puede confundir con una intolerancia. En el caso de la leche con intolerancia a la lactosa por una deficiencia de la enzima lactasa, una respuesta no mediada por el sistema inmunitario9. En este caso el intestino delgado no puede digerir la lactosa, por un déficit de la enzima lactasa (en condiciones normales esta enzima ayuda a introducir la lactosa).

La clínica que encontramos es que tras el consumo de un lácteo aparecerá dolor de estómago, diarrea, flatulencias…

La intolerancia se tratará excluyendo aquellos alimentos que contengan lactosa o consumiendo aquellos que su contenido sea muy bajo (dependiendo del nivel de intolerancia que padezca el paciente). Como, por ejemplo: quesos curados, yogurt griego o el consumo de alimentos vegetales: leche de almendras, yogurt de soya10.

Para poder diagnosticar en primer lugar se debe identificar la causa, las reacciones que lo producen y la implicación o no del sistema inmunológico.

  • Anamnesis. Es importante esclarecer la causa que llevó a la reacción alérgica, conociendo los antecedentes tanto personales como familiares del paciente.
  • Tras la anamnesis se realizan las pruebas cutáneas. Siendo muy específicas.

Se pueden realizar con el extracto del alérgeno que se quiere analizar o realizar el prick by prick que la diferencia con el anterior consiste en coger directamente el alimento alergénico.

En ambas pruebas se pretende provocar una reacción mediada por IgE. Siendo positiva cuando en la zona que se ha puncionado aparece una pápula.

La técnica se realizará poniendo un control positivo (histamina) y otro negativo (suero fisiológico). Con una lanceta se introducirá el alérgeno en la piel.

Tras la realización se espera 15-20 minutos, y posteriormente se procederá a la lectura de la pápula.

Antes de realizar la prueba hay que comprobar que el paciente no hay tomado ningún tipo de medicamento que inhiba la reacción cutánea (antihistamínicos, corticoides).

Para diagnosticar las reacciones retardadas controladas por células T se realizan las pruebas epicutáneas, realizando su lectura a las 48 h11.

 

  • Pruebas de laboratorio. Confirman el diagnóstico.

Una vez realizadas las pruebas cutáneas, siendo estas positivas, se realizan las pruebas sanguíneas. Estas pruebas están en relación con las anteriores, pero hay veces que directamente se realiza una analítica cuando el compromiso alergénico es alto para poder realizar la prueba. Los métodos serológicos empleados son: RAST, CAP, ELISA…

Se determina la cantidad de IgE total y las específicas del alérgeno en concreto que ha causado la reacción. Siendo las IgE específicas para la leche de vaca >5 KU/L en <1 año y >15 KU/L en >1 año.

También para valorar la atopia la presencia de eosinofilia y IgE totales altas pueden esclarecer su diagnóstico3,7,11.

  • Provocación oral: Este tipo de prueba nos confirma de manera directa la reacción alérgica. Se administra en pequeñas dosis el alimento, para ir aumentando gradualmente y comprobar la tolerancia a éste. Se debe de realizar bajo supervisión, y una vez tolerado el alimento se debe introducir regularmente en la dieta.

En cuanto al tratamiento de la APLV puede ser:

  • Restricción del alimento. Puede retirarse de la dieta el alimento con sospecha alergénica durante un periodo de 10-14 días.
  • Farmacológico.

Se debe instruir al paciente y/o familiares del uso de la adrenalina IM, en casos de shock anafiláctico tras la ingesta accidental.

También el uso de antihistamínicos, corticoides para aliviar el cuadro clínico.

En casos con IgE totales muy elevadas existen anticuerpos monoclonales anti IgE como el Omalizumab. De esta manera al inhibir la IgE se puede comenzar a realizar la inmunoterapia oral12,3.

 

  • Inmunoterapia oral (ITO):

Gracias a la inmunoterapia oral se puede realizar de manera pasiva la introducción de la leche para poder conseguir la desensibilización de la proteína.

Consiste en introducir pequeñas cantidades, en ese caso de leche de vaca, hasta poder alcanzar una dosis tolerada aceptable. Una vez alcanzado se deberá tomar diariamente7.

También hay estudios que han comprobado que el componente alergénico de la leche disminuye cuando es procesado a altas temperaturas y una vez tolerados se introducen con menor procesamiento hasta consumir la leche entera.

Existe la llamada “escalera de la leche”, que se usa para aquellos que son alérgicos a las proteínas de leche de vaca no mediada por IgE (Anexo 3)13.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 5 meses que al inicio de la lactancia artificial presenta eritema peribucal. Presentándose también lesiones habonosas en cara y cuello.

Tras dicha clínica acude a consulta de Alergología derivada por su MAP, donde se realizan las pruebas cutáneas, apareciendo sensibilización a las proteínas de leche de vaca. Se realiza analítica y posteriormente se comienza la inmunoterapia oral.

La inmunoterapia oral consiste en ir mezclando la leche hidrolizada con pequeñas dosis de leche de inicio.

Se comienza con dosis bajas de 0,5 ml mezcladas en leche hidrolizada en dos tomas al día, posteriormente cada semana se va incrementando la leche de inicio hasta llegar a los 175ml a los cuatro meses, sin presentar ningún tipo de incidencia.

Actualmente el paciente puede tolerar 180ml de leche de vaca y yogurt.

Antecedentes familiares de rinoconjuntivitis por gramíneas.

Antecedentes personales:

  • No incidencias en el periodo neonatal.
  • Inmunización correcta según el calendario vacunal.
  • Correcta ganancia ponderoestatural.

Pruebas complementarias:

Se realizan test cutáneos y analítica previo al inicio de la inmunoterapia oral.

  • Test cutáneos: positividad frente a la leche de vaca, alfa-lactoalbúmina, beta-lactoalbúmina, caseína, leche de cabra y oveja.
  • Analítica: IgE total < 2,28 UI/ml.

Leche 1,31 KU/L, alfa-lactoalbúmina 0,67 KU/L, beta-lactoalbúmina 0,64 KU/L, caseína 0,22 KU/L, leche de cabra 0,53 KU/L, leche de oveja 0,41 KU/L.

Tras finalizar la inmunoterapia oral:

  • Test cutáneos: negativos frente a la leche y sus fracciones.
  • Analítica: IgE total <10,9 UI/ml.

Leche de vaca: 1,11 KU/L, alfa-lactoalbúmina<0,1 KU/L, beta-lactoalbúmina 0,36 KU/L, caseína 0,79 KU/L, leche de cabra 0,64 KU/L, y leche de oveja 0,51 KU/L.

Diagnóstico principal: Alergia a proteína de leche de vaca IgE mediada con tolerancia actual tras inmunoterapia oral.

Tratamiento: Se recomienda tomar leche de vaca y derivados a diario. Revisión en 6 meses.

 

CONCLUSIÓN

En el caso expuesto anteriormente, tras la sintomatología asociada tras el consumo de productos lácteos se realizan las pruebas correspondientes para llegar a su diagnóstico. En primer lugar, se realizan las pruebas cutáneas que, al tener un resultado positivo, se contrasta con la analítica. Una vez confirmada la sospecha a la APLV se comienza su desensibilización, introduciendo progresivamente leche de inicio en la dieta. Tras 6 meses de desensibilización sin ninguna clínica se considera superado, aunque se realizarán revisiones para control.

 

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ANEXOS

Anexo 1. Fases en una reacción alérgica:

Fuente: Identificación de biomarcadores asociados a la inflamación alérgica4.

Anexo 2. Clasificación de las reacciones adversas a alimentos.

Fuente: Alergia alimentaria no mediada por IgE8

Anexo 3. Escalera de la leche.

Fuente: Reintroducción de la leche a la dieta ¿cómo?13.

 

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