Alimentación en el bebé de 6-12 meses. Artículo monográfico

 

AUTORES

1. Anastasia Mindrescu Mindrescu. (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza.
2. Raquel Arcas Callén. (Enfermera Interna Residente Geriatría, Primero año, Hospital Universitario San Jorge). Huesca.
3. Cristina Piedrafita Rueda. (Enfermera en Hospital Universitario San Jorge). Huesca.
4. Laura Moreno Navarro. (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza.
5. Jaime Reyes Florido. (Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza.
6. Andrea Nieto Pérez. (Enfermera en Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa). Zaragoza.

 

RESUMEN

A partir de los 6 meses de vida el bebé tendrá nuevas necesidades nutricionales que se tienen que suplir con la alimentación complementaria (AC). Pero esto también entraña factores de riesgo para la salud del bebé como alergias, insuficiente aporte de nutrientes fundamentales además de potenciar un adecuado crecimiento y desarrollo neurológico, cognitivo, del tracto digestivo y del sistema neuromuscular en esta etapa de su vida.

PALABRAS CLAVE

Dieta saludable, alimentación y nutrición, fenómenos fisiológicos nutricionales del lactante, nutrición del lactante.

ABSTRACT

From 6 months of age onwards, the baby will have new nutritional needs that must be met with complementary feeding (CF). But this also entails risk factors for the baby’s health such as allergies, insufficient supply of fundamental nutrients in addition to promoting adequate neurological, cognitive growth and development, of the digestive tract and of the neuromuscular system at this stage of its life.

KEY WORDS

Diet, health, food and nutrition, infant nutritional physiological phenomena, infant nutrition.

DESARROLLO DEL TEMA

Según la Organización Mundial de la Salud el primer año de vida supone un periodo fundamental para el desarrollo físico, psíquico y social del bebé^1-3.

La OMS recomienda iniciar la lactancia materna (LM) en la primera hora de vida y mantenerla como única forma de alimentación hasta los 6 meses de vida; es entonces cuando los requerimientos nutricionales del bebé cambian, y la leche materna deja de ser suficiente para cubrirlos, por lo que es necesaria la introducción paulatina de nuevos alimentos, en lo que se conoce como alimentación complementaria^2,3.

Actualmente en España y concretamente en Aragón, generalmente la forma de impartir estos conocimientos consiste en una pequeña charla en la revisión del bebé a sus 6 meses vida, donde el pediatra o más comúnmente el personal de enfermería menciona unas pautas y entrega un listado de recomendaciones básicas sobre la AC a seguir por los padres. Esto podría generarse dudas e interés por ampliar más información acerca del tema.

De ahí surge la necesidad de realizar un programa de salud que amplíe dichos conocimientos y proporcione un espacio donde los padres puedan resolver sus dudas.

“El inicio de la alimentación complementaria”.

Conceptos generales:

¿Qué es la alimentación complementaria? Es un complemento a la lactancia materna o biberones^4,5,13.

Hasta el año de vida, el alimento principal seguirá siendo la leche materna o de fórmula. Cuando se esté dando lactancia materna se seguirá dando leche a demanda y en el caso de leche de fórmula se pasará a la leche de continuación (núm. 2) en una cantidad entre 300-500 ml por día⁵.

El número mínimo de tomas recomendadas se resume en^5,13:

Meses Número de tomas (mín.)

4-6 meses 3/4 tomas

7-8 meses 2 tomas

9-12 meses 1 toma

A partir de los 6 meses de vida, el bebé necesita fuentes de alimento distintas a la leche materna que aporten suficientes calorías, vitaminas (B6, B12, D) y que cubran las nuevas necesidades de hierro, proteínas, tiamina, niacina, magnesio, zinc, sodio y cloruro⁵.

¿Cómo ofrecer los nuevos alimentos?

1. En primer lugar, hay que ofrecer la comida estando en familia; que coma a la misma hora que todos ya que, al ser grandes imitadores, si ven que sus padres comen con ganas e interés ellos también querrán hacerlo^5-7.
2. Es mejor establecer un lugar sin distracciones, con un horario constante, y un menú variado⁵.
3. Se pueden realizar hasta 3 ingestas de alimentos complementarios al día⁵.

 

Primero, se puede dar leche, y después la comida. No conviene que el bebé se enfrente a la nueva comida cuando tiene hambre porque en ese momento lo que quiere y lo que necesita es saciarse⁵.

Si lo que le ofrecemos para saciarse es un alimento nuevo con un sabor y una textura que todavía no sabe manejar, corremos el riesgo de que se sienta frustrado y lo rechace. Pero si lo ofrecemos una vez haya comido, podrá desarrollar una actitud de explorar y aprender, por ello será más fácil que lo acepte⁵.

Poco a poco el bebé irá aprendiendo a que después de la toma viene la comida, con lo cual irá haciendo las tomas más cortas⁵.

1. Es aconsejable dejar 2-3 días entre nuevos alimentos porque si hay reacciones alérgicas no todas aparecen en un primer momento y así podremos saber qué alimento es causante⁵.
2. No se recomienda ofrecer nuevos alimentos pasadas las 18 horas ya que si apareciera alguna reacción alérgica por la noche podría pasar desapercibida⁵.
3. Al principio se irá ofreciendo 2 ó 3 veces al día el alimento nuevo, ya que puede que lo rechacen de primeras. Por lo que incluso se llegarán a realizar entre 10-15 intentos hasta que lo acepte^5,6.
4. No es bueno controlar las cantidades ni forzar. Los bebés tienen la capacidad de saber cuánto tienen que comer para cubrir sus necesidades energéticas⁷.

 

Lo único que hay que controlar es la cantidad de ingesta de proteínas y azúcar (asociado a un mayor riesgo de obesidad infantil)⁷.

El gusto por los diferentes sabores se forja desde temprana edad. Si acostumbramos el paladar a sabores ácidos, como algunas frutas, o amargos, como algunas verduras, su consumo será mayor a lo largo de la vida⁸.

 

¿Cuándo empezar con la alimentación complementaria?

“Según la OMS, la edad óptima para introducir la alimentación complementaria es a los 6 meses” ³. Éste es el momento en el que su desarrollo neurológico, renal, gastrointestinal e inmune van a ser los óptimos para alimentarse. Pero no todos los bebés estarán preparados para ello en el mismo tiempo de vida, sino que además esto dependerá de ciertos factores como son:

• Pérdida del reflejo de extrusión (expulsión de alimentos no líquidos con la lengua).
• Mantenerse sentado (con ayuda).
• Interés por la comida^8-10.

 

Consecutivamente a estos factores les seguirán otros avances como: ser capaz de mantener la cabeza y cuello erguidos sentado o incorporado, ser capaz de expresar su rechazo o aceptación del alimento ofrecido, tener la capacidad (aunque no tenga dientes) de realizar movimientos de masticación^8,11.

Con nueve meses el bebé todavía necesitará comer cada tres o cuatro horas y la necesidad del bebé de tomar pecho o biberón irá disminuyendo¹⁰.

• ¿Y si a los 6 meses no cumple los requisitos todavía? No hay problema, es normal y se puede empezar más tarde y mientras tanto mantendremos la lactancia^12,13.
• ¿Y si cumple con los requisitos antes de los 6 meses? Se podría empezar antes, aunque los pediatras no recomiendan empezar con la AC hasta los cinco meses y medio¹³.
• ¿Y si el bebé es prematuro? Deberá primero valorarse por un pediatra. Además, puede que tengan mayor déficit de ciertas vitaminas y minerales sobre todo de hierro y vitamina D^14-16.

 

¿Qué alimentos se pueden dar a partir de los 6 meses?

No es necesario seguir un orden en la introducción de alimentos, pero es importante tener en cuenta una recomendaciones, como son el evitar los alimentos desaconsejables, dejar pasar 2-3 días entre los nuevos alimentos y priorizar los alimentos ricos en hierro y zinc ⁷.

A partir del sexto mes aumenta el riesgo de anemia ferropénica y es por ello por lo que se recomienda ofrecer alimentos que lo contengan⁷.

Los siguientes alimentos que son ricos en hierro⁷.

• Cereales integrales o enriquecidos con hierro.
• Boquerones, sardinas y anchoas.
• Berberechos, almejas y mejillones.
• Yema de huevo.
• Carne roja (ternera, cordero, cerdo), también pollo, pavo.
• Legumbres (lentejas, garbanzos o alubias).
• Acelgas, espinacas (a partir de los 12 meses).
• Col lombarda.
• Perejil.
• Alcachofa.
• Brócoli, coliflor.
• Remolacha.
• Frutos secos (dejar en remojo una noche y ofrecer molidos hasta los 3 años).
• Uvas (cortadas en cuartos si baby led weaning).
• Mango^6,7.

 

Se recomiendan alimentos orgánicos ya que se ha demostrado que existe relación entre los residuos de pesticidas con las alergias y la hipersensibilidad⁵.

¿Qué alimentos no se pueden dar?

1. Leche entera de vaca hasta los 12 meses.
2. Cafés, tés, ni infusiones.
3. Miel, azúcar y sal. La miel conlleva riesgo a desarrollar botulismo. Los zumos de bote o naturales y las golosinas contienen azúcar que aporta calorías vacías, además riesgo de desarrollar obesidad y caries.

 

Tampoco se recomienda añadir sal a las comidas, dada la inmadurez de sus riñones (menos de 1 g de sal al día hasta los 12 meses).

1. Bollería, procesados.
2. Antes de los 12 meses verduras de hoja verde grande (espinacas, acelga…) hasta los 12 meses, ya que contienen concentraciones altas en nitratos que si se acumulan en el bebé podrían afectar a la estructura de su hemoglobina, produciendo lo que se conoce como metahemoglobinemia ⁷.

 

Si se ofrece, ha de ser muy poca cantidad (menos del 20 % de contenido del plato), conservándose en el frigorífico y consumiéndose en el mismo día.

1. Hasta los tres años frutos secos enteros y alimentos con riesgo de atragantamiento. Pero sí se pueden ofrecer molidos.
2. Evitar en niños menores de 3 años el consumo de determinados peces azules de gran tamaño (pez espada, emperador…) por su alto contenido en mercurio.

 

Así mismo, evitar el consumo de crustáceos como cangrejo y cabezas de gambas, langostinos, cigalas… por su alto contenido en cadmio.

1. Carnes de caza o viscerales.
2. Algas por su alto contenido en yodo.
3. Embutidos, fiambres y precocinados⁷.

 

¿Qué alimentos se pueden dar?

Cereales. Hoy en día no es necesario esperar a introducir los cereales con gluten ya que se ha demostrado que ésto no puede evitar que los niños sean celíacos¹⁸.

También es importante cuidar que esos cereales no tengan azúcares añadidos, y aunque en la caja ponga que son sin azúcar, siempre hay que fijarse en la etiqueta (hidratos de carbono; de los cuales azúcares 0%)¹⁸.

El cereal más recomendado es la harina de arroz enriquecida con hierro por ofrecer menor probabilidad de desarrollar una reacción alérgica. Este cereal se puede introducir mezclado con leche materna o de fórmula para que resulte más líquido que un puré.⁸ Después se pueden seguir introduciendo otros cereales como la avena o la cebada. Es importante saber que los cereales se deben dar al bebé con cuchara y no con biberón (a menos que así lo recomiende el pediatra) ya que podría recibir un exceso de calorías con el consiguiente riesgo de sobrepeso⁸.

Existen otras fuentes de hidratos de carbono complejos que aportan energía, como las patatas o el boniato⁷.

La consistencia de la papilla debe ser semisólida. Hay dos tipos, las lacteadas, que ya contienen el polvo de leche y se disuelven en agua, y las no lacteadas o harinas, que se deben disolver en leche adaptada¹².

 

Verduras. Pueden utilizarse frescas de temporada o congeladas. Por ejemplo: judía verde, zanahoria, cebolla, puerro, calabacín, tomate y puntualmente patata (ya que se asocia a reacciones alérgicas y dermatitis atópica)^7,11.

Se deben de cocer con poca agua y mejor en olla exprés para aprovechar mejor las vitaminas y minerales que quedan en el caldo. Luego se trituran, añadiendo un poco de aceite de oliva y sin añadir sal.

Las verduras cocinadas se deben guardar en la nevera si se van a consumir en el día y si no, en el congelador. Nunca hay que dejarlas a temperatura ambiente. ⁷

Las verduras también se pueden mezclar con arroz, lentejas o guisantes, preferible que sean 2 ó 3, en mezclas similares a la comida casera (zanahoria y patata, patata y calabacín, garbanzos con calabaza…)⁷.

 

Frutas. La fruta contiene fibra, vitaminas, oligoelementos y algo de hidratos de carbono. Además, sirve al organismo del bebé para regular el ritmo y la consistencia de las deposiciones.

El sabor de las frutas es algo ácido y muy diferente al sabor dulce de la leche y de los cereales, motivo por el que muchos bebés lo rechazan inicialmente. Si al haber probado de todo al bebé no le gusta la papilla de fruta natural, se puede recurrir a los potitos preparados o a los preparados de cereales con fruta⁷.

La forma más correcta de comenzar introduciendo de una en una cada 2-3 días^7,8,11-12.

Se pueden introducir frutas como manzana, plátano, naranja, pera, albaricoque, limón, uva (cortada), ciruela (cortada), sandía…; evitando las frutas potencialmente más alergénicas hasta que cumpla un año como el melocotón, la fresa, la mora, la frambuesa y el kiwi.

La fruta debe ser madura, pelada, sin hilos ni pepitas. Hay que eliminar el corazón de las frutas. ^{11, 13}

Para el bebé con hábito de estreñido, que hace deposiciones duras y con escasa frecuencia, es mejor utilizar para la papilla de frutas la naranja y la pera, e incluso dar entre tomas algunas cucharaditas de zumo de naranja^17,18.

Para el bebé con deposiciones que tienden a ser líquidas o semilíquidas, hay que preparar la papilla de frutas sobre todo con plátano y manzana, con unas gotas de zumo de limón, que son las frutas que estriñen un poco^17-19.

 

Carnes. Son ricas en proteínas y se puede utilizar pollo, pavo (sin piel), cordero, ternera, cerdo. Carne magra, retirando la grasa visible, mejor a la plancha que cocida sin sal. ⁷

Se recomienda dar todos los días. La papilla o puré de verduras con carne debe comenzar a darse a los 6 meses de edad y ésta proporcionará aminoácidos esenciales y hierro.¹²

Las cantidades máximas de carne para evitar el exceso de ingesta de proteínas será de 20-30 g/día y el resto de verdura, todo triturado hasta obtener una consistencia semilíquida (añadiendo agua) hasta un volumen de 200 ml.¹².

 

Pescados. Se recomienda introducir el pescado blanco una vez por semana y después de 3 a 4 veces por semana (30 g/día), se debe comprar congelado, y si se compra fresco, se debe congelar 48 horas antes de su consumo. Puede sustituir a la carne en el puré de verduras^7,12.

Huevos. La yema del huevo es rica en grasa, proteínas y vitaminas. El huevo se introduce cocido o bien cocinado (nunca crudo). Se puede añadir a otros alimentos, en puré o troceado⁷.

 

La yema del huevo se debe dar en pequeña cantidad dos veces a la semana. Deshecha y mezclada con el puré de verduras, puede sustituir a la carne en ese día. La yema del huevo aporta ácidos grasos esenciales, que son necesarios para el crecimiento. En cambio, la clara de huevo es más difícil de digerir y aporta nutrientes que todavía no son necesarios por lo que es mejor posponer su introducción¹².

 

Legumbres. Éstas proporcionan carbohidratos, proteínas y fibra^7,12.

 

Lácteos. El yogur (con leche adaptada) o queso fresco (bajo en sal) se puede ofrecer a partir de los 9 meses. Nunca leche de vaca hasta los 12 meses, aunque no hay problema en dar algunos alimentos que la contengan en pequeñas cantidades^7,20.

 

Las leches vegetales (de soja, de almendra…) no son verdaderamente leches y por esta razón no cubren las necesidades alimenticias de los bebés. ¹²

Se deben dar sólo a los bebés que las necesiten por razones especiales, como tener algún tipo de trastorno digestivo o alérgico, y siempre por prescripción médica y con los controles adecuados^12,20.

¿Se puede dar agua?

Sí, a partir de los seis meses además de la leche materna (o de fórmula). La mejor opción es el agua de grifo hervida y natural. Algunas aguas minerales son demasiado ricas en minerales para los bebés, y el agua embotellada no está esterilizada, por lo que igualmente hay que hervirla y enfriarla.

Se puede empezar en una taza abierta con unos 15 ml en cada comida^5,7.

 

¿Baby led weaning o papillas?

El “Baby led weaning” es la alimentación guiada por el bebé, es decir que, en vez de dar los alimentos en papillas, será el bebé el que coja los alimentos enteros (eliminando los centros, la piel, las semillas o pepitas de la fruta) o cortados en trozos grandes (del tamaño del puño del bebé) y se los lleve a la boca^5,21.

El BLW no se aconseja en bebé con fallo de medro o que puedan tener dificultades neurológicas o motoras.

Las papillas se darán con cuchara y cuando el bebé intente cogerla es mejor dejarle^{5, 22}.

Ventajas del BLW frente a las papillas:

1. Favorece la autonomía y habilidades motrices.
2. Fomenta el interés por la comida y su aceptación.
3. El niño aprende a respetar las sensaciones de hambre y saciedad.
4. Mayor facilidad en integración en los horarios familiares.
5. Menos tiempo en la preparación de las comidas.
6. Favorece el mantenimiento de la lactancia.
7. Más facilidad para comer fuera de casa^5,7,22.

 

Inconvenientes del BLW:

1. Ensucia más.
2. Falta de comprensión y colaboración por parte del entorno²².

 

Preguntas frecuentes:

• ¿Puede masticar sin dientes? Si podemos aplastar algo con dos dedos, el niño será capaz de masticarlo con las encías²².
• ¿Hay más peligro de atragantamientos? Según varios estudios el riesgo es el mismo que con las papillas. Pero es necesario tener unos conocimientos básicos de actuación ante un atragantamiento²².

 

Si se decide optar por el BLW, es importante seguir unas normas que garanticen la seguridad del bebé:

• El bebé debe estar bien sentado.
• Siempre debe haber un adulto supervisando.
• Evitar alimentos con riesgo de atragantamiento.
• No meterle la comida en la boca, dejar que lo haga el bebé²².

 

¿Cómo empezar?

Al comienzo es aconsejable ofrecer la comida en forma de palitos para que el bebé la pueda agarrar, más tarde cuando su habilidad motora esté más desarrollada se podrá ofrecer la comida en trozos pequeños^11,22.

A partir de los 10 meses el bebé comenzará a desarrollar la habilidad de comer sólo, cogiendo la comida con el pulgar y el índice o con la mano^6,7,9.

¿No se digieren mejor las papillas?

La respuesta es no, ya que en el baby lead weaning el proceso de digestión empieza en la boca con la masticación. Por ello al empezar a masticar ya está activando todo su aparato digestivo produciendo saliva y jugos gástricos.

Con la introducción de la alimentación complementaria las deposiciones del bebé cambiarán de color y olor, lo cual es normal. El estreñimiento es también bastante habitual en esta etapa. Puede deberse al hecho de que el aparato digestivo se está acostumbrando a la comida^5,22.

 

Las primeras comidas.

¿Potito, puré o guiso casero?: es mejor apostar por comida hecha en casa. Por ejemplo: puré, potaje, guiso, legumbre …

Los purés envasados no son adecuados en general, y sólo se recomiendan en situaciones puntuales, cuando no es posible elaborar la comida casera^7,22.

Manipulación de las comidas: lo primero que haremos será un lavado de manos con agua y jabón antes de manipular la comida. Ésta ha de ser lavada con agua meticulosamente antes de ser cocinada.

Todos los cuencos y utensilios que se vayan a utilizar deberán estar bien limpios previamente. Conviene preparar las comidas en grandes cantidades y congelarlas en pequeñas cantidades individuales para usarlas más adelante^5,22.

Si se va a guardar la comida lo que hay que hacer es dejarla enfriar (de 2 a 3 horas) y si se guarda en la nevera dejarla un máximo de 2 días⁵.

Si se va a congelar, envolver las porciones individuales. Es importante etiquetar y poner la fecha en las raciones. Cuando se quiera descongelar, la forma más segura es dejándola en la nevera durante la toda la noche o bien en el microondas u horno^5,22.

Cuando calentemos la comida tendremos que removerla bien para eliminar los puntos más calientes y dejarla enfriar hasta que tenga una temperatura correcta para que el bebé pueda comerla. Las sobras siempre han de tirarse a la basura (para evitar el cultivo de bacterias)⁵.

Los primeros purés es mejor que sean de un solo ingrediente. Limpiar a conciencia con agua las frutas y verduras, pelarlas, quitarles el corazón, las semillas o pepitas. Luego cortar en trozos grandes, colorarlos en un cazo con un poco de agua y cocerlas hasta que estén tiernas. Por último, pasarlas por una licuadora o batidora para que se dé una consistencia de puré^5,7,22.

 

“Primeros auxilios”.

Primeros auxilios:

Introducción:

Al comenzar con la alimentación complementaria existe riesgo de atragantamiento, pero también es muy común que se produzcan arcadas por lo que es conveniente saber diferenciar el atragantamiento de la arcada¹³.

¿Cuál es la diferencia entre un atragantamiento y una arcada?

El atragantamiento tendrá lugar cuando un cuerpo extraño impida el paso del aire y la arcada (más común en el baby led weaning) tendrá lugar cuando se produzca un reflejo de la faringe para evitar un atragantamiento (el bebé intentará expulsar la comida, tendrá tos, se pondrá colorado y tendrá duración máxima de 10-15 segundos) pero podrá respirar durante la misma¹³.

¿Qué hacer ante una arcada?

• Mantener la calma: si el bebé ve que nos asustamos también se asustará.
• Contar mentalmente hasta 10, vigilando que no haya signos de alarma.
• No darle palmadas en la espalda ni meterle el dedo en la boca¹³.

 

Los alimentos con riesgo de atragantamiento son los siguientes:

• Frutos secos enteros.
• Caramelos.
• Frutas con hueso.
• Frutos y vegetales duros.
• Vegetales con fibras largas.
• Carne; por sus fibras (será recomendable cortarlos en sentido contrario a las fibras).
• Pescado con espinas.
• Espaguetis largos.
• Cremas untuosas (que puedan hacer bola).
• Salchichas cortadas en forma de moneda.
• Alimentos pequeños y redondos (arándanos, uvas…)¹³.

 

Pasos a seguir ante un atragantamiento:

El bebé estará sufriendo un atragantamiento cuando no respire, no reaccione, no emita sonidos y se ponga rojo o azulado.

Será en ese momento en el que habrá que seguir una serie de pasos:

1º Pedir ayuda llamando al 112 dejando el teléfono en altavoz.

2º Mirar dentro de la boca y si vemos el objeto sacarlo haciendo gancho con el dedo.

3º Coger al bebé en brazos y colocarlo boca abajo, sosteniéndole el pecho y la cabeza sobre nuestro antebrazo. Con la otra mano daremos fuertes palmadas sobre la parte superior de la espalda del bebé unas 5 veces.

Después le daremos la vuelta y le abriremos la boca intentando extraerle cuidadosamente el objeto que le haya obstruido la garganta.

Si esto no funciona, lo giraremos hacia nosotros, manteniéndolo inclinado boca abajo y ejerceremos presiones enérgicas con dos dedos en la parte inferior de las costillas (en el hueco de la V invertida que forman) a un ritmo de presión cada tres segundos. Esto le provocará tos y facilitará asi la expulsión del objeto.

Seguiremos intentándolo hasta que llegue la ayuda.

En el caso de que exista obstrucción total de la vía respiratoria combinaremos 30 compresiones más 2 insuflaciones¹³.

 

El destete vegetariano:

Será necesario proporcionar proteínas de varias fuentes, como frutos secos (si no hay signos de alergia en la familia), semillas, huevos, lácteos, legumbres, fruta rica en vitamina C y verduras para favorecer la absorción del hierro.

Es importante procurar que el bebé tome suficiente vitamina B, así como hierro y zinc.

La vitamina B12 se encuentra en los huevos, el queso, la proteína vegetal texturizada. El hierro lo encontramos en las judías, las lentejas, las verduras de hoja verde, los productos lácteos… El zinc, en los frutos secos, las semillas, los productos lácteos, las judías⁵.

 

BIBLIOGRAFÍA

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