Amputación del miembro inferior. Intervención fisioterapéutica

21 febrero 2024

 

AUTORES

Mario Muñoz Ranz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La amputación es la separación completa de una parte del cuerpo, siendo un proceso serio que puede resultar discapacitante. A nivel mundial, se considera un problema de salud pública, requiriendo una evaluación médica exhaustiva para considerar riesgos y beneficios para el paciente. Las causas principales son enfermedades vasculares, traumas, infecciones graves, tumores, anomalías congénitas y trastornos circulatorios. Las amputaciones serán más frecuentes en el miembro inferior y varían en nivel, desde dedos hasta hemipelvectomía. Tras una amputación, los pacientes pueden experimentar síntomas como dolor residual, sensación fantasma y «telescopio». El tratamiento fisioterapéutico busca mitigar estos síntomas y mejorar la funcionalidad, abarcando desde la fase postoperatoria hasta la adaptación con prótesis. Incluye el control del dolor, técnicas para desensibilizar el muñón, ejercicios de fortalecimiento muscular, entrenamiento con prótesis, rehabilitación funcional y apoyo emocional continuo entre otros.

PALABRAS CLAVE

Terapia manual, fisioterapia, amputación, vascular, diabetes, rehabilitación de la marcha.

ABSTRACT

Amputation is the complete separation of a body part, a serious process that can lead to disability. Globally, it’s considered a public health issue, requiring thorough medical evaluation to weigh risks and benefits for the patient. Main causes include vascular diseases, trauma, severe infections, tumors, congenital anomalies, and circulatory disorders. Amputations are more frequent in the lower limb and vary in severity, ranging from fingers to hemipelvectomy. Following an amputation, patients may experience symptoms such as residual pain, phantom sensation, and «telescoping.» Physiotherapeutic treatment aims to alleviate these symptoms and improve functionality, spanning from the postoperative phase to adaptation with prosthetics. It involves pain management, techniques to desensitize the stump, muscle strengthening exercises, prosthetic training, functional rehabilitation, and ongoing emotional support, among other aspects.

KEY WORDS

Manual therapy, physiotherapy, amputation, vascular, diabetes, gait rehabilitation.

DESARROLLO DEL TEMA

Se define una amputación como la separación completa de una parte del cuerpo del resto del organismo. Esta se presenta como un proceso potencialmente discapacitante, considerado a nivel mundial como un grave problema de salud pública por lo que su realización, cuando ésta sea programada, se basará siempre en una evaluación médica exhaustiva, donde se considerarán tanto los riesgos como los beneficios para la salud del paciente1.

EPIDEMIOLOGÍA:

Profundizando en su epidemiología, podemos señalar que su incidencia es muy variable entre los diferentes países, así como entre los diferentes estudios epidemiológicos realizados. A modo ejemplificador, se estima que en los EE. UU. 185.000 personas sufren una amputación cada año, incluyendo miembro superior e inferior, además, estudios pronostican que para el año 2050 3,6 millones de personas tendrían una amputación de alguna extremidad en este país2.

En cuanto a España, 5804 amputaciones fueron realizadas en todo el territorio nacional en el año 2004, incluyendo tanto el miembro superior como el inferior. Por otra parte, según el Global Lower Extremity Amputation Study Group y tomando como población de estudio Madrid, la incidencia estimada de amputaciones mayores de la extremidad inferior en el período 1995-1997 fue de 0,3/10.000 para los varones y de 0,1/10.000 para las mujeres. Visto esto último, de forma general no se destacan grandes diferencias en la distribución por sexos, aunque sí parece ser levemente superior en hombres3.

Respecto a la edad, si existirá una mayor incidencia entre los grupos de 40-59 y de 60-79 años, además, dos terceras partes de las amputaciones se producen en pacientes de más de 60 años lo cual tiene una relación en muchos casos directa por la etiología de la amputación, la cual veremos posteriormente. Por último, en cuanto a la proporción de amputaciones del miembro inferior respecto al superior, esta será también variable según los estudios, pero siempre superior en miembro inferior, en proporciones variables desde 6/1 a 11/1 aproximadamente4.

ETIOLOGÍA:

La etiología de esta afección es múltiple y al igual que su incidencia será variable entre regiones y diferentes características de los individuos, sin embargo, de forma general podemos señalar varias causas principales y otras menos comunes como se muestra a continuación5.

Causas más comunes:

  • Enfermedad vascular periférica (principalmente debido a la diabetes): La diabetes es una causa principal de amputaciones no traumáticas. Las complicaciones vasculares asociadas con la diabetes pueden resultar en úlceras que, si no se tratan adecuadamente, pueden llevar a infecciones graves y la necesidad de amputaciones. Se estima que en el mundo se realizan un número de amputaciones de miembro inferior superior a 162 millones, de las cuales más del 50% son en diabéticos6.
  • Trauma y lesiones: Los accidentes automovilísticos, accidentes laborales, lesiones deportivas y eventos traumáticos similares pueden causar daños severos que requieren la amputación para evitar infecciones o salvar la vida del paciente.
  • Infecciones graves: Las infecciones bacterianas como la gangrena pueden resultar en necrosis tisular, lo que lleva a la amputación para detener la propagación de la infección.

 

Causas menos comunes:

  • Tumores y cáncer: La presencia de tumores malignos o cánceres en los tejidos blandos o los huesos puede requerir la amputación para prevenir la propagación del cáncer a otras partes del cuerpo.
  • Anomalías congénitas: Algunas personas nacen con malformaciones que, en situaciones graves, pueden requerir amputaciones para mejorar la funcionalidad o la calidad de vida.
  • Condiciones isquémicas agudas: Trastornos circulatorios como la trombosis arterial o la embolia pueden causar flujo sanguíneo insuficiente a una extremidad, llevando a la muerte del tejido y, en última instancia, a la necesidad de amputación.

 

TIPOS DE AMPUTACIÓN DE MIEMBRO INFERIOR:

Centrándonos exclusivamente en las amputaciones del miembro inferior, siendo estas las más comunes, podemos diferenciar distintos tipos. La elección del nivel de amputación depende de factores como la razón médica para la amputación, la gravedad de la lesión o enfermedad, y la capacidad funcional deseada para el paciente. Los tipos más comunes son los siguientes5:

  • Amputación de dedos del pie (falanges): Se refiere a la extirpación quirúrgica de uno o más dedos del pie.
  • Amputación transmetatarsiana: Esta amputación implica la extirpación de los huesos metatarsianos y los dedos del pie, preservando la mayor parte del antepié y el arco del pie.
  • Amputación de Lisfranc: Implica la extirpación de los huesos metatarsianos y tarsometatarsianos para tratar lesiones graves en la articulación de Lisfranc.
  • Amputación de Syme: Esta amputación se realiza a nivel del tobillo, preservando el talón para permitir una mejor función del muñón con una prótesis.
  • Amputación transtibial (debajo de la rodilla): Es una de las amputaciones más comunes y se realiza debajo de la rodilla. La cirugía implica la extirpación de la tibia y la fibula, preservando la rodilla. Esta amputación permite una mejor función del muñón con una prótesis y es útil en casos de lesiones traumáticas, enfermedades vasculares o cáncer.
  • Amputación de rodilla (transfemoral): Esta amputación implica la extirpación de la extremidad por encima de la rodilla. Se realiza en casos donde la preservación de la rodilla no es posible debido a enfermedades avanzadas.
  • Amputación hemipelvectomía: Es la amputación más alta, donde se extirpa parte de la pelvis y una porción significativa de la extremidad inferior. Se lleva a cabo en casos extremadamente graves, como tumores óseos o enfermedades vasculares severas.

 

SINTOMATOLOGÍA:

Un paciente amputado puede experimentar diferentes tipos de sintomatología a lo largo de su vida entre los cuales se destaca principalmente el dolor residual, sensación fantasma y telescopio. Respecto a la sensación fantasma, esta es la apreciación del segmento amputado, con o sin dolor, sin embargo, cuando el dolor está presente se tratará de un tipo de dolor crónico que consiste en cualquier percepción dolorosa en el área del cuerpo extirpada7. La presentación clínica de este es muy variada a causa de los distintos mecanismos productores de la amputación. Normalmente, se describe como sensación de hormigueo, ardor, escozor, punzante, calambres, descargas eléctricas, opresión, picazón8. Por otro lado, aunque menos habitual, el llamado telescopio es la sensación de acortamiento del miembro fantasma, en la que la parte distal se retrae hacia el muñón y la proximal se percibe como faltante.

La eliminación de estos síntomas, junto a la necesidad de protetizar el muñón y dar lugar a la máxima capacidad funcional posible serán los principales objetivos del tratamiento fisioterápico.

 

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO:

El proceso de rehabilitación para pacientes amputados, desde la perspectiva de la fisioterapia, es integral y abarca numerosas etapas y técnicas específicas para promover la recuperación óptima y la adaptación a la amputación, de forma general, podemos diferenciar en los siguientes aspectos9:

  • Fase postoperatoria inmediata: Después de la cirugía, el enfoque inicial de la fisioterapia es el control del dolor y la reducción de la hinchazón mediante técnicas de vendaje compresivo. El vendaje tiene como objetivo disminuir el edema residual y favorecer una cicatrización adecuada del muñón. Además, se inician ejercicios suaves para preservar la movilidad articular y prevenir la rigidez.
  • Cuidado del muñón y desensibilización: A medida que el muñón comienza a cicatrizar, se implementan técnicas para desensibilizar la zona. Esto puede incluir masajes suaves, golpeteos (tapping) y otras técnicas de estimulación táctil para reducir la hipersensibilidad y aumentar la tolerancia del muñón al tacto, al roce y a la presión. En suma, junto a la continuación del uso del vendaje, se buscará una forma cónica del muñón para su mejor protetizacion.
  • Fortalecimiento muscular y movilidad: Conforme avanza la rehabilitación, se inician ejercicios específicos para fortalecer los músculos residuales alrededor del muñón y mejorar la movilidad. Esto puede incluir ejercicios de resistencia con bandas elásticas, ejercicios de flexión y extensión del muñón, así como ejercicios para mejorar la estabilidad y el equilibrio.
  • Entrenamiento con la prótesis: Una vez que el muñón está lo suficientemente cicatrizado, se comienza el entrenamiento con la prótesis. La fisioterapia se enfoca en enseñar al paciente a colocar y retirar la prótesis de manera adecuada y segura. Se realizan ejercicios específicos para adaptarse a la prótesis y se trabajan habilidades básicas como el equilibrio, la transferencia de peso y la marcha con la prótesis.
  • Rehabilitación funcional y marcha: El programa de rehabilitación se intensifica para mejorar la marcha y la funcionalidad con la prótesis. Se lleva a cabo un entrenamiento específico para mejorar la técnica de la marcha, la coordinación y la adaptación a diferentes terrenos y situaciones. Se enfatiza el desarrollo de una marcha simétrica y eficiente para optimizar la movilidad del paciente.
  • Adaptación continua y apoyo integral: Durante todo el proceso, se realiza un seguimiento continuo para realizar ajustes en la prótesis según las necesidades del paciente. Además, la fisioterapia proporciona apoyo emocional y psicológico, ayudando al paciente a afrontar los desafíos emocionales asociados con la amputación y la adaptación a la prótesis.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Arcas, P.M.A., Gálvez, D.D.M., León, C.J.C., Paniagua, R.S., Pellicer, A.M & Cervera, M.M. Fisioterapeutas Del Servicio Vasco de Salud-osakidetza. Temario. Editorial MAD, S.L. Alcalá de Guadaíra (Sevilla). 2006; Volumen II. 1ª edición.
  2. Zieger-Graham K, Mackenzie EJ, Epfhraim PL, Travison TG, Brookmeyer R. Estimating the Prevalence of Limb Loss in the United Sates: 2005 to 2050. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89: 422-429.
  3. The global lower extremity Amputation Study Group. Epidemiology of Lower extremity amputation in centres in Europe, North America and East Asia. British Journal of Surgery 2000; 87: 328-337.
  4. Glattly HW. A statistical study of 12,000 new amputee. South Med J 1984; 57:1373-1378.
  5. Vonjiniaina DM. La fisioterapia en pacientes amputados de miembro inferior. Efisioterapia. 2011.
  6. Calle Pascual AL, García-Torre N, Moraga I, Diaz JA, Durán A, Mon´Ux G, et al. Epidemiology of Nontraumatic Lower–Extremity Amputation in Area 7, Madrid, Between 1989 and 1999. A population–based study. Diabetes Care 2001; 24 (9):1686-1688.
  7. Stankevicius A, Wallwork SB, Summers SJ, Hordacre B, Stanton TR. Prevalence and incidence of phantom limb pain, phantom limb sensations and telescoping in amputees: A systematic rapid review. Eur J Pain (United Kingdom). 2021;25(1):23–38.
  8. César J, Moreno V, Hugo V, Reyes E, Oscar Sánchez Ortiz Á, Quintero Gómez IJ. Phantom limb pain: pathophysiology and treatment.
  9. Pina P. Fisioterapia en el amputado de miembro inferior. Prótesis, ortesis y ayudas técnicas. 2009; 123-129.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos