Análisis del cociente spO2/fiO2 en pacientes ingresados en uci-pediátrica que requieren oxigenoterapia. Relevancia clínica respecto al cociente PaO2/FiO2 y ampliación de uso en población pediátrica en los últimos años

 

AUTORES

1. Sainz García, Javier. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Moya López, Celia: Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Aparicio del Río, Ignacio. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Azón Antón, Clara. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Fuentes Sánchez, Celia. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Gallán Farina, Inés Loreto. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El fracaso respiratorio agudo es una de las principales causas de ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos, clasificado clásicamente en tipo 1 (hipoxémico) o tipo 2 (hipercápnico). Históricamente, la relación PaO₂/FiO₂ ha sido un criterio clave para el diagnóstico del FRA tipo 1, especialmente en el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo. Sin embargo, la obtención de sangre arterial es invasiva y puede no estar disponible en entornos con recursos limitados. La pulsioximetría es accesible, no invasiva y económica. En los últimos años, la relación SpO₂/FiO₂ se ha utilizado en estudios clínicos para estratificar el riesgo. Sus principales limitaciones incluyen menor precisión en pacientes con perfusión deficiente o pigmentación cutánea más oscura. No obstante, SpO₂/FiO₂ constituye una alternativa sencilla y fiable, que junto con la valoración clínica y otros datos puede facilitar el diagnóstico precoz, manejo terapéutico y la toma de decisiones.

OBJETIVO: Como objetivo principal: demostrar la sencilla aplicación y fiabilidad del cociente SpO2/FiO2 para determinar la gravedad y clasificación del SDRAP.

MATERIAL Y MÉTODO: Revisión sistemática de casos clínicos a través de registros de pacientes ingresados en la UCIP de un Hospital de nivel terciario durante el año 2023.

DISCUSIÓN: Los estudios sobre el cociente SpO₂/FiO₂ en pacientes pediátricos han aumentado en los últimos años. Este trabajo evalúa su aplicabilidad y fiabilidad para la clasificación del SDRAP, comparándolo con el cociente PaO₂/FiO₂. El SpO₂/FiO₂, fácil y rápido de calcular, se correlaciona adecuadamente con marcadores invasivos de oxigenación y resulta útil para monitorizar la evolución clínica y apoyar decisiones sobre VMNI o progresión a VMI.

CONCLUSIONES: En el actual estudio, el cociente SpO2/FiO2 es una variable sencilla y fiable para el diagnóstico y clasificación del SDRAP. Además, puede emplearse en el examen y la toma de decisiones clínicas como alternativa al cociente PaO2/FiO2.

PALABRAS CLAVE

Oxigenoterapia, saturación de oxígeno, pulsioximetría, fracaso respiratorio, fracción inspirada de oxígeno.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Acute respiratory failure is one of the leading causes of admission to Pediatric Intensive Care Units, classically classified as type 1 (hypoxemic) or type 2 (hypercapnic). Historically, the PaO₂/FiO₂ ratio has been a key criterion for diagnosing type 1 ARF, particularly in Acute Respiratory Distress Syndrome. However, arterial blood sampling is invasive and may not be available in resource-limited settings. Pulse oximetry is accessible, non-invasive, and cost-effective. In recent years, the SpO₂/FiO₂ ratio has been used in clinical studies for risk stratification. Its main limitations include reduced accuracy in patients with poor perfusion or darker skin pigmentation. Nevertheless, SpO₂/FiO₂ represents a simple and reliable alternative that, together with clinical assessment and other data, can facilitate early diagnosis, therapeutic management, and clinical decision-making.

OBJECTIVE: The main aim of this study is to demonstrate the feasibility and reliability of the SpO₂/FiO₂ ratio for assessing disease severity and classifying pediatric acute respiratory distress síndrome.

MATERIALS AND METHOD: A systematic review of clinical cases was performed using the medical records of patients admitted to the Pediatric Intensive Care Unit (PICU) at a tertiary care hospital during the year 2023.

DISCUSSION:

Studies on the SpO₂/FiO₂ ratio in pediatric patients have increased in recent years. This study evaluates its applicability and reliability for the classification of pediatric acute respiratory distress syndrome (PARDS), comparing it with the PaO₂/FiO₂ ratio. The SpO₂/FiO₂ ratio, easy and quick to calculate, correlates well with invasive oxygenation markers and is useful for monitoring clinical progression and supporting decisions regarding non-invasive mechanical ventilation (NIV) or escalation to invasive mechanical ventilation (IMV).

CONCLUSIONS: In this study, the SpO₂/FiO₂ ratio proved to be a simple and reliable variable for the diagnosis and classification of PARDS. Moreover, it can be used for continuous monitoring and clinical decision-making as an alternative to the PaO₂/FiO₂ ratio.

KEY WORDS

Oxygen therapy, oxygen saturation, pulse oximetry, respiratory insufficiency, fraction of inspired oxygen.

INTRODUCCIÓN

FRACASO RESPIRATORIO AGUDO:

El FRA fue inicialmente clasificada en el ámbito pediátrico por Newth¹, diferenciando tipo I y tipo II, lo que ofreció una nueva visión fisiopatológica de la causa del fracaso respiratorio, trascendiendo la clásica simplificación entre el fallo hipoxémico y el hipercápnico. Entendemos entonces el fracaso respiratorio tipo I o hipoxémico como la falta de hipoventilación alveolar y la prevalencia de alteraciones en la ventilación-perfusión debido a afectaciones en la membrana alveolocapilar (como edema agudo de pulmón, neumonía, hemorragia pulmonar, déficit de surfactante, entre otros). Por otro lado, el fracaso respiratorio tipo II o hipercápnico se caracteriza por la presencia de hipoventilación alveolar con o sin hipoxemia concomitante, y se encuentra principalmente en diversas situaciones que afectan la dinámica pulmonar (falta de impulso respiratorio, obstrucción de la vía aérea superior, patología de carácter neuromuscular, alteraciones de la propia caja torácica, diferentes tipos de obesidad, etc.). A partir del estudio epidemiológico multicéntrico centrado en el uso de Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en UCI-P realizado en España en 2004 se comenzó a utilizar esta clasificación en los algoritmos de decisión clínica publicados en la segunda edición del libro “Ventilación no Invasiva en Pediatría”².

PULSIOXIMETRÍA:

La pulsioximetría es una técnica de monitorización no invasiva que estima la saturación de oxígeno de la hemoglobina (Hb) en sangre arterial, en base a las propiedades espectrofotométricas de la misma. Es una técnica que se aplica de forma rutinaria en la mayoría de las UCIs-P, servicios de urgencias, quirófanos y plantas de hospitalización, llegando a ser considerada como “el quinto signo vital”. La pulsioximetría se basa en 2 principios físicos:

• La presencia de una señal pulsátil generada por la sangre arterial
• Las propiedades de la oxihemoglobina, que absorbe luz con una longitud de onda entre 850 y 1000 nm, y la desoxihemoglobina, que lo hace con una longitud entre 600 y 750 nm.

 

Por un lado, esta técnica ofrece determinadas ventajas:

• Se trata de una técnica no invasiva e incruenta.
• Es muy sencilla de realizar, aplicable en la gran mayoría de pacientes.
• Ofrece información continua de la SpO2 del paciente.
• Es una técnica fiable, siempre que la perfusión de la zona en la cual se coloca la sonda sea adecuada.
• Guarda una elevada correlación con la PaO2 cuando la SpO2 se encuentra en el rango comprendido entre el 80 y 97%, debido a que es en este intervalo donde la correlación es más lineal, explicado por la morfología de la curva de disociación de la Hb.

 

Por otro lado, se han definido algunas limitaciones:

• Lapso de tiempo variable en hipoxemia aguda: entre 15-20 segundos.
• Medición limitada en situaciones de mala perfusión periférica (shock, baja temperatura).
• Los valores de SpO2 > 97% y <80% tienen mala correlación con la PaO2.
• Valores no fiables en presencia de Hbs anómalas (metahemoglobinopatías, intoxicación por monóxido de carbono).
• Artefactos (movimiento, inadecuada colocación del sensor, piel oscura, alteraciones ungueales).

 

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA:

La Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es definida como aquel tipo de ventilación en la que no se precisa entrar mediante intubación endotraqueal o traqueostomía dentro de la vía respiratoria del paciente, más allá de las cuerdas vocales. Históricamente, Galeno fue el primero en describir la ventilación experimental, objetivando la expansión de los pulmones y la elevación del tórax de animales muertos al insuflarles aire exteriormente. Después, se cree que Vesalio llevó a cabo la primera ventilación artificial durante la autopsia de un noble español, introduciendo aire en los pulmones³. Actualmente, la VMNI se lleva a cabo mediante el siguiente material: Interfases, respiradores y sistema de sujeción.

Modalidades de VMNI

• CPAP: Se genera un nivel de presión positiva en la vía aérea mediante un flujo continuo, siendo la respiración del paciente espontánea. Se puede administrar mediante un tubo nasofaríngeo conectado a respirador convencional, o mediante un flujo continuo a través de una cánula o cánulas nasales sujetas con arnés.
• BIPAP: Mediante una turbina se administran dos niveles de presión (IPAP durante la inspiración y EPAP durante la espiración). Además, permite compensar las fugas alrededor de las mascarillas y la sincronización con la respiración espontánea del paciente mediante un trigger (de flujo muy sensible). Es la modalidad de uso más generalizado para todo tipo de pacientes y situaciones clínicas.

 

COCIENTE PaO2/FiO2:

El FRA de tipo 1 o hipoxémico se define, entre otros puntos, por el cociente de la PaO2/FiO2. Fue desarrollado y utilizado por la American-European Consensus Conference (AECC) a partir de 1994 como parte los criterios diagnósticos de la lesión pulmonar aguda (LPA) y el síndrome de dificultad/distrés respiratorio agudo (SDRA). Los cocientes de PaO2/FiO2 ≤ 300 y ≤200 fueron utilizados para definir LPA y SDRA, independientemente del nivel de presión final de espiración positiva (PEEP) en pacientes con ausencia de hipertensión en aurícula izquierda que comenzaron de manera aguda con inflitrados pulmonares difusos bilaterales. Para realizar el diagnóstico según estos criterios, se requiere una muestra de sangre arterial, lo que puede producir que algunos de esos casos pasen desapercibidos⁴. Al no tener en cuenta la modalidad ventilatoria, el papel fundamental de la PEEP y las dudas en cuanto a la interpretación de la radiografía de tórax (pacientes en apnea, tipo de modalidad ventilatoria aplicada, PEEP elevada, distancia y dosis de radiación) así como la dificultad para excluir la hipertensión en la aurícula izquierda se realizaron múltiples críticas a las definiciones clásicas de LPA y SDRA. Todo ello conllevó a realizar modificaciones en los criterios de la definición en las reuniones de consenso de la AECC, entre los que destacan la falta de criterios explícitos para definir el concepto de “aguda”, la diferente sensibilidad de los propios parámetros del ventilador que registra el cociente PaO2/FiO2, la escasa fiabilidad del criterio de la radiografía de tórax y las dificultades para distinguir el edema hidrostático ⁵. Posteriormente se consideró relevante que el episodio conocido o el agravamiento respiratorio se produjese dentro de la primera semana, así como que exista infiltrado respiratorio bilateral en la radiografía de tórax de causa respiratoria y no cardíaca (reforzado por ecocardiografía) que no se pueda explicar por edema, colapso o nódulos. Por todo ello, en la conferencia de Berlín (2012), se propone una nueva clasificación de SDRA en leve/moderado/grave en función de los valores sucesivos de PaO2/FiO2 300 / 200-100 / <100, con PEEP ≥ 5cmH20, eliminando por tanto el concepto de LPA.

En la década transcurrida desde la publicación de la definición de Berlín, los avances en la gestión y el estudio del SDRA han llevado a ampliar la definición y los criterios diagnósticos del mismo⁶. Para ello, se convocó una conferencia de consenso constituida por 32 expertos en SDRA de unidades de cuidados intensivos, que tuvo lugar mediante seis reuniones virtuales (de junio de 2021 a marzo de 2022). El principal objetivo era desarrollar una definición que 1) identificará a los pacientes con el marco conceptual actualmente aceptado para el síndrome de dificultad respiratoria aguda, 2) facilitara un rápido diagnóstico del SDRA para la atención clínica e investigación, 3) fuera aplicable en entornos con recursos limitados, 4) fuera útil para probar terapias específicas y 5) fuera práctica para la comunicación con pacientes y cuidadores. En base a las anteriores sentencias, los expertos que formaron parte del consenso validaron y aplicaron, en primer lugar los métodos no invasivos basados en la pulsioximetría para evaluar los criterios de oxigenación del SDRA en estudios observacionales y ensayos clínicos. En segundo lugar, debatieron sobre el uso de oxigenoterapia de alto flujo mediante gafas nasales para tratar la insuficiencia respiratoria hipoxémica grave, ya que esta técnica aumentó después de la publicación del ensayo FLORALI (Efecto Clínico de la Asociación de Ventilación No Invasiva y Oxígeno Nasal de Alto Flujo en la reanimación de pacientes con Lesión Pulmonar Aguda) en 2015⁷, además de generalizarse su uso durante la pandemia por enfermedad por coronavirus (COVID-19)⁸.

Los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda tratados con ONAF no cumplen con la definición de Berlín del SDRA, que requiere ventilación mecánica invasiva o no invasiva con un mínimo de 5 cmH2O de PEEP, por lo cual tuvieron que adaptar la definición teniendo en cuenta esta técnica. En tercer lugar, la definición de Berlín presenta problemas en los entornos limitados, ya que la radiografía de tórax, la medición de PaO2 y la ventilación mecánica no están siempre disponibles. Estas limitaciones llevaron a la modificación de Kigali de la definición de Berlín para entornos cuyos recursos son limitados⁹; sin embargo, aún no se ha incorporado formalmente a la actual definición de SDRA. Por último, la radiografía de tórax está siendo cada vez más desplazada a favor de la ecografía en pacientes críticamente enfermos. Finalmente, tras las 6 reuniones virtuales que constituyeron la conferencia de consenso, el comité realizó cuatro recomendaciones principales: 1) incluir oxígeno nasal de alto flujo con una tasa mínima de ≥ 30 L/min; 2) utilizar PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg o SpO2/FiO2 ≤ 315 para identificar la hipoxemia; 3) mantener las opacidades bilaterales como criterio de imagen, pero añadir la ecografía como modalidad de imagen; y 4) en entornos con recursos limitados, no será preciso la exigencia de la PEEP, la tasa de flujo de oxígeno o los dispositivos específicos de soporte respiratorio .

COCIENTE SpO2/ FiO2:

En 1979, Severinghaus proporcionó las primeras formulaciones matemáticas de esta proporción. Empleando una fórmula compleja y sofisticada, además de considerar la desvinculación habitual de la hemoglobina, calculaba virtualmente la PaO2 ¹¹

El cociente SpO2/FiO2 fue propuesto por primera vez en 2007 como un marcador no invasivo fiable en comparación al cociente PaO2/FiO2 para identificar a pacientes adultos con LPA o SDRA. En estudios posteriores se ha podido confirmar dicho hallazgo en niños con la misma patología.

En un estudio realizado con 112 pacientes en el año 2010 (1159 determinaciones) que tenía como principal objetivo determinar la utilidad de la SpO2, en vez de la PaO2, como marcador diagnóstico de hipoxemia para clasificar a niños con enfermedades pulmonares graves y/o LPA en ausencia de muestras arteriales, los investigadores concluyeron que el cociente de SpO2/FiO2 de 253, se relacionaban con una sensibilidad y especificidad razonables (93%, 43%) para definir LPA; así como un cociente de SaO2/FiO2 de 212 se relacionaba con una sensibilidad y especificidad del 76% y 83% respectivamente, para definir SDRA. A partir de este estudio y su hipotética validación de forma prospectiva, se planteó su utilización como criterio de inclusión en ensayos clínicos pediátricos con objetivo principal de determinar LPA y SDRA.

Posteriormente, Thomas (experto en oxigenoterapia y ventilación mecánica pediátrica) participó en un estudio junto a otro investigador con experiencia indiscutible en el cociente SpO2/FiO2: Khemani. Los dos autores aplicaron las equivalencias del cociente SpO2/FiO2 en pacientes con ventilación mecánica con SpO2 comprendida entre 80 y 97% y compararon el OSI ([FIO2 × presión media de la vía aérea × 100]/SpO2) con el OI ([FIO2 × presión media de la vía aérea × 100]/PaO2), el cociente SaO2/FiO2 con el cociente PaO2/FiO2 y el índice de “Murray” con el “NLIS score”, “Original pediatric modified lung injury score”, como un nuevo y no invasivo “score” derivado del anterior para sustituir al cociente PaO2 por el SaO2/FiO2. Concluyeron que los valores de PaO2/FiO2 de 200 para el SDRA se correspondían con valores de SaO2/FiO2 de 221 (88% de sensibilidad y 78% de especificidad), y valores de PaO2/FiO2 de 300 para el LPA se correspondían con valores de SpO2/FiO2 de 264 (91% sensibilidad y 53% especificidad)15 por lo cual determinaron que, en niños con diagnóstico de LPA, el uso de marcadores no invasivos como el cociente SpO2/FiO2 es de utilidad para el diagnóstico y estratificación del riesgo en aquellos pacientes con FRA que presentan datos de LPA, especialmente si no se dispone de muestras arteriales.

Continuando con los avances en el área estudiada, en el congreso mundial de UCI Pediátrica que se celebró en Sydney en marzo del 2011, se presentó, entre otros, el cociente SaO2/FiO2 a la hora y a las 6 horas como un factor predictor del fracaso de la VMNI, a partir de datos obtenidos de un estudio multicéntrico entre Portugal y España.

Siguiendo con la materia analizada, dado el progreso realizado en los años posteriores, tras la Conferencia de consenso de Lesión Pulmonar Aguda Pediátrica (PALICC, por sus siglas en inglés) que tuvo lugar en 2015, se definió por primera vez el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda Pediátrica (SDRAP). Un grupo de investigadores de cuidados intensivos pediátricos se reunió para establecer una definición específica para el SDRA en niños. La principal tarea del grupo consistía en determinar si los criterios de Berlín para el SDRA, eran aplicables en niños. La definición de Berlín se consideró una mejora respecto a la previa, y aunque es valioso contar con una única definición aplicable a todas las edades, se identificaron posibles deficiencias específicas en la edad pediátrica en relación con: 1) si la edad o la etapa del desarrollo pulmonar afecta a la definición del SDRA; 2) la importancia y fiabilidad de los criterios radiográficos; 3) estratificación del riesgo y criterios respiratorios de gravedad; 4) el aumento del soporte ventilatorio no invasivo para la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica; y 5) la capacidad para diagnosticar el SDRA en pacientes con patología cardíaca o pulmonar en pacientes pediátricos.

Por lo tanto, se realizó la primera definición de SDRAP, en base a los siguientes hechos: 1) En cuanto a la edad se excluyen los pacientes con patología pulmonar perinatal; 2) Respecto al inicio, el nuevo episodio o el agravamiento debe producirse dentro de la primera semana; 3) en cuanto al origen, el fallo respiratorio no es explicable por fallo cardíaco o sobrecarga de volumen; 4) en relación con las pruebas de imagen, los hallazgos en la radiografía de tórax de nuevos infiltrados pulmonares deben ser compatibles con enfermedad pulmonar parenquimatosa aguda; 5) en relación con el tipo de soporte respiratorio utilizado: se definirá SDRAP en aquellos pacientes con ventilación mecánica no invasiva con un cociente PaO2/O2 ≤300 o un cociente SpO2/FiO2 ≤264; se definirá SDRAP leve en aquellos pacientes con ventilación mecánica invasiva con un OI situado entre 4 y 8 o un OSI situado entre 5 y 7.5, moderado en aquellos pacientes con un OI situado entre 8 y 16 o un OSI situado entre 7.5 y 12.3, y grave en aquellos pacientes con un OI ≥ 16 o un OSI ≥ 12.3. 6) Sobre los pacientes con patología cardíaca, incluyendo la disfunción del ventrículo izquierdo, los primeros cuatro criterios deberán de cumplirse y no ser explicados por su enfermedad cardíaca subyacente. 7) en referencia a los pacientes con patología pulmonar, deberán cumplir los primeros cuatro criterios con un deterioro agudo de la oxigenación con respecto a su base, cumpliendo con los criterios de oxigenación previamente descritos. Es importante destacar que los grupos de gravedad del SDRAP estratificados por el OI o el OSI no deben aplicarse a niños con enfermedad pulmonar crónica que normalmente reciben ventilación mecánica invasiva ni a niños con cardiopatía congénita cianótica. En los últimos años, al igual que en los pacientes adultos, ha surgido una gran cantidad de nuevos conocimientos sobre el SDRAP, con nuevos conceptos emergentes en la fisiopatología, la protección pulmonar y el uso de nuevas tecnologías y sistemas de atención médica (informática, herramientas de apoyo a la toma de decisiones clínicas). Además, existen brechas significativas en la definición del SDRAP en entornos con recursos limitados (aparte de diferencias en la disponibilidad de terapias de apoyo), la literatura reciente ha destacado que la implementación de las recomendaciones PALICC de 2015 varía entre las UCI-P y la falta de adherencia a las propias recomendaciones se asocia con una mayor mortalidad 20. Por todo ello, en 2023 tuvo lugar la Segunda Conferencia de Consenso sobre Lesión Pulmonar Aguda Pediátrica (PALICC-2) para el diagnóstico y manejo del SDRAP. Para ello, realizaron una serie de conferencias que contaron con 52 expertos internacionales multidisciplinarios en SDRAP, además de 4 expertos en metodología de 15 países diferentes. Posteriormente, se modificó el término y definición de SDRAP en determinados aspectos: 1) Las nuevas opacidades/infiltrados pulmonares (unilaterales o bilaterales) son coherentes con enfermedad parenquimatosa pulmonar aguda y no se deben principalmente a atelectasias o derrame pleural; 2) Se debería utilizar el cociente PaO2/FiO2 o SpO2/FiO2 para diagnosticar el SDRAP y para casos en riesgo de SDRAP en pacientes que reciben VMNI u oxigenoterapia de alto flujo con cánulas nasales. 3) Cuando se aplican criterios de SpO2 para diagnosticar SDRAP, el oxígeno debe modularse para lograr un SpO2 entre el 88% y el 97%. 4) Los pacientes con SDRAP deberían ser estratificados en categorías de gravedad después de un período de al menos 4 horas. 5) Se modifica la estratificación de gravedad en pacientes que reciben VMI en los siguientes grupos: leve-moderado aquellos pacientes con un OI < 16 o un OSI < 12; grave en aquellos pacientes con un OI ≥ 16 o un OSI ≥ 12. 6) Se añade una nueva categorización en aquellos pacientes que reciben VMNI, clasificando en leve-moderado aquellos pacientes con un cociente PaO2/FiO2 > 100 o un cociente SpO2/FiO2 > 150; así como grave en aquellos pacientes con un cociente PaO2/FiO2 ≤ 100 o un cociente SpO2/FiO2 ≤ 150 21.

A partir de entonces, se comenzó a utilizar el cociente SpO2/FiO2 en pacientes con SDRAP como marcador fiable para estratificar el SDRAP (además de su habitual uso diagnóstico en pacientes que requieren VMNI) en pacientes que reciben VMNI.

Recientemente, se ha publicado la 6ª edición del Manual de Ventilación Mecánica Pediátrica y Neonatal, en la que se recogen las conclusiones y recomendaciones más importantes de los últimos años en cuanto al tema tratado. En el capítulo de pulsioximetría y capnografía mencionan el índice SpO2/FiO2 como un posible sustituto del cociente PaO2/FiO2. En un trabajo realizado por Khemani con niños que reciben VMI con insuficiencia respiratoria hipoxémica muestra que la correlación se mantiene de forma fiable incluso ante concentraciones elevadas de HbF (es decir, en los lactantes más pequeños). Por otro lado, el cociente SpO2/FiO2 está siendo utilizado para reclutar pacientes en estudios muy relevantes, como el PARDIE (Pediatric Acute Respiratory Syndrome Incidence and Epidemiology). En el capítulo de VM en el SDRA, destacan la importancia y el prometedor potencial uso de este cociente como herramienta para llevar a cabo una cuidadosa selección de los niños con SDRAP con VMNI que deberían ser precozmente intubados. Se identifica muy bien un cociente SpO2/FiO2 de >200 con un PaO2/FiO2 >200. Además, señalan que se debería valorar la intubación precoz si obtenemos un cociente PaO2/FiO2 de <175 o un SpO2/FiO2 < 200 tras la primera hora de tratamiento con VMNI en los pacientes con SDRA.

OBJETIVOS

A continuación, se detallan los principales objetivos del estudio realizado:

OBJETIVO GENERAL:

• Demostrar la sencilla aplicación y fiabilidad del cociente SpO2/FiO2 para determinar la gravedad del SDRAP.

 

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Determinar los grados de gravedad de los pacientes con FRA debido a SDRAP según los criterios PALICC-2.
• Analizar la utilidad del cociente SpO2/FiO2 en pacientes que precisan VMNI.
• Determinar qué proporción de pacientes cambiaron de clasificación SDRAP según cociente SpO2/FiO2 a las 72 horas de inicio de VMNI.
• Determinar la eficacia de la VMNI en pacientes con SDRAP, definida como el cociente del número de pacientes que no precisaron intubación / número total de pacientes con VMNI, así como el tiempo hasta la progresión hacia VMI.
• Analizar y comparar la evolución de las diferentes variables recogidas en los pacientes que permanecen en UCIP mediante su clasificación en diferentes grupos:
  1. Éxito o fracaso de VMNI.
  2. SDRAP o no SDRAP.

 

MATERIAL Y MÉTODO

TIPO DE DISEÑO:

Revisión sistemática de casos clínicos a través de registros de pacientes ingresados en la UCIP de un Hospital Terciario durante el año 2023.

PARTICIPANTES:

Se recogieron todos los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión.

• Criterios de inclusión:
  • Pacientes menores de 15 años que ingresen en UCIP debido a FRA con necesidad de soporte respiratorio con VMNI en el año 2023.
• Criterios de exclusión:
  • Pacientes con contraindicación para la VMNI: Parada cardiorrespiratoria, inestabilidad hemodinámica, puntuación de escala de Glasgow <10, parálisis de cuerdas vocales, neumopatía bullosa o neumotórax no drenado, sangrado activo de tracto gastrointestinal superior o necesidad de intubación para manejo de secreciones de vía aérea superior
  • Pacientes con valores de SpO2 > 97% o < 87%, debido a que la curva de disociación de la hemoglobina no varía en dichos valores.
  • Pacientes que precisen soporte con VMNI por patología no pulmonar, principalmente pacientes con antecedentes de patología cardíaca.
  • Pacientes con patología pulmonar crónica que pueda enmascarar el proceso agudo.
  • Pacientes con valores no fiables de saturación de oxígeno por mala captación del sensor de pulsioximetría o por relleno capilar prolongado.
  • Pacientes que hayan recibido VMI previamente.

 

VARIABLES INDEPENDIENTES:

• Datos epidemiológicos de los pacientes:
  • Edad (fecha de nacimiento), sexo, talla, peso.
  • Variables recogidas a lo largo de del tiempo de evolución: pre VMNI, a la hora, 4 y 24 horas tras inicio de VMNI:
    • Analíticas (capilar, arterial o venosa): pH, pCO2, HCO3, PaO2.
    • FiO2 a las horas previamente descritas y FiO2 máxima empleada durante el tratamiento
    • Rx tórax: pre VMNI y post VMNI.
    • Variables fisiológicas: FR, FC, SpO2.
    • Tiempo hasta necesidad de intubación.
• Nº de días de ingreso en UCI-P.

 

VARIABLES CALCULADAS (pre VMNI, a la hora, 4 y 24 horas tras inicio de VMNI):

• Cociente SpO2/FiO2.
• Cociente PaO2/FiO2 extrapolado mediante ecuación de Khemani (PaO2/FiO2 = SpO2/FiO2 -76/0,62)
• Clasificación SDRAP según criterios de PALICC-2:
  • Leve-moderado: cociente SpO2/FiO2 > 150 o PaO2/FiO2 > 100.
  • Grave: cociente SpO2/FiO2 ≤ 150 o PaO2/FiO2 ≤ 100.
• Clasificación SDRAP según cociente SpO2 a las 72 horas.

 

RESULTADOS

ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA DE LA MUESTRA GENERAL DEL ESTUDIO:

En el periodo de enero a diciembre de 2023 un total de 82 episodios de VMNI fueron recogidos en la base de datos de la Unidad. De este grupo, se analizaron 60 episodios que precisaron VMNI durante el ingreso debido a FRA; excluyendo a aquellos episodios que presentaron en algún momento del estudio una SpO2 > 97% o < 87% debido a la baja correlación entre la PaO2 y la SpO2 cuando la última se encuentra fuera de este rango (explicado por la curva de disociación de la hemoglobina (13 pacientes). Por otra parte, se excluyeron 2 pacientes debido a patología cardíaca, 3 pacientes con patología pulmonar crónica que pudiera enmascarar el proceso agudo y 4 pacientes que habían recibido VMI previamente.

A continuación, se detallan las principales causas del fracaso respiratorio agudo, así como el diagnóstico microbiológico del agente causal, obtenido mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en frotis nasofaríngeo (FNF) o test rápido de virus realizado en el servicio de Urgencias.

La patología con mayor porcentaje de ingreso en la planta de UCIP fue la bronquiolitis (36,7%), seguido de la bronquitis (25%), la bronconeumonía (13,3%) y la neumonía (10%).

El patógeno más frecuentemente aislado fue el Virus Respiratorio Sincitial (40%), seguido del Rinovirus (15%) y del Virus de la Gripe A (6,7%). Así mismo, el resultado fue negativo en 5 pacientes (8,3%) y no se hicieron pruebas de microbiología en un total de 3 pacientes (5%).

ANÁLISIS DE LA EVOLUCIÓN DE LOS PARÁMETROS GASOMÉTRICOS:

De los 60 episodios incluidos en el estudio se obtuvieron muestras gasométricas (arteriales, venosas y capilares) previas al inicio de la VMNI en 51 episodios. Se obtuvieron muestras en los diferentes tiempos según criterio del médico, siendo mucho menores en las siguientes horas de ingreso, por ello se detallan únicamente las más frecuentes (pre-VMNI).

Antes del inicio de VMNI el 80% de los pacientes presentaron hipercapnia leve (45-50 mmHg), 6% hipercapnia moderada (50-60 mmHg) y el 14% restante hipercapnia grave (>60 mmHg). Además, el 54% de los pacientes presentaron un pH < 7.35 previo al inicio de VMNI, un 8% un pH entre 7.35 y 7.45, y el 38% restante un pH >7.45. En un 33% se objetivó un HCO3< 22, en un 47% un HCO3 entre 22 y 28, y el 20% restante obtuvo un HCO3 >28.

ANÁLISIS SEGÚN ÉXITO O FRACASO DE LA VMNI:

Un total de 56 pacientes finalizaron con éxito (93,3%), mientras que el total de pacientes que precisaron progresión a VMI fue de 4 (6,7%). Si se comparan los dos grupos detallados, se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en las variables: SpO2, FiO2, SpO2/FiO2 y PaO2/FiO2 calculado a las 24 y 72 horas, así como en la frecuencia cardíaca y el pH a las 24 horas.

Al mismo tiempo, una vez comenzada la VMNI se observó un aumento progresivo del cociente SpO2/FiO2 para el grupo de éxito, no siendo así para el grupo de fracaso, que mostró una disminución gradual del mismo. Además, la FC y la FR del grupo éxito disminuyeron de una manera constante, a diferencia del grupo fracaso, en el que se objetivó un aumento de estas dos variables a las 24 horas.

ANÁLISIS DE LA DURACIÓN DE LA VMNI Y ESTANCIA EN UCIP:

La mediana en horas de la duración de la VMNI en toda la muestra fue de 52 horas (36-88), sin obtener diferencias significativas (p 0,215) entre el grupo de pacientes con éxito (48 horas) y fracaso de la VMNI (54 horas). La estancia en la UCIP presenta una mediana de 4 días (3-8), mostrando diferencias significativas entre el grupo de pacientes con éxito y fracaso en VMNI [4 días vs 9,5 días (p= 0.001)].

Los resultados de nuestro estudio muestran una tasa de fracaso general en toda la muestra para la VMNI de un 6,6%. Al diferenciar las tasas de fracaso según clasificación como SDRAP se obtiene una tasa de fracaso de un 5,4% para SDRA y un 8,7 % para aquellos NO SDRAP.

ANÁLISIS SEGÚN LOS PARÁMETROS VENTILATORIOS ADMINISTRADOS:

En los pacientes afectos de SDRAP se objetivó una mayor necesidad de parámetros máximos ventilatorios (EPAP mediana de 9, IPAP mediana de 10) durante su ingreso, al comparar con el grupo no afecto de SDRAP (EPAP mediana de 6, p=0,028; IPAP mediana de 8, p= 0,034)

DISCUSIÓN DEL ESTUDIO:

En este trabajo se han analizado pacientes pediátricos que ingresan en UCI-P debido a FRA con necesidad de VMNI durante el año 2023 (previamente descritos).

ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA:

Edad:

La mediana de edad (11 meses) es comprensiblemente menor al año, ya que son los pacientes comprendidos en este rango edad los que presentan mayor riesgo de ingreso en las UCIs-P debido a esta patología. Recientemente se están realizando estudios multicéntricos que analizan entre sus principales variables el número de ingresos en estas unidades, siendo la mayoría pacientes menores de 1 año de edad.

FC y FR:

La mediana de la FC y la FR sigue un camino descendente desde el momento previo al inicio de VMNI hasta las 72 horas tras su comienzo, explicado gracias al soporte respiratorio que concede este tipo de tratamiento a los pacientes.

Respecto a la FC en los grupos de éxito y fracaso de la VMNI, podemos observar como disminuye en los primeros progresivamente, al contrario que en el segundo grupo, siendo un valor estadísticamente significativo a las 24 horas tras el inicio de la VMNI.

Gasometrías:

El control gasométrico en los pacientes hipoxémicos ha sido descrito en la literatura y recomendado en los protocolos del “Grupo de Trabajo Respiratorio de la SECIP. Además, se han obtenido factores predictores de pronóstico de fracaso en algunos estudios.

En el estudio, hemos podido observar unos valores de pH similares previo al inicio de la VMNI en los pacientes que tuvieron éxito y fracaso en la VMNI, pero los primeros obtuvieron una mejoría del pH durante las primeras 24 horas, mientras que el grupo de fracaso disminuyó su valor de pH hasta una mediana de 7.28 (p=0.036)

Variables relacionadas con O2 (SpO2, FiO2, SpO2/FiO2, PFO2/FiO2):

La SpO2 de la muestra general fue progresivamente en aumento desde el inicio de la VMNI. Si analizamos los datos obtenidos respecto a los grupos de éxito y fracaso de la VMNI, podemos observar cómo se obtienen diferencias estadísticamente significativas en la SpO2 a las 24 y 72 horas del inicio de la VMNI. Además, para mantener esta saturación, el grupo de éxito precisó de una FiO2 menor a las 24 y 72 horas (p=0.004 y p 0.001 respectivamente). Por lo tanto, y como era de esperar, el cociente SpO2/FiO2 fue mayor en el grupo de éxito a las 24 y 72 horas, así como su extrapolación al cociente PaO2/FiO2 O2 mediante la ecuación previamente descrita. Además, si realizamos la división de los pacientes según su patología (SDRAP y no SDRAP), podemos observar como las diferencias que se obtuvieron en estas variables fueron en la inmensa mayoría significativas (valores previos a la VMNI, 1 hora, 4 horas y 24 horas post inicio de VMNI). En el grupo no SDRAP se obtuvieron necesidades menores de FiO2 para mantener una correcta SpO2, así como un cociente SpO2/FiO2 con valores más elevados durante su evolución y tratamiento. En el grupo de pacientes con SDRA, es importante destacar que precisaron una mayor FiO2 para mantener una correcta SpO2.

Destacar por lo tanto, la ventaja de la no invasividad y la sencilla aplicación del cociente SpO2/FiO2 como marcador predictor de pronóstico en los pacientes con SDRAP que ingresen en UCI-P.

Ingresos y distribución estacional:

El aumento de ingresos hospitalarios por patología respiratoria durante los meses de otoño e invierno es un fenómeno bien documentado en la literatura médica. Diversos estudios han explorado las razones detrás de esta tendencia estacional, en la que destacan varios factores clave: las condiciones climáticas (temperaturas bajas y humedad que favorecen la transmisión de virus como el VRS), el comportamiento humano (tendencia a pasar más tiempo en lugares cerrados y mal ventilados) y la inmunidad del huésped (disminución de la vitamina D debido a la reducción de la exposición a la luz solar). En el estudio, se objetivó un número mucho mayor de ingresos en otoño e invierno posiblemente influenciado por los factores explicados anteriormente.

Causa de FRA:

Según la literatura, la causa de FRA más frecuente en población pediátrica son las infecciones respiratorias como la bronquiolitis y la neumonía. En el estudio las principales causas del FRA coincidieron con los estudios realizados: bronquiolitis, bronquitis y bronconeumonía. Otras causas menos frecuentes fueron una insuficiencia renal aguda con poliserositis y un edema de pulmón secundario a hipertensión de origen renal.

Diagnóstico microbiológico:

El principal agente causal aislado en las detecciones analíticas fue el VRS (40%), seguido por el Rinovirus (15%) y el Metaneumovirus (5%) Como se ha mencionado previamente, se está realizando un estudio multicéntrico a raíz de la inmunización contra el VRS con Nirsevimab, y los resultados del número de pacientes atendidos, así como de ingresos en el hospital y en UCI-P ha disminuido considerablemente desde su aplicación, especialmente en nuestra Comunidad Autónoma. Por otro lado, ha aumentado el número restante de virus aislados en las técnicas realizadas, resultado esperable tras la drástica disminución del VRS gracias a la inmunización con Nirsevimab.

Estudios Radiológicos:

En el estudio se analizaron un total de 52 radiografías de tórax al ingreso, cumpliendo 35 de ellas el criterio previamente descrito para ser considerado SDRAP. Además, también se hallaron hallazgos compatibles con patrón consolidativo hasta en un 51% de las mismas, siendo el lóbulo superior derecho el más afectado estadísticamente. Entre las 24-72 horas se realizaron un total de 6 radiografías, en las que se objetivaron una mejoría en 5 de ellas.

Duración de VMNI y estancia en UCI-P:

Diferentes factores pueden influir en la estancia en UCI-P, siendo escasos los trabajos hasta la fecha en cuanto a esta cuestión. Destacan entre ellos la patología de base del paciente y los factores internos respecto al manejo de la VMNI en la UCI-P.

En el estudio, no obtuvimos diferencias significativas entre el grupo de éxito y fracaso en la duración del tratamiento con VMNI, siendo la mediana de la muestra general aproximadamente de 2 días (52 horas), similar a la mayoría de trabajos. El hecho de no encontrar diferencias entre ambos grupos es debido a que los pacientes del grupo de fracaso fueron intubados y conectados a VMI antes de esperar a un mayor deterioro, como se recomienda en las guías de acuerdo a la evidencia disponible. La VMNI es un medio eficaz para tratar la IRA, pero si no se observa una rápida mejoría, el retrasar la intubación y conexión a VMI aumenta notablemente la mortalidad, de manera más destacable en el SDRAP. No obstante, sí que se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la estancia en UCI-P entre estos 2 grupos.

Parámetros de VMNI:

Aunque no obtuvimos diferencias estadísticamente significativas, podemos observar que los pacientes con SDRAP, en el que predomina el fallo hipoxémico, precisaron cifras más elevadas de los diferentes parámetros de soporte respiratorio: EPAP para conseguir un adecuado reclutamiento alveolar y mantener una correcta oxigenación, e IPAP para obtener un adecuado volumen corriente y volumen minuto.

Clasificación SDRAP:

Para la clasificación del SDRAP se ha empleado la definición de PALICC-2, siendo un SDRAP leve/moderado aquel con un SpO2/FiO2 >150 y SDRAP grave el que cursa con un SpO2/FiO2 <150 a las 4 horas del diagnóstico de SDRAP.

Si nos basamos en la definición previamente descrita, a las 4 horas obtuvimos un total de 37 pacientes (61,7%) con un SDRAP leve/moderado, constituyendo el resto (23; 38,3%) un grupo NO SDRAP.

A las 72 horas, los pacientes que obtuvieron una SpO2/FiO2 >150 y, por lo tanto, un SDRAP leve/moderado fueron 2 (3,3%). Otros 2 pacientes evolucionaron hacia un SDRAP grave y el resto (56; 93,3%), si nos basamos en la definición del PALICC-2, no entrarían necesariamente en la clasificación de SDRA, al haber superado el SpO2/FiO2 >250.

Es importante resaltar y enfatizar las diferencias y cambios a la hora de clasificar el SDRAP respecto al PALICC-1 y el PALICC-2. En el caso de haber realizado la clasificación según la primera definición, que dividía al SDRAP en tres grupos (leve, moderado y grave), habríamos obtenido otros resultados, ya que el grupo de SDRAP leve/moderado obtenido en el estudio, se habría fragmentado en dos: SDRAP leve y SDRAP moderado^10-30.

CONCLUSIÓN

En el actual estudio, el cociente SpO2/FiO2 es una variable sencilla de obtener y fiable para el diagnóstico y clasificación del SDRAP.

1. El cociente SpO2/FiO2 es una variable útil que puede ser empleada como alternativa al cociente PaO2/FiO2 en la toma de decisiones clínicas respecto al manejo de pacientes que precisan VMNI en UCIs-P.
2. El cociente SpO2/FiO2, debido a su sencilla manera de obtenerse, a diferencia del cociente PaO2/FiO2, puede emplearse para el examen continuo en la evolución de los pacientes que precisan VMNI en UCI-P.
3. La efectividad de la VMNI en la UCI-P, definida como el cociente del número de pacientes que no precisaron intubación / número total de pacientes con VMNI, fue del 93.3%.
4. No se encontraron diferencias en el tiempo hasta la progresión a VMI entre los grupos de pacientes SDRAP y NO SDRAP.
5. Las variables con resultados estadísticamente significativos entre los grupos de éxito y fracaso fueron las siguientes:
   1. FC a las 24 h.
   2. pH a las 24 h.
   3. SpO2/FiO2 a las 24 y 72 h.
   4. PF a las 24 y 72 h.
6. Las variables con resultados estadísticamente significativos entre los grupos de SDRA y no SDRA fueron las siguientes:
   1. SpO2/FiO2 previo a VMNI, 1, 4 y 24 h.
   2. PF previo a VMNI, 1, 4 y 24 h.
7. En la mayoría de los pacientes se obtuvo un cambio de clasificación de SDRAP a las 72 horas tras el inicio de VMNI, por lo que junto a la tasa de éxito previamente descrita podemos concluir que ésta es efectiva para el tratamiento de pacientes con SDRAP que ingresan en UCI-P
8. La técnica de VMNI es segura, con una morbilidad muy baja y con una mortalidad asociada a la misma nula.

 

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con ningún tipo de financiación para la realización de este trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Newth CJ. Recognition and management of respiratory failure. Pediatr Clin North Am. 1979 Aug;26(3):617-43.
2. Medina Villanueva A, Pons-Òdena M, Martinón-Torres F. Resumen y algoritmos. . In: Ventilación no invasiva en Pediatría. 2ª ed. 2009: Ergon; 2009. p. 173,173-185.
3. Rey Galan C, Pons-Odena M, Mayordomo-Colunga J, los Arcos Solas M. Historia de los métodos no invasivos de ayuda a la ventilación.uso clínico en España.. In: Medina Villanueva A, Pons-Odena M, Martinón-Torres F, editors. Ventilación no invasiva en Pediatría. 2ª ed. Madrid: Ergon; 2009. p. 3,3-5.
4. Ferguson ND, Frutos-Vivar F, Esteban A, Fernandez-Segoviano P, Aramburu JA, Najera L, et al. Acute respiratory distress syndrome: Underrecognition by clinicians and diagnostic accuracy of three clinical definitions. Crit Care Med. 2005 Oct;33(10):2228-34.
5. Phua J, Stewart TE, Ferguson ND. Acute respiratory distress syndrome 40 years later: Time to revisit its definition. Crit Care Med. 2008 Oct;36(10):2912-21.
6. Grasselli G, Calfee CS, Camporota L, Poole D, Amato MBP, Antonelli M, et al.; European Society of Intensive Care Medicine Taskforce on ARDS. ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies. Intensive Care Med 2023;49:727–759
7. Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, et al.; FLORALI Study Group; REVA Network. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2015;372:2185–2196.)
8. Ranieri VM, Tonetti T, Navalesi P, Nava S, Antonelli M, Pesenti A, et al. High flow nasal oxygen for severe hypoxemia: oxygenation response and outcome in COVID-19 patients. Am J Respir Crit Care Med 2022;205:431–439 // Gershengorn HB, Hu Y, Chen JT, Hsieh SJ, Dong J, Gong MN, et al. The impact of high-flow nasal cannula use on patient mortality and the availability of mechanical ventilators in COVID-19. Ann Am Thorac Soc 2021;18:623–631.
9. Riviello ED, Kiviri W, Twagirumugabe T, Mueller A, Banner-Goodspeed VM, Officer L, et al. Hospital incidence and outcomes of the acute respiratory distress syndrome using the Kigali modification of the Berlin definition. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:52–59.
10. (Matthay MA, Arabi Y, Arroliga AC, Bernard G, Bersten AD, Brochard LJ, Calfee CS, Combes A, Daniel BM, Ferguson ND, Gong MN, Gotts JE, Herridge MS, Laffey JG, Liu KD, Machado FR, Martin TR, McAuley DF, Mercat A, Moss M, Mularski RA, Pesenti A, Qiu H, Ramakrishnan N, Ranieri VM, Riviello ED, Rubin E, Slutsky AS, Thompson BT, Twagirumugabe T, Ware LB, Wick KD. A New Global Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2024 Jan 1;209(1):37-47. doi: 10.1164/rccm.202303-0558WS. PMID: 37487152)
11. Severinghaus JW. Simple, accurate equations for human blood O2 dissociation computations. J Appl Physiol. 1979 Mar;46(3):599-602
12. Rice TW, Wheeler AP, Bernard GR, Hayden DL, Schoenfeld DA, Ware LB, et al. Comparison of the SpO2/FiO2 ratio and the paO2/FiO2 ratio in patients with acute lung injury or ARDS. Chest. 2007 Aug;132(2):410-7.
13. Khemani RG, Patel NR, Bart RD,3rd, Newth CJ. Comparison of the pulse oximetric saturation/fraction of inspired oxygen ratio and the paO2/fraction of inspired oxygen ratio in children. Chest. 2009 Mar;135(3):662-8.
14. Thomas NJ, Shaffer ML, Willson DF, Shih MC, Curley MA. Defining acute lung disease in children with the oxygenation saturation index. Pediatr Crit Care Med. 2010 Jan;11(1):12-7
15. Khemani RG, Thomas NJ, Venkatachalam V, Scimeme JP, Berutti T, Schneider JB, et al. Comparison of SpO2 to paO2 based markers of lung disease severity for children with acute lung injury. Crit Care Med. 2012 Apr;40(4):1309-16.,
16. Mayordomo-Colunga, J., Pons, M., López, Y. et al. Predicting non-invasive ventilation failure in children from the SpO2/FiO2 (SF) ratio. Intensive Care Med 39, 1095–1103 (2013).
17. Khemani RG, Smith LS, Zimmerman JJ, Erickson S; Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome: definition, incidence, and epidemiology: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med. 2015 Jun;16(5 Suppl 1):S23-40.
18. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al.: Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015; 372:747–755 // Brochard L, Slutsky A, Pesenti A: Mechanical ventilation to minimize progression of lung injury in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195:438–442.
19. Khemani RG, Smith L, Lopez-Fernandez YM, et al.; Pediatric Acute Respiratory Distress syndrome Incidence and Epidemiology (PARDIE) Investigators: Paediatric acute respiratory distress syndrome incidence and epidemiology (PARDIE): An international, observational study. Lancet Respir Med 2019; 7:115–128///(Rowan CM, Klein MJ, Hsing DD, et al.: Early use of adjunctive therapies for pediatric acute respiratory distress syndrome: A PARDIE study. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201:1389–1397
20. Khemani RG, Parvathaneni K, Yehya N, et al.: PEEP lower than the ARDS network protocol is associated with higher pediatric ARDS mortality. Am J Respir Crit Care Med 2018; 26:26 Bhalla AK, Klein MJ, Emeriaud G, et al.; Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome Incidence and Epidemiology (PARDIE) V.2. Investigators and Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators (PALISI) Network: Adherence to lung-protective ventilation principles in pediatric acute respiratory distress syndrome: A pediatric acute respiratory distress syndrome incidence and epidemiology study. Crit Care Med 2021; 49:1779–1789
21. Emeriaud G, López-Fernández YM, Iyer NP, Bembea MM, Agulnik A, Barbaro RP, Baudin F, Bhalla A, et al….. Second Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference (PALICC-2) Group on behalf of the Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators (PALISI) Network. Executive Summary of the Second International Guidelines for the Diagnosis and Management of Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome (PALICC-2). Pediatr Crit Care Med. 2023 Feb 1;24(2):143-168.
22. Dean JM, Wetzel RC, Rogers MC. Arterial blood gas derived variables as estimates of intrapulmonary shunt in critically ill children. Crit Care Med. 1985 Dec;13(12):1029-33.
23. Khemani RG, Patel NR, Bart RD,3rd, Newth CJ. Comparison of the pulse oximetric saturation/fraction of inspired oxygen ratio and the paO2/fraction of inspired oxygen ratio in children. Chest. 2009 Mar;135(3):662-8.
24. Thia LP, McKenzie SA, Blyth TP, Minasian CC, Kozlowska WJ, Carr SB. Randomised controlled trial of nasal continuous positive airways pressure (CPAP) in bronchiolitis. Arch Dis Child. 2008 Jan;93(1):45-7
25. Dohna-Schwake C, Stehling F, Tschiedel E, Wallot M, Mellies U. Non-invasive ventilation on a pediatric intensive care unit: Feasibility, efficacy, and predictors of success. Pediatr Pulmonol. 2011 Nov;46(11):1114-20
26. Palanca Arias D. Predictive value of the pulse oximetric saturation/fraction of inspired oxygen ratio in pediatric patients with acute respiratory failure due to pneumonia treated with non-invasive ventilation. Tesis Doctoral. Santander: Universidad de Cantabria; 2014.
27. Arbeitskreis Blut, Untergruppe «Bewertung Blutassoziierter Krankheitserreger». Influenza Virus. Transfus Med Hemother. 2009;36(1):32-39.
28. Respiratory Syncytial Virus (RSV). Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
29. Leung NHL. Transmissibility and transmission of respiratory viruses. Nat Rev Microbiol. 2021 Aug;19(8):528-545.
30. Prietl B, Treiber G, Pieber TR, Amrein K. Vitamin D and immune function. Nutrients. 2013 Jul 5;5(7):2502-21.