AUTORES
- Lucía Piquer Álvarez. Graduada en Enfermería. Hospital Joan XII, Tarragona, España.
- Cristina Jarén Cubillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España.
- Eva Salmerón Crespo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España.
- Lourdes Esteban Álvaro. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España.
- Lara Villar Pamplona. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Ángela María Guarás Rubio. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
La apendicitis aguda es una condición médica que se caracteriza por la inflamación del apéndice, un pequeño órgano en forma de tubo que se encuentra en el intestino grueso. Esta afección es considerada una emergencia médica, ya que si no se trata a tiempo puede llevar a complicaciones graves.
PALABRAS CLAVE
Apendicitis aguda, etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento.
ABSTRACT
Acute appendicitis is a medical condition characterized by inflammation of the appendix, a small tube-shaped organ located in the large intestine. This condition is considered a medical emergency, since if not treated in time it can lead to serious complications.
KEY WORDS
Acute appendicitis, etiology, symptoms, diagnosis, treatment.
DESARROLLO DEL TEMA
La apendicitis se define como la inflamación del apéndice vermiforme y representa la causa más común de abdomen agudo e indicación quirúrgica de urgencia en el mundo1. Su fisiopatología característica inicia con una obstrucción luminal, la que permite el paso a la invasión bacteriana, la cual genera una diversidad de síntomas en el transcurso de su evolución2.
La apendicitis aguda ocurre muy extrañamente en niños muy jóvenes, así como en adultos mayores. Su pico de incidencia se encuentra en pacientes entre el final de la segunda década y tercera década de la vida3.
Embriología:
El apéndice vermiforme es derivado del intestino medio junto con el intestino delgado, ciego, colon ascendente y la mitad derecha del colon transverso. A su vez, todas estas estructuras son irrigadas por la arteria mesentérica superior3.
Anatomía:
El apéndice en el adulto es de forma tubular ciega, con una longitud aproximada de 9 cm de longitud, pudiendo variar desde formas cortas de 5 cm hasta formas largas de 35 cm. Está implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo iliocecal, en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso. Sus dimensiones pueden variar desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del órgano.
El apéndice tiene un pequeño mesenterio que contiene la arteria apendicular en su borde libre, la cual es terminal. Esta arteria en casos de apendicitis es incapaz de abastecer las necesidades del tejido, y acaba generándose daño isquémico. La base del apéndice recibe también aporte sanguíneo de las arterias cólicas anterior y posterior, de allí la importancia de una ligadura adecuada del muñón apendicular, con el fin de evitar sangrado de estos vasos1,3,4.
Etiopatogenia:
El proceso de apendicitis comienza cuando se produce la obstrucción directa del lumen apendicular, generalmente por un fecalito, hiperplasia linfoidea, o materia fecal impactadas. Otras causas para que se produzca la obstrucción del lumen son la presencia de un tumor cecal o apendicular, cuerpos extraños… Esta obstrucción del lumen causa distensión e inflamación, la cual progresa a inflamación supurativa transmural, isquemia, infarto y perforación. El apéndice inflamado puede ser encapsulado por el omento y las vísceras adyacentes, formando una masa inflamatoria (masa apendicular)5.
La inflamación de la pared del apéndice es el fenómeno inicial. Después se presenta congestión vascular, isquemia, perforación y, a veces, desarrollo de abscesos localizados o peritonitis generalizada. Durante estos fenómenos ocurre proliferación bacteriana: en el curso temprano de la enfermedad aparecen microorganismos aeróbicos, para después presentarse formas aeróbicas y anaeróbicas. Normalmente el apéndice cecal funciona como reservorio de la microbiota de E. coli y Bacteroides spp. En ocasiones, se han encontrado pacientes con microbiota predominantemente distinta (como Fusobacterium) en el contexto de apendicitis aguda. Esta microbiota predominn¡ante de Fusobacterium se correlaciona con casos de apendicitis complicadas (perforadas).Estas bacterias invaden la pared apendicular y producen un exudado neutrofílico. El flujo de neutrófilos ocasiona una reacción fibrinopurulenta sobre la superficie serosa, además de la irritación del peritoneo parietal adyacente. Cuando la inflamación y la necrosis ocurre, el apéndice se encuentra en riesgo de perforación. Esto conduce a la formación de abscesos localizados o peritonitis difusa. El tiempo para que se produzca la perforación del apéndice es variable. Suele correlacionarse la perforación con la evolución de los cuadros apendiculares: sin perforación apendicular en menos de 24 horas de evolución y con perforación en más de 48 horas1,5.
Presentación clínica:
El principal síntoma que presentan los pacientes con apendicitis es el dolor abdominal, pudiendo presentarse otros como fiebre, náuseas, diarrea, pérdida del apetito… Este dolor abdominal suele ser epigástrico o periumbilical vago, y antecede al dolor del cuadrante inferior derecho (que, aunque sea considerado un síntoma clásico, no se da en todos los pacientes), con presencia de dolor a la palpación del área en el examen físico (hipersensibilidad local en el punto de McBurney cuando se aplica presión).
En un cuadro clínico típico el dolor es progresivo en el transcurso de 12 a 24 horas. En el paso de 6 a 12 horas de iniciado el cuadro la inflamación del apéndice se expande a los órganos que lo rodean y al peritoneo parietal, por el cual el dolor es localizado en el punto de Mc Burney (este se encuentra en la línea que une la espina ilíaca anterosuperior derecha con el ombligo, a una distancia respecto al ombligo equivalente a dos tercios de la distancia entre el ombligo y la espina ilíaca). En el examen físico el paciente adquiere posición antiálgica, con elevación leve de la temperatura de hasta 38 grados centígrados, sin embargo, hasta 50 % de los pacientes mantienen una temperatura normal. La palpación abdominal muestra rebote positivo, resistencia abdominal voluntaria e involuntaria6.
Diagnóstico:
Se puede establecer el diagnóstico en base a:
-Diagnóstico clínico: A pesar de los múltiples métodos diagnósticos con los que se cuenta en la actualidad, las piedras angulares del diagnóstico de la apendicitis son la historia clínica enfocada en la evolución del dolor y los síntomas asociados, así como los hallazgos obtenidos durante el examen físico. Históricamente el dolor es descrito de instauración aguda y localizado inicialmente a nivel epigástrico o periumbilical, posteriormente con el paso de las horas el dolor migra a la fosa iliaca derecha donde aumenta en intensidad, sin embargo, esto solo ocurre en un 50-60% de los casos. Anorexia y náusea acompañan frecuentemente al dolor abdominal, el vómito puede presentarse, pero rara vez se presenta antes de la instauración del dolor. Durante la evaluación del paciente se debe enfatizar en la localización del dolor y en los signos clásicos. Teniendo en cuenta que la positividad o negatividad de estos depende en gran parte de las variantes en la localización del apéndice, así como el tiempo transcurrido desde la instauración del dolor3.
– Diagnóstico radiológico: La radiografía simple de abdomen no debe ser utilizada de rutina, pero puede ser útil en casos de clínica atípica y duda diagnóstica, puede mostrar un fecalito, un íleo localizado, pérdida del patrón graso del peritoneo o una neumonía no sospechada. El neumoperitoneo solo se presenta en un 1-2% de los casos de apendicitis.3 La ecografía se usa en casos dudosos, si el apéndice es identificado por ecografía se le considera inflamado, si no se le puede identificar se excluye la apendicitis. Es segura en excluir enfermedades que no requieren cirugía (adenitis mesentérica, ileítis regional, urolitiasis) así como diagnosticar otras entidades que sí requieren tratamiento quirúrgico, como embarazo ectópico, quistes de ovario, etc.1 La tomografía computerizada representa uno de los estudios de imagen que nos permite un diagnóstico más preciso y, asimismo, diferenciar entre apendicitis aguda perforada y no perforada. Los signos radiológicos descritos para el diagnóstico de apendicitis aguda son los siguientes: aumento del diámetro apendicular mayor de 6mm (sensibilidad 93%, especificidad 92%), espesor de la pared apendicular mayor de dos milímetros (sensibilidad 66%, especificidad 96%), grasa periapendicular encallada (sensibilidad 87%, especificidad 74%), reforzamiento de la pared apendicular (sensibilidad 75%, especificidad 85%)1.
– Laboratorio: La mayoría de los pacientes cuentan con un hemograma previo a la realización de la cirugía como parte de los estudios básicos, se observa muy frecuentemente leucocitosis entre 12 000 y 18.000 mm3. El conteo de leucocitos puede ser útil en el diagnóstico y en la exclusión de la apendicitis, mas no tiene valor en la diferenciación entre apendicitis complicada y no complicada. Los análisis de orina son solicitados usualmente para excluir la posibilidad de infección del tracto urinario cuando esta se sospecha, pudiéndose encontrar piuria y/o hematuria sin bacteriuria en un tercio de los pacientes con apendicitis debido a la proximidad del uréter y la vejiga3.
Tratamiento:
Manejo no quirúrgico: En la actualidad se ha propuesto la terapia con antibióticos para el tratamiento de apendicitis simple. Un metaanálisis de varios estudios aleatorios demostró que el tratamiento exclusivo con antibióticos puede ser satisfactorio, sin embargo, en un 25%-30% de los casos los pacientes recurren en menos de 1 año y en ocasiones requieren apendicectomía. Se debe elegir un antibiótico con cobertura para aerobios y anaerobios para bacterias comunes del tracto digestivo, tomando en cuenta los patrones locales de resistencia a antibióticos5.
Manejo quirúrgico: Los resultados en relación con el momento de la cirugía han sido controversiales. Tradicionalmente se ha establecido que el retraso en la apendicectomía aumenta el riesgo de perforación, por lo que se recomienda realizarla lo antes posible. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que el resultado clínico no es afectado por el momento quirúrgico (cuando la cirugía se realiza en las primeras 12 horas de presentación al servicio de emergencias). En un metaanálisis de 11 estudios se demostró que retrasos cortos de 12-24 horas en pacientes estables, no complicados, no se asocian a riesgo elevado de perforación. Al contrario, retrasar el procedimiento en pacientes con cuadros que no son claros, aumenta la precisión diagnóstica sin aumento de riesgo de perforación1. Un estudio publicado en el Journal of Pediatric Surgery intentó desarrollar Diagnóstico, evaluación y tratamiento de la apendicitis aguda en el servicio de emergencias-recomendaciones con respecto al momento de apendicectomía para apendicitis aguda en pediatría. El estudio llegó a la conclusión de que la apendicectomía realizada en las primeras 24 horas desde la admisión del paciente con apendicitis aguda no parece estar asociado a aumento en tasa de perforación o efectos adversos (14). En Estados Unidos, la apendicectomía se realiza de manera laparoscópica en el 60%-80%de los casos, con una estancia hospitalaria de 1-2 días en promedio y una tasa de complicaciones de 1%-3%. El procedimiento laparoscópico está contraindicado en pacientes en los que no se debe insuflar la cavidad abdominal, principalmente por condiciones cardiopulmonares. La incidencia de infección del sitio quirúrgico con procedimiento laparoscópico es menor del 50% que con cirugía abierta y la estancia hospitalaria es 1.1 días más corta. Además, el abordaje laparoscópico se asocia con menor dolor postoperatorio5.
CONCLUSIÓN
El diagnóstico precoz de la enfermedad y la apendicectomía temprana son esenciales en el tratamiento de la apendicitis, pues extirpar el apéndice antes de que se perfore evitará que se produzca una peritonitis con sus múltiples complicaciones (entre ellas la sepsis, que puede poner en riesgo la vida del paciente). El pronóstico dependerá, entre otros factores, del tiempo de evolución preoperatoria y de la fase en que se encuentre el proceso al realizar la intervención.
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