Atención de enfermería en el puerperio inmediato y clínico. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Laura Perpiñán Sánchez. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
2. María Villabona Jiménez. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
3. Bárbara Kelly Ferreira de Brito. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
4. Lorena Azabal Martín. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
5. Tamara Mariutanu. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
6. Josué Martín Fuertes. Enfermero en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.

RESUMEN

El puerperio es una etapa muy importante en la salud femenina en la que se debe asegurar la integridad de la madre, tanto por su propia salud como por la de su hijo recién nacido. Para ello, es importante establecer una planificación de los cuidados de enfermería que resulte racional, lógica y estructurada. Esto es posible gracias a la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE).

PALABRAS CLAVE

Puerperio, Proceso Atención Enfermería, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

The puerperium is a very important stage in women’s health in which the integrity of the mother must be ensured, for her own health and for newborn´s health. For this, it is important to establish a planning of nursing care that is rational, logical and structured. This is possible thanks to the application of the Nursing Care Process (NCP).

KEY WORDS

Puerperium, Nursing Care Process, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Podemos definir el puerperio, del latín puer (niño) y peri (alrededor de), como el periodo de tiempo comprendido entre el final del parto, momento en que el útero expulsa la placenta, hasta un límite variable de tiempo, generalmente de 6 semanas tras el que el organismo femenino vuelve a la normalidad, tanto a nivel físico como hormonal y el útero recupera su tamaño original¹. Existen diferencias a la hora de definir el final de puerperio con precisión, algunos autores lo consideran como una vuelta al estado pregestacional², si bien esta regresión nunca es completa, hecho por el cual pueden diferenciarse las mujeres nulíparas, siendo más aceptado hablar de estado no grávido. Por ello, tomaremos la definición dada por la Organización Mundial de la Salud en su última clasificación CIE-11 y hablaremos de las seis semanas posteriores al parto durante las cuales el útero recupera su tamaño origial³. Independientemente del establecimiento de un momento concreto de finalización, podemos dividirlo en tres etapas, inmediato (primeras 24 h), clínico (hasta el alta hospitalaria) y tardío (hasta la aparición de la menstruación)⁴.

Se trata de un estado fisiológico de cambio en el que el cuerpo de la mujer experimenta múltiples cambios a nivel físico, psicológico, funcional y social, por lo que la valoración de la mujer puérpera debe abarcar factores fisiológicos y psicosociales. Para su correcta valoración, así como para la de cualquier otro estado de salud, la enfermería utiliza la entrevista clínica estructurada, basándose en los modelos clásicos. Actualmente, las valoraciones más empleadas son las basadas en los Patrones de Salud de Marjory Gordon y las que utilizan las catorce Necesidades Básicas de Virginia Henderson.

Para una mejor comprensión de dicha valoración, en el caso clínico se realizan ambas valoraciones enfermeras, de manera que una complemente a la otra. Al mismo tiempo, es posible compararlas, observando la globalidad del estado de salud de la paciente. Con ello será posible realizar un Plan de Cuidados de Enfermería en todas sus dimensiones.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 35 años que sube a la planta de maternidad del hospital desde el paritorio. Paciente primípara, con adecuado control analítico y ecográfico del embarazo. Calendario vacunal correcto. Antecedentes obstétricos G2P1A1. Parto dirigido, eutócico vaginal con epidural de comienzo espontáneo a las 39+2 semanas de gestación. Prolongado en el tiempo. Feto macrosómico. Fue necesaria episiotomía y presenta episiorrafia medio-lateral izquierda. No hematoma. No hemorroides. Útero contraído y centrado a palpación en paritorio. No hipertensión arterial. No Diabetes Mellitus previa ni gestacional. No fumadora. No alergias conocidas. No plan de parto.

Antes del parto realizaba ejercicio regular (mínimo una hora diaria de paseo). Dieta saludable. Vive en domicilio con su esposo, padres, suegros y hermanos en la misma ciudad (red de apoyo familiar correcta). Medicación durante el embarazo: un comprimido de Yodocefol® al día.

En la exploración encontramos a una paciente consciente, orientada en las tres esferas y colaboradora. Eupneica en reposo, afebril, normotensa, taquicardia (101 ppm). NORTON 15. Refiere estar nerviosa por la lactancia materna, desea dar pecho, pero no se cree capaz. Sensibilidad y movilidad de miembros inferiores conservada, edema dentro de lo normal, no dolor, rubor o calor.

Recién nacido varón, peso 3760g. Apgar 9/10. No reanimación.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON⁵

Patrón 1: Percepción/Manejo de la salud: Hábitos de vida saludables. No uso de tóxicos. Vacunación al día. Seguimiento médico correcto. Adhesión correcta al tratamiento.

Patrón 2: Nutricional/Metabólico: Alimentación saludable durante la gestación. Seguimiento de las restricciones habituales (toxoplasmosis negativa). Aumento de peso de 12 Kg. Según refiere no tiene apetito, pero sí mucha sed, no ha bebido nada desde su llegada al hospital (16 horas). Por prescripción médica debe permanecer en dieta absoluta cuatro horas más. En domicilio bebía 3 litros/día.

Patrón 3: Eliminación: Sondaje evacuatorio en dilatación durante el expulsivo y en paritorio previo a suturar la episiotomía. Micción espontánea a su llegada a planta. Ritmo deposicional normal.

Patrón 4: Actividad /Ejercicio: Vida activa, ejercicio habitual. Movilidad y sensibilidad de ambos MMII presentes. Debe permanecer en reposo 4 horas más.

Patrón 5: Reposo/Sueño: Refiere correcto descanso nocturno. Temerosa ante las demandas propias del lactante durante la noche. Debido a la duración del parto se encuentra cansada y falta de energía.

Patrón 6: Cognitivo/Perceptual: Consciente y orientada. No deterioro cognitivo. EVA 5/10.

Patrón 7: Autopercepción/Autoconcepto: Refiere miedo asociado a la lactancia materna, no se ve capaz de satisfacer las demandas de su bebé. Está ansiosa y expresa temor ante la vuelta a domicilio. Describe rechazo hacia el aspecto flácido y distendido del abdomen.

Patrón 8: Rol/Relaciones: Adecuado soporte familiar y social.

Patrón 9: Sexualidad/Reproducción: Vida sexual activa y satisfactoria hasta antes del parto.

Patrón 10: Adaptación/ Tolerancia al estrés: Durante todo el embarazo se ha preparado junto con su pareja para la llegada del bebé. Asistieron a clases de preparación al parto con su matrona de atención primaria quien les instruyó en cuidados de madre y bebé. Actualmente, ha perdido la confianza en su capacidad de cuidar, su pareja y padre del bebé sí se considera capaz.

Patrón 11: Valores/Creencias: católica no practicante. Su objetivo vital a corto plazo es la crianza de su hijo. Confía en los cuidados del personal sanitario y en que le prestarán ayuda y consejo para una mejor adaptación.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS CATORCE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON⁶

1. Necesidad de respirar normalmente: Sin alteraciones.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: Refiere mucha sed, dieta absoluta durante cuatro horas más.

3. Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías: Hemorragia postparto dentro de la normalidad. Resto sin alteraciones.

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: Sin alteraciones.

5. Necesidad de dormir y descansar: Refiere cansancio y falta de energía.

6. Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Sin alteraciones.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la ropa y modificando la temperatura ambiental: Sin alteraciones.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Presenta episiorrafia medio-lateral izquierda por desgarro grado I en periné y episiotomía. Sutura realizada en paritorio sin complicaciones, herida con buen aspecto y sin hematoma.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Sangrado postparto habitual. Acceso venoso periférico mediante catéter corto número dieciocho en muñeca izquierda perfundiendo solución Ringer Lactato.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones: Expresión clara de sus temores con respecto a lactancia materna.

11. Necesidad de practicar sus creencias: No practicante.

12. Necesidad de trabajar en algo gratificante: Baja maternal desde la semana 36.

13. Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas: Sin alteraciones.

14. Necesidad de satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud: Buena disposición a recibir enseñanzas y consejos por parte del personal sanitario.

PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERA. NANDA⁷, NOC⁸, NIC⁹

• Riesgo de infección (00004). Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos r/c defensas primarias inadecuadas.

NOC: Conocimiento: control de la infección (1842).

NIC: Protección contra las infecciones (6550). Vigilancia de la piel (3590).

• Deterioro de la integridad cutánea (00046). Alteración de la epidermis, la dermis o ambas r/c desgarro vaginal y episiotomía m/p episiorrafia.

NOC: Curación de la herida: por primera intención (1102).

NIC: Cuidados de las heridas (3660).

• Lactancia materna ineficaz (00104). La madre o el lactante experimentan insatisfacción o dificultad con el proceso de amamantamiento r/c ansiedad o ambivalencia maternal m/p insatisfacción con el proceso de amamantamiento.

NOC: Establecimiento de la lactancia materna: madre (1001).

NIC: Enseñanza nutrición del lactante (0-3 meses) (5640).

• Conocimientos deficientes (00126). Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico r/c falta de exposición y recuerdo m/p verbalización del problema y petición de información (lactancia).

NOC: Conocimiento: lactancia materna (1800).

NIC: Asesoramiento en la lactancia (5244).

• Ansiedad (00146). Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo), sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro r/c funciones del rol m/p expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales, agitación, dificultad para tomar decisiones.

NOC: Autocontrol de la ansiedad (1402).

NIC: Escucha activa (4920). Disminución de la ansiedad (5820). Técnica de relajación (5880).

• Riesgo de baja autoestima situacional (00153). Riesgo de desarrollar una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual r/c alteración de la imagen corporal y cambios del Rol social.

NOC: Autoestima (1205).

NIC: Mejora de la imagen corporal (5220). Potenciación de la autoestima (5400).

• Trastorno del patrón de sueño (00198). Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos r/c responsabilidades como cuidador m/p cambio en el patrón normal de sueño y quejas verbales de no sentirse bien descansado.

NOC: Descanso (0003). Sueño (0004).

NIC: Mejorar el sueño (1850).

• Disposición para mejorar el proceso de maternidad (00208). Patrón de preparación, mantenimiento y refuerzo de un embarazo, alumbramiento y cuidado del recién nacido saludable r/c la maternidad m/p demostración de una conducta de vinculación con el lactante y uso adecuado de los sistemas de soporte.

NOC: Conducta de la salud maternal en el postparto (1624).

NIC: Conducta de la salud maternal en el postparto (1624). Desempeño del rol de padres (2211). Cuidados postparto (6930).

• Dolor de parto (00256). Experiencia sensorial y emocional que varía de agradable a desagradable, asociada al parto y el alumbramiento r/c la dilatación cervical y expulsión fecal m/p alteración de la frecuencia y postura de evitación del dolor.

NOC: Control del dolor (1605).

NIC: Manejo del dolor agudo (1410). Cuidados posparto (6930).

• Riesgo de proceso de maternidad ineficaz (00227). Susceptibilidad a no tener un proceso de embarazo, parto y cuidado del recién nacido que coincida con el contexto, las normas y las expectativas r/c baja autoestima materna y conocimiento sobre el proceso de maternidad insuficiente.

NOC: Estado materno: puerperio (2511).

NIC: Estimulación de la integridad familiar: familia con niño (recién nacido) (7104). Fomentar el rol parental (8300). Fomentar la resiliencia (8340).

CONCLUSIÓN

El puerperio es una etapa compleja y de difícil abordaje, por lo que una adecuada valoración y planificación de los cuidados en forma de proceso de atención de enfermería resulta de gran utilidad. Mediante el sistema de diagnósticos enfermeros NANDA, NOC, NIC es posible ofrecer una atención individualizada y centrada en cada paciente y sus problemas de salud concretos, pero basada en una estandarización de objetivos e intervenciones, lo cual facilita la continuidad de los cuidados y mejora la calidad de la asistencia.

BIBLIOGRAFÍA

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