Enfermería

Artículo monográfico. Abordaje del pie diabético en la consulta de enfermería de atención primaria

7 septiembre 2024

AUTORES

María Andrés Becerril. Enfermera en Centro de Salud Santa Isabel.
Beatriz Benedí Ortiz. Enfermera en Centro de Salud Épila.
Sonia Fajardo Soutullo. Enfermera en Centro de Salud Épila.
Ángel Antonio Benedí Ortiz. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Cristina Macarulla Frías. Enfermera en Centro de Salud María de Huerva.
María Laborda Cerrada. Enfermera en Centro de Salud Épila.

RESUMEN

El pie diabético es una alteración clínica de base etiopatogénica, neuropática e inducida por una situación de hiperglucemia mantenida, a la que puede añadirse un proceso isquémico que, con desencadenante traumático puede producir, lesiones, úlceras, gangrenas e incluso derivar en amputaciones en las extremidades inferiores.

El pie diabético es una complicación de la diabetes mellitus que se asocia con una morbimortalidad importante, costes elevados y una disminución de la calidad de vida de los pacientes que lo padecen.

Es importante el abordaje y seguimiento de los pacientes diabéticos en la consulta de atención primaria para la prevención, detección y atención a las complicaciones derivadas del pie diabético^{1, 2}.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, pie diabético, riesgo, enfermeras.

ABSTRACT

The diabetic foot is a clinical alteration with an etiopathogenic, neuropathic basis and induced by a situation of sustained hyperglycemia, to which an ischemic process can be added that, with a traumatic trigger, can produce injuries, ulcers, gangrene and even lead to amputations of the extremities. lower.

Diabetic foot is a complication of diabetes mellitus that is associated with significant morbidity and mortality, high costs and a decrease in the quality of life of patients who suffer from it.

It is important to approach and monitor diabetic patients in the primary care consultation for the prevention, detection and care of complications derived from diabetic foot.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, diabetic foot, risk, nurses.

DESARROLLO DEL TEMA

Etiología y fisiopatología del pie diabético:

El pie diabético puede estar desencadenado por una neuropatía periférica o por una enfermedad vascular periférica. Es importante conocer tanto los factores etiopatogénicos que actúan en la aparición de las lesiones como la fisiopatología de las mismas, ya que el manejo es diferente en función del mecanismo implicado.

Neuropatía sensitiva periférica: se produce una pérdida de sensibilidad, las personas no detectan el trauma o la presión continua y da lugar al desarrollo de heridas o úlceras.
Neuropatía periférica motora: producida por atrofia muscular y deformidad de los pies, lo que da lugar a presión e irritación, desencadenando las úlceras.
Neuropatía periférica autónoma: se produce una disminución de la sudoración y un aumento de la sequedad en dorso y planta del pie, dando lugar a fisuras, infecciones y posteriormente úlceras.
Enfermedad vascular periférica: hay una disminución de la perfusión y una disminución de la oxigenación de tejidos, lo que da lugar a un enlentecimiento en la curación de las heridas, derivando en úlceras o gangrenas^3,4.

Clasificación del riesgo de pie diabético:

Riesgo bajo: sensibilidad conservada y pulsos palpables. Revisión en un año.
Riesgo moderado: presencia de uno o más de los siguientes factores de riesgo: síntomas o signos de neuropatía, ausencia de pulsos, deformidades en los pies, callos plantares o en los dedos, historia anterior de enfermedad vascular periférica, claudicación intermitente, mal control glucémico (HbA1C>8%), tabaquismo, mala visión, diabetes de más de 10 años de evolución. Revisión cada 3-6 meses.
Riesgo alto: presencia de uno o más de los siguientes factores: antecedentes de amputación, antecedentes de úlceras en el pie, alteración de la percepción del monofilamento en paciente que tiene además deformidades o callosidades en el pie, ausencia de ambos pulsos en paciente que tiene además deformidades o callosidades en el pie. Revisión cada 1-3 meses.
Pie ulcerado: tratamiento individualizado. Derivar a unidad de pie diabético¹.

Clasificación de las lesiones:

Grado 0: pie sin lesiones pero con riesgo de que aparezcan. Es común la presencia de hiperqueratosis, callos, grietas, fisuras, onicomicosis, etc.
Grado I: Úlcera superficial, también llamada “mal perforante plantar”. De origen neuropático, hay una destrucción del espesor total de la piel, suele aparecer en la superficie plantar o de los dedos, en áreas sometidas a presiones elevadas.
Grado II: Úlcera profunda, con afectación de tejido subcutáneo, tendones, ligamentos y músculos pero sin producir abscesos o lesión ósea.
Grado III: Úlcera profunda acompañada de celulitis, abscesos y osteomielitis.
Grado IV: gangrena localizada.
Grado V: gangrena extensa, todo el pie afectado, con posibilidad de amputación⁴.

Exploración del pie diabético:

Previamente a la exploración del pie diabético es necesario realizar una correcta anamnesis y completarla con una exploración física adecuada del paciente, así como de una inspección de los pies para poder detectar el pie de riesgo.

La inspección de los pies se hará en cada visita programada, generalmente cada dos meses, con un mínimo de cuatro veces al año.

Es importante registrar, sobre todo en la visita inicial, antecedentes personales, alergias, cuidados personales del pie, presencia de úlcera en ese momento, deformidades digitales, signos y síntomas de claudicación intermitente, antecedentes de úlcera y/o amputación y reconocer puntos de alto riesgo de ulceración.

Además en cada visita programada se ha de preguntar al paciente sobre la posible presencia de síntomas de neuropatía periférica, como el dolor, la quemazón, los hormigueos o los calambres. Asimismo, se le interrogará sobre la presencia de posibles síntomas de enfermedad vascular periférica, como la claudicación intermitente, el dolor en reposo que no mejora con la marcha y empeora con la elevación del pie, el calor o el ejercicio, o la frialdad en los pies.

Seguidamente, se inspeccionará el pie en busca de hiperqueratosis, callos, ojos de gallo, deformidades, fisuras, grietas y, muy especialmente, úlceras. De forma global, se debe prestar atención a la higiene y el cuidado de los pies (la hidratación, el corte de las uñas, etc.), así como al uso de medias, calcetines y calzado, para comprobar que éste sea apropiado y no contenga cuerpos extraños o presente un desgaste excesivo. El consejo preventivo en esta etapa de la exploración es muy importante.

Exploración vascular: se realiza mediante la observación e inspección. Valorar cambios de coloración de la piel con los cambios de posición de la extremidad, como excesiva palidez al elevar el pie y enrojecimiento al descenderlo; frialdad de la extremidad en comparación con la otra y existencia de cambios tróficos como piel brillante, ausencia de vello.

Posteriormente se valorará el llenado capilar y los pulsos pedios y tibiales. En caso de síntomas de claudicación intermitente o ausencia de pulsos, se realizará el índice tobillo brazo (ITB) que es la relación entre la tensión arterial sistólica del tobillo y la tensión arterial sistólica del brazo^1,2,4.

Exploración de neuropatía: la neuropatía periférica puede ser sensitiva, autónoma y motora. Se debe valorar la sensibilidad algésica, táctil, vibratoria, térmica, sensibilidad a la presión y los reflejos osteotendinosos. Para ello se utilizan fundamentalmente 3 instrumentos: el monofilamento de 10g o de Semmes-Weinstein, un diapasón de 128herzios (Hz) y un martillo de reflejos.
Sensibilidad algésica: con ayuda de un neurotipo pinprick o con un palo puntiagudo romo, se presiona en varias zonas con ángulo de 90º. El paciente debe diferenciar la sensación dolorosa del pinchazo y la de la presión.
Sensibilidad táctil: con un algodón o con un pincel fino, el paciente debe notar el roce sobre la piel.
Sensibilidad vibratoria: se realiza con el diapasón. Se hace vibrar el diapasón y se coloca sobre una protuberancia ósea, normalmente en la cabeza del primer metatarsiano en la punta del primer dedo y en maléolo interno y externo. El paciente debe notar tanto el inicio de la vibración, como el cese de esta. Si el examinador es aún capaz de notar la vibración cuando el paciente ha dejado de hacerlo, la prueba será patológica.
Sensibilidad térmica: con ayuda de una barra térmica que disponga de zona de frío y calor. El paciente debe de ser capaz de diferenciar la temperatura.
Sensibilidad a la presión o barestésica: para este examen es indispensable el monofilamento de 10g o de Semmes-Weinstein, se aplica de forma perpendicular a la piel y la presión se va incrementando hasta que el monofilamento se dobla. No debe mantenerse más de 1-2 segundos. La exploración se realiza en 10 puntos anatómicos, y si hay ausencia de sensibilidad en cuatro de los diez puntos, se podría decir que hay ausencia de sensibilidad protectora.
Reflejos osteotendinosos: se realiza mediante la exploración de los reflejos aquíleos⁵.

Tratamiento:

El tratamiento va a depender de si el paciente tiene una úlcera o simplemente tiene riesgo de padecerla ya que presenta un pie diabético de riesgo. En el caso en el que el paciente presente una úlcera se abordará de una manera u otra atendiendo al grado de clasificación. Por el contrario, si el paciente no presenta úlceras, habrá que identificar a los pacientes que presentan riesgo de desarrollar lesiones en los pies y aplicar las medidas preventivas oportunas. Además, tras la realización de una correcta anamnesis y exploración física, se puede establecer una clasificación clínica del riesgo para determinar la frecuencia con la que deben hacerse las revisiones de los pies de cada paciente³.

CONCLUSIONES

El pie diabético es una complicación de la diabetes mellitus que lleva consigo una morbimortalidad importante, costes elevados y una disminución de la calidad de vida de los pacientes. Estos pacientes tienen más riesgo de desarrollar lesiones o úlceras en sus pies, por tanto, es de gran importancia la prevención en aquellos pacientes que tengan pie diabético de riesgo, además de acudir periódicamente a revisiones con la enfermera de su centro de salud.

BIBLIOGRAFÍA