Artículo monográfico: beneficios del cumplimiento del tratamiento con antihistamínicos en la rinitis alérgica.

AUTORES

1. María Yagüe Nogué. DUE Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
2. Andrea Silvia Lasheras Uriel. DUE Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
3. María Danae Sánchez Ortega. DUE Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
4. Nuria Sara Redondo Benito. DUE Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
5. Sonia Ruiz Lorente. DUE Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
6. Marta Rodríguez Nogué. MAP sector II, C.S Fernando el Católico (Zaragoza).

RESUMEN

La rinitis alérgica es una de las enfermedades alérgicas que más se ha incrementado en las últimas décadas, afectando principalmente a individuos entre la 2a y 4a décadas de la vida con deterioro significativo de la calidad de vida, de la productividad laboral o del rendimiento escolar, así como el aumento considerable del uso de recursos sanitarios. La creciente importancia epidemiológica de la rinitis alérgica en las últimas décadas se basa en el aumento constante de su prevalencia, sobre todo en los países industrializados. En algunos de estos países la rinitis alérgica puede afectar a más del 25 % de la población.

El tratamiento de la rinitis alérgica debe hacerse desde una doble perspectiva, ya que hay que complementar la medicación con una serie de medidas higiénico-sanitarias, destinadas a impedir o amortiguar el efecto de los antígenos presentes en el entorno del paciente. De forma general los antihistamínicos orales están indicados en el tratamiento de la rinitis intermitente leve y moderada-grave y en la rinitis persistente leve y en caso de no respuesta completa a los corticoides intranasales en la rinitis persistente moderada y grave. Los antihistamínicos son los fármacos de elección en el tratamiento de la rinitis alérgica leve o intermitente, algunos antihistamínicos son capaces de bloquear la cascada de la reacción alérgica, tanto en la fase precoz como en la tardía.

PALABRAS CLAVE

Rinitis, rinitis alérgica, rinosinusitis, antihistamínicos.

ABSTRACT

Allergic rhinitis is one of the allergic diseases that has increased the most in recent decades, affecting mainly individuals between the 2nd and 4th decades of life with significant deterioration in quality of life, work productivity or school performance as well such as the considerable increase in the use of health resources. The increasing epidemiological importance of allergic rhinitis in recent decades is based on the constant increase in its prevalence, especially in industrialized countries. In some of these countries, allergic rhinitis can affect more than 25% of the population.

The treatment of allergic rhinitis must be done from a double perspective, since it is necessary to complement the medication with a series of hygienic-sanitary measures, aimed at preventing or dampening the effect of the antigens present in the patient’s environment. In general, oral antihistamines are indicated in the treatment of mild and moderate-severe intermittent rhinitis and mild persistent rhinitis and in case of complete non-response to intranasal corticosteroids in moderate and severe persistent rhinitis. Antihistamines are the drugs of choice in the treatment of mild or intermittent allergic rhinitis; some antihistamines are capable of blocking the cascade of the allergic reaction, both in the early and late stages.

KEY WORDS

Rhinitis, allergic rhinitis, rhinosinusitis, antihistamines.

INTRODUCCIÓN

La rinitis se caracteriza por la presencia de uno o más de los siguientes síntomas: congestión nasal, rinorrea anterior o posterior, estornudos y prurito durante dos días o más consecutivos, durante más de una hora casi todos los días.

Anatomopatológicamente se caracteriza por la inflamación de la mucosa nasal, pero algunas formas de rinitis, como la vasomotora o la atrófica, no presentan predominio de la inflamación. La rinitis se acompaña frecuentemente de síntomas oculares, óticos, faríngeos y/o de afectación de los senos paranasales.

La rinitis es una causa importante de morbilidad y, siendo considerada en muchos casos una enfermedad trivial, afecta a la calidad de vida del paciente y puede asociar síntomas como fatiga, cefalea, deterioro cognitivo y alteraciones del sueño. Un diagnóstico y tratamiento adecuado suponen una importante mejoría en la calidad de vida del paciente y es esencial en el control de posibles patologías coexistentes, como asma, sinusitis o apnea del sueño¹⁰.

La rinitis alérgica es una de las enfermedades alérgicas que más se ha incrementado en las últimas décadas, afectando principalmente a individuos entre la 2a y 4a décadas de la vida con deterioro significativo de la calidad de vida, de la productividad laboral o del rendimiento escolar¹ así como el aumento considerable del uso de recursos sanitarios².

La creciente importancia epidemiológica de la rinitis alérgica en las últimas décadas se basa en el aumento constante de su prevalencia, sobre todo en los países industrializados. En algunos de estos países la rinitis alérgica puede afectar a más del 25 % de la población. Por ejemplo, en los países de la Unión Europea, la rinitis alérgica afecta a unos 55 millones de personas (10 – 20 %), mientras que en los EE.UU. son 50 millones de personas (20 – 30 %) las afectadas por esta enfermedad, lo que la convierte en la sexta enfermedad crónica en ese país. Se estima que el 20 % de los casos presentan rinitis alérgica estacional, 40 % tiene rinitis perenne y otro 40 % son mixtos. En Inglaterra afecta al 10 % de la población y en Australia al 28. En España, unos 6 millones de personas padecen de rinitis alérgica (el 15 % de la población),4-6 mientras, comparativamente, el asma bronquial afecta a unos 2,5 millones de españoles (7 %). Tanto la rinitis como el asma suelen darse con la misma frecuencia en varones y hembras. La edad media de los pacientes con rinitis alérgica es de 23 años, y el 75 % de los atópicos la inician en edad pediátrica, para ser mayor la incidencia antes de los 5 años¹². Las reacciones alérgicas, también conocidas como de hipersensibilidad, son reacciones del sistema inmunitario en las que el tejido normal resulta dañado. El mecanismo por el que el sistema inmunitario defiende al cuerpo es similar al que produce una reacción de hipersensibilidad que puede dañarlo.

Cuando vulgarmente se habla de reacción alérgica, se hace referencia a reacciones que involucran a anticuerpos de tipo inmunoglobulina E (IgE). Cuando estos anticuerpos se encuentran con antígenos (alérgenos), las células se ven obligadas a liberar productos químicos que lesionan los tejidos circundantes. Un alérgeno puede ser una partícula de polvo, el polen de una planta, un medicamento o un alimento, y actúa como antígeno para estimular una respuesta inmunitaria¹¹. La inflamación de la mucosa nasal se puede evaluar mediante los marcadores inflamatorios, cuya presencia ayuda a configurar el perfil fisiopatológico de la rinitis alérgica, incluso diferenciarla de otros tipos de rinitis.

Si hablamos de causas de la rinitis alérgica, diremos que hay muchos alérgenos que pueden desencadenar una reacción alérgica. Además, hay pacientes que son sensibles a múltiples alergenos, lo que le ocasiona exacerbaciones estacionales sobre la base de una rinitis perenne. Los más frecuentes son:

1. Pólenes : Varían según la ubicación geográfica, y algunos pueden estar presentes durante todo el año, sobre todo en climas cálidos:

• Árboles: La mayoría poliniza en la primavera, y sólo algunos en otoño. Las familias que con mayor frecuencia desencadenan rinitis alérgica son: abedul, roble, arce, cedro, olivo y olmo.
• Hierbas: Pueden presentar una reacción cruzada, es decir, tienen similares estructuras antigénicas. Por tanto, una persona que es alérgica a una especie también es probable que sea sensible a otras especies. Las importantes son las gramíneas.
• Malezas: Como artemisa, cenizo, salvia, ambrosía, etc.

1. Hongos: Las condiciones atmosféricas afectan a su crecimiento y dispersión, por lo que su prevalencia puede variar dependiendo del clima y la temporada. Por ejemplo, Alternaria y Cladosporium son particularmente frecuentes en las condiciones secas y con viento; mientras Aspergillus y Penicillium son más frecuentes en lugares húmedos.
2. Ácaros del polvo doméstico: Dermatophagoides farinae y Dermatophagoides pteronyssinus, que se alimentan de materia orgánica en los hogares, sobre todo la piel que se desprende de los seres humanos y animales domésticos, y se desarrollan en temperaturas cálidas y de alta humedad, se pueden encontrar en las alfombras, muebles tapizados, almohadas, colchones, edredones y juguetes de peluche.
3. Mascotas: Causa común de rinitis alérgica perenne, más frecuente al gato y el perro, aunque puede producirse por la mayoría de los animales de pelo y aves de interior.
4. Las cucarachas: Consideradas una de las causas del asma, especialmente en las ciudades, también pueden ocasionar rinitis perenne cuando las casas están infectadas. Lo mismo sucede con los roedores.

El tratamiento de la rinitis alérgica debe hacerse desde una doble perspectiva, ya que hay que complementar la medicación con una serie de medidas higiénico-sanitarias, destinadas a impedir o amortiguar el efecto de los antígenos presentes en el entorno del paciente.

En el tratamiento de la rinitis alérgica es muy importante evitar una exposición directa a los aeroalérgenos, pero en la mayoría de los casos no es posible, así que es necesario algún tipo de tratamiento farmacológico. En este tratamiento se involucra un gran número de mediadores de la inflamación, por lo que generalmente ningún fármaco es capaz de erradicar la afectación por sí solo, de manera que se puede indicar el uso de antihistamínicos junto con corticoides, antialérgicos e inmunoterapia¹¹.

De forma general los antihistamínicos orales están indicados en el tratamiento de la rinitis intermitente leve y moderada-grave y en la rinitis persistente leve y en caso de no respuesta completa a los corticoides intranasales en la rinitis persistente moderada y grave³.

El cumplimiento es “la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el médico o personal sanitario, tanto desde el punto de vista de hábitos o estilo de vida recomendados como del propio tratamiento farmacológico prescrito”⁴.

En esta definición se introduce el término de decisión razonada por parte del paciente para cumplir con la toma de medicación. El concepto del paciente como decisor razonado implica que en numerosas ocasiones es el propio paciente el que decide si va a tomar la medicación o no.

El incumplimiento terapéutico da lugar a una serie de problemas clínicos. La consecuencia principal es la falta de control de las enfermedades crónicas, y como consecuencia un aumento de la morbimortalidad en general. Está claro qué si el paciente no toma la medicación, los resultados obtenidos en los estudios de intervención respecto a la disminución de la morbimortalidad con el tratamiento farmacológico, no se observarán en la práctica clínica.

En consecuencia, no se alcanzan los objetivos terapéuticos de control, se produce habitualmente un incremento de la dosis del fármaco, se añaden nuevos fármacos, se producen eventos y hospitalizaciones por la falta de la toma de la medicación, un aumento de los costes y reducción de la eficiencia sanitaria, una pérdida de la confianza en su propio médico con deterioro de la relación médico-paciente, etc. En contraposición el fomento del cumplimiento terapéutico contribuye al control de la enfermedad, a una reducción de los costes de salud, a fomentar la relación médico- paciente y a una disminución de la morbimortalidad⁵.

En la actualidad existe un aumento constante de la prevalencia de la rinitis alérgica. En España afecta al 15% de la población, aproximadamente 6 millones de personas^2,4,5. De forma general, y siguiendo las recomendaciones ARIA⁶, los antihistamínicos están indicados en el tratamiento de la rinitis intermitente leve y moderada-grave y en la rinitis persistente moderada y grave.

Muchos pacientes con síntomas leves de inicio no se tratan adecuadamente, lo que puede conllevar exacerbaciones más graves afectando la forma física y lacalidad de vida del paciente, sino también el coste sanitario.

Una de las causas principales del fracaso terapéutico con antihistamínicos es el incumplimiento de dicho tratamiento.

Para la realización de este artículo monográfico se realizó la siguiente búsqueda bibliográfica:

Perfil de búsqueda:

Las bases de datos consultadas fueron:

• Medline.
• Pubmed.
• Cuiden.
• Google Académico.
• Scielo.

La búsqueda se realizó entre el 1 de julio y el 20 de octubre de 2021.

Las palabras clave utilizadas para la búsqueda en las bases de datos mencionadas fueron:

Pubmed: “Rhinitis, allergic rhinitis, rhinosinusitis, antihistamines.”

Google académico: “Rinitis alérgica y tratamiento”; “rinitis alérgica y antihistamínicos”

Para la elección de estos términos se utilizó el tesauro de cada una de las bases de datos consultadas o, en su defecto, los listados de vocabulario controlado.

En el caso de Scielo, además se utilizaron las palabras clave en español que aparecían en los listados de vocabulario controlado. Concretamente, se realizó la siguiente combinación: “rinitis, rinitis alérgica, rinosinusitis, antihistamínicos”.

Criterios de inclusión y exclusión:

Se seleccionaron los estudios originales empíricos, publicados en revistas científicas, que plantean la relación directa entre el empeoramiento de la rinitis alérgica y la mala adhesión al tratamiento.

Se incluyeron los estudios con resúmenes disponibles y publicados en inglés o español. Se limitó la búsqueda, de manera que se incluyeron todos los estudios indexados en las bases de datos citadas desde el año 2000 hasta la actualidad.

Se excluyeron de la selección inicial todos los estudios que relacionaban directamente el empeoramiento de la sintomatología de la rinitis con la ausencia de tratamiento o estudios en los que el empeoramiento de la rinitis fuese por causas diferentes a la adhesión del tratamiento.

También se excluyeron todos aquellos artículos que estuvieran publicados antes del 2000

Dado que se estableció como criterio de inclusión la búsqueda de estudios empíricos originales, también se excluyeron las editoriales de revistas científicas y los artículos de revisión bibliográfica sobre el tema.

CONCLUSIONES

Los antihistamínicos son los fármacos de elección en el tratamiento de la rinitis alérgica leve o intermitente.

Debido a que la máxima eficacia de los antihistamínicos se manifiesta algunas horas después de alcanzar concentraciones séricas máximas, deberían administrarse con anticipación a la reacción alérgica, para alcanzar la máxima respuesta en el menor tiempo posible.

La investigación reciente mostró que algunos antihistamínicos son capaces de bloquear la cascada de la reacción alérgica, tanto en la fase precoz como en la tardía. De hecho, se ha visto que algunos antihistamínicos, además del antagonismo directo, inhiben la liberación de histamina a partir de las células cebadas y, probablemente, de la activación de estas células.

BIBLIOGRAFÍA

1. Blaiss MS. Important aspects in management of allergic rhinitis: compliance, cost, and quality of life. Allergy Asthma Proc 2003 Jul-Aug;24(4):231-8.
2. Howarth PH. ABC of allergies. Pathogenic mechanisms: a rational basis for treatment. BMJ 1998;316:758-61.
3. Loh C, Chao S, Chan Y, Wang D. A clinical survey on compliance in the treatment of rhinitis using nasal steroids. Allergy 2004; 59: 1168-1172.
4. Anónimo. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J 1996;9:687-95.
5. Valente J, Mérida P. Alergia, asma e inmunología. Rev Pediatr 2001 Mar-Abril;10(5):32.
6. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N; Aria Workshop Group; World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001 Nov;108(5 Suppl):S147-334.
7. Rodríguez Chamorro MA, García-Jiménez E, Busquets Gil A, Rodríguez Chamorro A, Pérez Merino EM, Faus Dáder MJ, Martínez Martínez F. Herramientas para identificar el incumplimiento farmacoterapéutico desde la farmacia comunitaria. Pharmaceutical Care España 2009; 11(4): 183-191.
8. Juniper EF, Stahl E, Doty RL, et al. Clinical outcomes and adverse effect monitoring in allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2005;115(3 Pt 2):S390–413.
9. Juniper EF, Thompson AK, Ferrie PJ, Roberts JN. Development and validation of the mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire. Clin Exp Allergy. 2000 ; 30:132-40
10. Cortes Sanchez F., Santaella Sáez J.I. Rinitis: Concepto, clasificación, diagnóstico y tratamiento [internet].NCBI.2012, [citado 10 septiembre 2021]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7151823/
11. Álvarez Martínez, M.O; antihistamínicos y rinitis . Elsevier 2005, citado en pubmed [8 octubre 2021] Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-antihistaminicos-rinitis-13073443
12. Álvarez Castello M, García Gómez I.M, Castro Almarales. R, Ronquillo Diaz M. Rinitis alérgica y rinosinusitis. Una revisión necesaria. Scielo 2004, [citado 3 agosto 2021]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252004000100007