Manejo ambulatorio de las quemaduras.

29 julio 2023

AUTORES

Sandra Pérez Calahorra. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud de María de Huerva (Zaragoza, España).
Marta Tabuenca Vázquez. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa (Zaragoza, España).
Ana Cristina Turlan Martínez. Diplomada de Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud María de Huerva (Zaragoza, España).
Sandra Suñén Torrijo. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud María de Huerva (Zaragoza, España).
Modesta Sánchez López. Diplomada de Enfermería por la Universidad de Badajoz. Centro de Salud de María de Huerva (Zaragoza, España).
Jhon Alexander Maicas Valencia. Graduado en Enfermería por la Universidad de San Jorge. Centro de Salud María de Huerva (Zaragoza, España).

RESUMEN

Las quemaduras pueden ser producidas por un traumatismo físico o químico que causa la desnaturalización de las proteínas tisulares, lo que puede generar desde una leve afectación del tegumento superficial hasta la destrucción total de los tejidos implicados. Para determinar la gravedad de la quemadura se utilizan la extensión y la profundidad de la misma. Con respecto a su tratamiento puede ser tanto hospitalario como ambulatorio, aunque apenas existen evidencias científicas que apoyen un protocolo de actuación.

PALABRAS CLAVE

Quemadura, enfermería, manejo.

ABSTRACT

Burns can be caused by a physical or chemical trauma that causes denaturation of tissue proteins, which can result in anything from a minor superficial skin injury to the complete destruction of the involved tissues. The extent and depth of the burn are used to determine its severity. Treatment can be either hospital-based or outpatient-based, although there is little scientific evidence to support a treatment protocol.

KEY WORDS

Burn, nursing, management.

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras son debidas a un traumatismo físico o químico que provoca la desnaturalización de las proteínas tisulares, lo que pueden generar desde una leve afectación del tegumento superficial hasta la destrucción total de los tejidos implicados¹. Como consecuencia de esta destrucción, se pierde la función protectora cutánea, ocasionando una invasión de microorganismos debido a la desaparición de la barrera protectora y dando paso a la infección, que es su complicación más importante⁴.

El agente causal de las quemaduras puede ser térmico, químico, eléctrico, por radiación, agentes mecánicos o congelación¹. La causa más frecuente corresponde a las quemaduras secundarias a llama y líquidos calientes, representando el 74% de los casos. En los países de nuestro entorno, se estima que por cada 100.000 habitantes alrededor de 300 personas sufren al año quemaduras que requieren atención médica⁷.

Lo básico en un primer contacto con una quemadura es hacer un buen diagnóstico, porque si éste no se hace correctamente, es muy difícil que podamos aplicar el tratamiento adecuado. Las quemaduras se pueden valorar localmente mediante; la extensión o superficie total quemada (determinará la gravedad), la profundidad (determinará la evolución), la localización (determinará el pronóstico) y el agente causante (determinará el manejo y tratamiento de la quemadura). La extensión y la profundidad son los datos principales y fundamentales de la quemadura, aunque en muchas ocasiones, es difícil valorarlos en un primer momento debido, sobre todo, a la inflamación local que aparece inmediatamente tras la lesión⁴.

La extensión determina la gravedad, y las reglas más utilizadas son la de Wallace y la de la palma de la mano. En la regla del 9 o regla de Wallace, la superficie corporal (100%) se fracciona por áreas que representan el 9% o múltiplos de 9. El cuerpo se divide en 11 regiones, teniendo la misma extensión todas ellas; es decir, un 9% y la zona de los genitales corresponde a un 1%. Sólo es aplicable para mayores de 15 años, ya que para menores existen varias modificaciones. La regla del 1 o de la palma de la mano considera ésta como el 1% de la superficie corporal, pudiéndose calcular el resto con la superposición de la mano del paciente².

Respecto a la profundidad, está condicionada por el número de capas de piel afectada, a más profundidad peor pronóstico. En este caso, influyen dos elementos importantes, la temperatura del agente causante, y la duración o el tiempo de exposición en contacto con la piel. Según esto, se clasifican en quemaduras de primer grado, segundo grado y tercer grado. Las de primer grado son las menos graves y solo afectan a la capa superficial de la piel, aparece eritema, flictenas y dolor intenso. Las de segundo grado, a su vez, se dividen en dos tipos, superficiales y profundas. Las superficiales afectan a la epidermis y la capa más superficial de la dermis, apariencia húmeda, piel brillante, presentan ampollas y muy dolorosas, sobre todo en las curas. Sin embargo, las profundas afectan a los dos tercios más profundos de la dermis, la superficie quemada tiene un aspecto pálido y el lecho es rosado o rojo, con apariencia moteada de manchas rojas y blanquecinas. Por último, las de tercer grado son las de espesor total, causando daños en tejidos profundos y anejos cutáneos, son indoloras y tienen aspecto blanquecino o café^4,7.

OBJETIVO

Analizar los diferentes tratamientos para el manejo local de las quemaduras de manera ambulatoria.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en busca de artículos que describan el manejo ambulatorio de las quemaduras y sus distintos tratamientos, limitándose en un período entre 2003 y 2021.

Se han utilizado bases de datos como Scielo, Dialnet y Medline.

RESULTADOS

Los pacientes quemados pueden ser tratados a nivel hospitalario, en servicios de cirugía plástica o unidades de quemados, o de forma ambulatoria. Para valorar qué paciente es candidato para tratamiento ambulatorio es necesario considerar una serie de factores: edad del paciente, extensión y profundidad de la quemadura, enfermedades previas o lesiones asociadas. Entre un 85% – 90% son clasificadas como quemaduras menores².

Los objetivos para el manejo local de la quemadura incluyen el control de la infección, favorecer la epitelización y ayudar al control del dolor. La inmersión en agua fría de la zona corporal quemada ha evidenciado claros beneficios en la prevención de la formación de edema, mejoría de la epitelización y del umbral del dolor. La recomendación actual es lavar el área quemada durante un mínimo de 30 minutos, con agua a temperatura cercana a los 15ºC en el término de la primera hora postquemadura. No existe indicación clara sobre el uso de antisépticos en esta primera medida, así como no está demostrado beneficios de algunas soluciones sobre otras en tasas de infección o tasas de cicatrización final. Sin embargo, si es recomendado el uso de soluciones antibióticas después de lavados quirúrgicos⁷.

Según la bibliografía consultada, existen diferentes opiniones y criterios de los expertos para el manejo local de las quemaduras, apenas existen protocolos para el manejo ambulatorio. Respecto a si se ha de desbridar o puncionar las flictenas, hay autores que justifican la necesidad de desbridar siempre cualquier ampolla alegando que no se sabe la profundidad real de la lesión. Otros defienden la punción para extraer el líquido dejando la piel como protección. También hay opiniones de dejarlas intactas hasta pasadas 48 horas y valorar una vez pasado ese tiempo la necesidad o no de desbridar. No se deberían dar pautas generalizadas mientras no existan criterios de actuación consensuados, sino decidir el manejo tras la valoración de la lesión. Algo común en muchas opiniones, es la necesidad de desbridar la ampolla cuando se encuentra en palmas de las manos, pies y puntas de los dedos, además de las ampollas con diámetro superior a 6 mm^3,4.

Con respecto a los productos a utilizar, los más adecuados deben tener como objetivo aislar y proteger la herida de posibles traumatismos, absorber exudado, evitar o controlar la infección, y que no se adhieran a la herida para evitar o calmar el dolor. Lo primero que debemos realizar es el lavado de la quemadura con suero fisiológico y jabón neutro. La aplicación de antisépticos sólo se recomienda en casos en que sea muy necesario (zonas de alto riesgo o heridas muy sucias)^3,4.

El hidrogel en placa sería la primera opción, es el ideal en las quemaduras de 2º grado superficiales cuando la piel está intacta y no han aparecido ampollas, o si han aparecido, son muy pequeñas y se les ha extraído el líquido.

Las láminas de silicona evitan la adherencia, protegen y alivian el dolor en los cambios de apósitos, se aplica cuando el exudado es moderado o nulo, necesitan apósito secundario. Por último, la hidrofibra de hidrocoloides está aconsejada cuando la quemadura es exudativa, está limpia y no precisa desbridamiento. Tienen poder de absorción, protegen y espaciar las curas. Contraindicados en quemaduras químicas y eléctricas⁴. Dentro de los nuevos apósitos que han ganado un papel fundamental se encuentran los apósitos de hidrofibra. Su representante comercial más conocido, el Aquacel, tiene múltiples propiedades, que lo hacen actualmente un método efectivo y de elección para el manejo de quemaduras de segundo grado superficial. La adición de iones de plata al apósito, le otorga propiedades microbicidas, y sumado a su función de desbridamiento autolítico, favorece un ambiente local limpio y adecuado, que facilita los procesos de reepitelización. Estos apósitos permiten recambios hasta de 21 días, lo que ayuda a disminuir la frecuencia de curaciones, y por lo tanto, el dolor y molestia generado con estas⁷.

En caso de necesitar antibióticos, existen tres agentes antimicrobianos tópicos de eficacia contrastada (sulfadiacina argéntica, nitrato de plata y acetato de mafenide), aunque cada uno de ellos tenga sus propias ventajas y desventajas.

Se suele aplicar un espesor aproximado de 1mm y se protege con un tul graso para evitar la adherencia a las gasas. No tiene olor a diferencia del pus. La nitrofurazona (Furacin) es una pomada bactericida y bacteriostática, en la que aparecen resistencias con mucha frecuencia; por lo que no está aconsejado su uso. Se utiliza mucho en nuestro país, pero no aparece como tratamiento en ningún protocolo internacional².

El más utilizado es la sulfadiacina argéntica (Silvederma). En su composición hay sulfamidas y plata, por tanto, es un antibiótico tópico y como tal debería respetarse la aplicación, en horario y tiempo. Activa frente a la mayoría de los gérmenes gram (+), gram (-), hongos y cándidas. Actúa sólo a nivel superficial y su efecto antibacteriano dura de 8 a 12 horas por lo que para ser efectiva se debería aplicar 2-3 veces al día. No se debe mezclar con ningún otro producto. No utilizar en niños menores de 2 años ni en mujeres embarazadas. La opinión de los profesionales sobre este producto está dividida en dos bandos. A pesar de que se usa habitualmente, la evidencia disponible no permite recomendarlo. De hecho, en heridas agudas limpias, como las producidas tras procedimientos dermatológicos, a pesar de no estar indicado el uso de antibiótico tópico, es una práctica muy extendida. Existen ensayos clínicos que comparan la sulfadiazina argéntica en crema con otros productos, como son la vaselina o el apósito hidrocoloide, obteniendo un mejor resultado en la cicatrización con estos últimos^4,6.

Una vez se realiza la cura, lo más recomendado para la cobertura es un vendaje no compresivo y la elevación del miembro afectado². Existe una terapia que en los últimos años ha tomado mucho valor en el manejo agudo de los quemados; y es la terapia de presión negativa tópica o subatmosférica. Ha demostrado un papel importante en la prevención de la profundización de las quemaduras, mejoría y control del edema del quemado, tasas de epitelización más rápida, prevención de la infección, utilidad en capitoneo de injertos de piel, y manejo coadyuvante del área donante de injertos⁷.

CONCLUSIÓN

En la actualidad, siguen sin existir protocolos para el tratamiento de las quemaduras. Los estudios realizados sobre este tema están enfocados en el ámbito hospitalario y hacia los grandes quemados. Para el tratamiento ambulatorio se han utilizado rutinas pre-establecidas a lo largo de los años, sin apenas evidencia científica y llevadas a cabo por enfermería.

Es importante tener en cuenta que el manejo ambulatorio debe ser supervisado por un profesional y que, en algunos casos, es necesaria una evaluación más profunda y un tratamiento más intensivo en un entorno hospitalario.

BIBLIOGRAFÍA