Artículo monográfico: el síndrome de Mirizzi

AUTORES

1. Lucía Carilla Sanromán. Enfermera, Instituto Aragonés de Servicios Sociales.
2. Noelia Corella Romero. Enfermera, Servicio Aragonés de Salud.
3. María Gómez Pellejero. Enfermera, Servicio Aragonés de Salud.
4. Paula Serrano Jimenez. Enfermera, Servicio Aragonés de Salud.
5. ⁠Nuria Valera Villanueva. Enfermera, Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El síndrome de Mirizzi consiste en la impactación de uno o varios cálculos en el infundíbulo de la vesícula o el conducto cístico, que comprime el conducto hepático común, pudiendo erosionarlo y generar una fístula colecisto-coledociana. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal, aunque también cursa con ictericia, coluria y fiebre. El diagnóstico se realiza principalmente mediante ecografía, tomografía computarizada, colangioresonancia magnética y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y el tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, mediante laparoscopia o cirugía abierta.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Mirizzi, colecistectomía laparoscópica, CPRE, fístula biliar, cáncer de vesícula.

ABSTRACT

Mirizzi syndrome is the impaction of one or more stones in the infundibulum of the gallbladder or the cystic duct, which compresses the common hepatic duct, possibly eroding it and generating a cholecysto-choledochal fistula. The most frequent symptom is abdominal pain, although jaundice, choluria and fever may also occur. Diagnosis is mainly made by ultrasound, computed tomography, magnetic resonance cholangiography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and treatment is primarily surgical, by laparoscopy or open surgery.

KEY WORDS

Mirizzi syndrome, laparoscopic cholecystectomy, ERCP, biliary fistula, gallbladder cancer.

DESARROLLO DEL TEMA

La vesícula biliar es un órgano con forma ovalada ubicado bajo el hígado. Esta almacena bilis, un líquido producido por el hígado cuya función principal comprende la digestión de las grasas. Cuando el estómago y el intestino digieren los alimentos, la vesícula biliar libera bilis a través de un conducto denominado conducto biliar común. Este conducto conecta la vesícula biliar y el hígado con el intestino delgado. En ocasiones estos conductos pueden obstruirse, generalmente por la presencia de cálculos, limitando el flujo normal de la bilis y produciendo complicaciones asociadas¹.

Pablo Luis Mirizzi publicó en el año 1948 un artículo describiendo un síndrome que causa obstrucción del conducto hepático por un cálculo situado en el cuello de la vesícula. Recibió así su nombre este síndrome poco común, con una incidencia del 1% en pacientes con colelitiasis.

Esta complicación consiste en la impactación de uno o varios cálculos en el infundíbulo de la vesícula o el conducto cístico, que comprime el conducto hepático común, pudiendo erosionarlo y generar una fístula colecisto-coledociana. Estos cálculos pueden ser biliares, formados a partir de ésteres de colesterol, ácidos biliares, carbonato de calcio o fosfato de calcio, o cálculos pigmentarios formados por destrucción de glóbulos rojos en el sistema intravascular ^2,3.

El síntoma más frecuente es el dolor abdominal, fundamentalmente en el cuadrante superior izquierdo o hipogastrio, pudiendo ser irradiado a la zona de la espalda, estando presente en el 90% de los pacientes. También es frecuente que este síndrome cursa con ictericia, sobre todo de patrón obstructivo e intermitente, coluria, fiebre y, en ocasiones, hepatomegalia⁴.

En cuanto a valores analíticos, es frecuente la presencia de alteración del perfil hepático, encontrando elevación de la bilirrubina y de enzimas de citolisis (AST y ALT) y de colestasis (GGT y FA)⁵.

El diagnóstico se realiza principalmente mediante ecografía, tomografía computarizada, colangioresonancia magnética y colangiopancreatografía retrógrada endoscópicca (CPRE)⁶.

Esta última se trata de una intervención mixta endoscópica y radiológica, utilizada para estudiar y tratar las enfermedades de los conductos biliares y del páncreas. Consiste en introducir un endoscopio o sonda óptica flexible por la boca hasta la zona a evaluar. Una vez situado, se introduce un catéter fino mediante el cual se inyectará un contraste radiológico que permitirá que se visualicen mejor los conductos.

Este es un procedimiento invasivo que no solo es útil para diagnosticar el síndrome de Mirizzi o para evaluar la presencia de fístulas biliares o entéricas, sino también para la aplicación de medios terapéuticos que permiten la extracción de cálculos, la colocación de stent y otros procedimientos. Para la realización de esta prueba se puede utilizar tanto anestesia general como sedación⁷.

Existen distintos tipos de síndrome de Mirizzi dependiendo del grado de obstrucción del ducto biliar principal, así como de la presencia o no de fístulas biliares o entéricas. Así pues, se distinguen:

• Síndrome de Mirizzi tipo I: compresión extrínseca sin fístula colecistocoledociana.
• Síndrome de Mirizzi tipo II: fístula que involucra a < 1/3 de la circunferencia de la vía biliar.
• Síndrome de Mirizzi tipo III: fístula que involucra a < 2/3 de la circunferencia de la vía biliar).
• Síndrome de Mirizzi tipo IV: fístula completa que involucra a toda la circunferencia de la vía biliar).
• Síndrome de Mirizzi tipo V: incluye cualquier grado de Mirizzi con una fístula bilioentérica asociada. Este proceso inflamatorio también puede provocar fístulas duodenales o colónicas, ocasionando otro tipo de clínica y cuadros como el íleo biliar o el síndrome de Bouveret⁷.

El tratamiento de este síndrome es fundamentalmente quirúrgico, mediante vía laparoscópica o abierta en función del tipo (I, II, III, IV o V):

• Síndrome de Mirizzi tipo I: se recomienda como tratamiento la colecistectomía abierta, colecistectomía subtotal abierta, colecistectomía laparoscópica o colecistectomía subtotal laparoscópica.
• Síndrome de Mirizzi tipo II: se recomienda como tratamiento la colecistectomía abierta y la colecistectomía subtotal abierta.
• Síndrome de Mirizzi tipo III: se recomienda como tratamiento la derivación biliar-entérica de lado a lado en “Y-de-Roux” al yeyuno.
• Síndrome de Mirizzi tipo IV: se recomienda como tratamiento el cierre simple de la fístula y el tratamiento de la vesícula biliar.
• Síndrome de Mirizzi tipo V: se recomienda como tratamiento del íleo biliar y el tratamiento diferido de la vesícula biliar^6,7.

Tras el proceso quirúrgico correspondiente se recomienda mantener una dieta moderada en grasas, e ir reintroduciendo los alimentos de forma paulatina según tolerancia.

La asociación entre cáncer de vesícula biliar y colelitiasis es ya conocida. El 95% de los pacientes con cáncer de vesícula presentan colelitiasis. Los mecanismos que relacionan los cálculos biliares y el cáncer de vesícula biliar no están claramente definidos, pero el proceso inflamatorio crónico y prolongado de la mucosa de la vesícula causado por los cálculos y la estasis biliar, ambos hechos muy presentes en el síndrome de Mirizzi, son agentes causales del cáncer de vesícula biliar. La prevalencia de cáncer de vesícula biliar en pacientes con síndrome de Mirizzi sometidos a colecistectomía varía de 5 a 28 por ciento⁸.

BIBLIOGRAFÍA

1. Enfermedades de la vesícula biliar. Digestive System [Internet]. 2002 [citado 8 de agosto de 2024]; Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/gallbladderdiseases.html
2. Cesare Pérez S, Murillo Barquero F, Obaldía Mata AP. Síndrome de Mirizzi: una patología poco frecuente. Rev Medica Sinerg [Internet]. 2023;8(2):e957. Disponible en: http://dx.doi.org/10.31434/rms.v8i2.957
3. Sulime Diseño de Soluciones SLU. RAPD Online [Internet]. Sapd.es. [citado 8 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.sapd.es/rapd/2015/38/1/04
4. Polo del Conocimiento. Vol. 8. Polo de Capacitacion, Investigacion y Publicacion; 2023.
5. García-Cano J, Bermejo Saiz E. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Rev Esp Enferm Dig [Internet]. 2009 [citado 8 de agosto de 2024];101(8):580-580. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082009000800010
6. Marin J. Síndrome de Mirizzi: Causas, Síntomas, Diagnóstico, Tratamiento y Asociación con el Cáncer de la Vesícula Biliar [Internet]. Arriba Salud – Articulos de Salud, Enfermedades, Síntomas y Tratamientos. Arriba Salud; 2018 [citado 8 de agosto de 2024]. Disponible en: https://arribasalud.com/sindrome-de-mirizzi/
7. Villanueva NC. Síndrome de Mirizzi: revisión de fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. 2023 [citado 8 de agosto de 2024]; Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/sindrome-de-mirizzi-revision-de-fisiopatologia-diagnostico-y-tratamiento/
8. Manuel Ramia J, Villar J, Muffak K, Mansilla A, Garrote D, Antonio Ferron J. Síndrome de Mirizzi y cáncer de vesícula. Cir Esp [Internet]. 2007 [citado 8 de agosto de 2024];81(2):105-6. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-sindrome-mirizzi-cancer-vesicula-13098855