Terapia de presión negativa en la unidad de hospitalización a domicilio en un paciente con pie diabético.

AUTORES

1. Lucía Obeso Almeida; Enfermera Especialista en EFyC, Gijón.
2. Blanca Cerrada Enciso; Enfermera Especialista en EFyC, Zaragoza.
3. Leticia Barreiro García; Enfermera, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Ana Cerrada Enciso; Enfermera, Zaragoza.
5. Diego Santamaría Briz; Enfermero, Zaragoza.
6. Lucia Cerrada Enciso; MIR MFYC, CS Arrabal, Zaragoza.

RESUMEN

Las lesiones en el pie constituyen una de las mayores causas de morbilidad e incapacidad en las personas con diabetes y representan la causa más frecuente de ingreso hospitalario en dicho grupo. Se trata de una estancia hospitalaria prolongada y recurrente, y en ocasiones se precisa la amputación del miembro. Este hecho origina un coste social y económico elevado y una disminución de la calidad de vida de los pacientes. Entre el 40 y el 70% de las amputaciones de miembros inferiores ocurren en la población diabética, y hasta en el 85% de los casos el factor desencadenante es la úlcera, asociada a infección y gangrena.

La Terapia de Presión Negativa (TPN) se presenta como uno de los mejores procedimientos en su tratamiento, impulsando la cura en un ambiente húmedo mediante presión negativa. Mejora la perfusión sanguínea, incrementa el tejido de granulación y reduce la tasa bacteriana drenando el exudado y reduciendo el edema.

El seguimiento por parte de una unidad de hospitalización a domicilio permite que este proceso sea en muchas ocasiones más económico, disminuye el riesgo de infecciones nosocomiales y el paciente permanece en su entorno, aliviando así su ansiedad e implicando a los familiares en su cuidado.

PALABRAS CLAVE

Terapia de presión negativa para heridas, neuropatías diabéticas, pie diabético, herida quirúrgica, servicios de atención a domicilio provisto por hospital.

ABSTRACT

Foot injuries are one of the major causes of morbidity and disability in people with diabetes and they represent the most frequent cause of hospital admission in this group. It is a long and recurrent hospital stay, and sometimes the amputation of the limb is required. This fact causes a high social and economic cost and a decrease in the quality of life of patients. Between 40 and 70% of lower limb amputations occur in the diabetic population, and in up to 85% of cases the triggering factor is the ulcer, associated with infection and gangrene.

Negative Pressure Therapy (TPN) is presented as one of the best procedures in its treatment, promoting healing in a humid environment through negative pressure. Improves blood perfusion, increases tissue granulation and reduces bacterial rate by draining exudate and reducing edema.

Follow-up by a home hospitalization unit allows this process to be often cheaper, reduces the risk of nosocomial infections and the patients remains in their environment, relieving their anxiety and involving family members in their care.

KEY WORDS

Negative-pressure wound therapy, diabetic neuropathies, diabetic foot disease, surgical wound, home care services hospital-based.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 51 años, acude de urgencia al hospital por molestias en el pie izquierdo.

El paciente tiene antecedentes de diabetes mellitus tipo II y enfermedad de Crohn. Refiere buen control de la diabetes y buena adherencia terapéutica al tratamiento con insulina glargina. En los últimos 12 meses el paciente no ha realizado visitas al servicio de Urgencias ni ingresos hospitalarios; aunque la información clínica que se obtiene es insuficiente ya que es originario del país de Italia y no se dispone de un historial médico completo. No tiene hábitos tóxicos, es totalmente independiente (Barthel 100), vive con su mujer e hija y no precisa soporte externo.

A la exploración se observa una pequeña zona con necrosis en el calcáneo izquierdo, dolorosa a la palpación, causada por presión de una hiperqueratosis de larga duración. En la analítica se observa una hemoglobina glicosilada (HbA1c) de 10,6%. El tratamiento con corticoides para su enfermedad de Crohn le provocó numerosos episodios de hiperglicemia

Ingresa a cargo de Cirugía Vascular en hospital, donde se realiza desbridamiento quirúrgico del pie. Se aprecia defecto de cobertura plantar con exposición de calcáneo izquierdo, arteriografía con permeabilidad de los tres troncos dislates (tibial anterior, tibial posterior y peronea), con calcificación severa de los mismos. Los cultivos intraoperatorios resultan positivos con signos imagenológicos sugestivos de osteítis sin poder descartar osteomielitis, por lo que se inicia tratamiento antibiótico endovenoso.

Dos semanas más tarde se lleva a cabo una calcanectomía parcial con cobertura con colgajo libre microquirúrgica de muslo derecho tipo anterolateral, y se aplica tratamiento TPN. En este momento el paciente pasa a cargo de la unidad de hospitalización a domicilio (HAD) para el seguimiento de la TPN y cobertura antibiótica endovenosa mediante vía central subclavia de 3 luces.

Se realizó cura con TPN durante 6 semanas. La terapia de vacío no presentó problemas ni de pérdida de vacío ni otras alarmas comunes (falta de batería, contenedor de exudado lleno, etc.). Se observó un crecimiento del tejido durante la aplicación del tratamiento, principalmente en la profundidad de la herida. A partir de la 6ª semana, la herida no presentaba cambios, el injerto en zona plantar izquierda no tenía signos de infección y los pulsos estaban presentes. La cicatriz del colgajo del muslo derecho estaba intacta, sin signos de infección; por lo que se procedió a realizar cura con lavado con suero fisiológico, fomentos de polihexabiguanida, apósito antimicrobiano en los bordes de la herida quirúrgica con estructura base de malla de poliamida recubierta de plata (con actividad antibacteriana) impregnada con pomada compuesta de ácidos grasos de di- y triglicéridos, no adherente; y vendaje de protección. Tras la evolución de la herida quirúrgica, las curas a domicilio se mantuvieron durante 4 semanas (Anexo 1). Se planificó el alta en HAD asegurando una transición segura, con seguimiento por el equipo de atención primaria y por profesionales de fisioterapia del hospital, para la rehabilitación del miembro.

DISCUSIÓN- CONCLUSIÓN

La TPN es ampliamente utilizada en heridas complejas de diferentes etiologías: úlceras por presión, quemaduras, heridas traumáticas, quirúrgicas e infectadas^1,2,3,4 y ha demostrado ser útil para acelerar la cicatrización de las úlceras en el pie diabético en numerosas ocasiones^4,,6,7.

En este caso se ha observado que la TPN ha sido eficaz. Se llevó a cabo un una evaluación integral multidisciplinar y un plan de trabajo individualizado, en el que la continuidad asistencial por parte del equipo de HAD y en concreto por el personal de enfermería que puso de manifiesto su papel autónomo, han sido clave para la evolución de la herida a lo largo de todo el proceso asistencial^8,9.

Gracias a la educación terapéutica realizada en el domicilio al paciente y la familia sobre patología crónica, el manejo de la TPN y la cura; se consiguió fomentar el autocuidado y por tanto el empoderamiento del paciente^1,2,4,8,9.

Sin embargo, son necesarios más estudios que evalúen y analicen la eficacia de la TPN en el servicio de HAD, en relación con los costes económicos, costes de personal y tiempo de resolución de la herida, fomentando la práctica basada en la evidencia^2,4,5,10.

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ANEXOS

Anexo 1: Evolución de la herida quirúrgica.

Fotografías obtenidas de la historia del paciente con el permiso de este. Autoras: Obeso L, Cerrada B, Barreiro L, Cerrada A, Santamaría D, Cerrada L.