Artículo monográfico: enfermedad celíaca

AUTORES

1. Raquel Mauri Mur. Graduada en Enfermería. Graduada en Nutrición Humana y Dietética. Hospital Universitario San Jorge (Huesca). España.
2. Carolina Rodellar Pico. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge (Huesca). España.
3. María Luz Pallardo Fernández-Molina. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge (Huesca). España.
4. Nerea Gracia Viñuales. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge (Huesca). España.
5. María Cesarea Escartín Lanuza. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge (Huesca). España.
6. Lorena Saba Huerva. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Materno Infantil Miguel Servet (Zaragoza). España.

RESUMEN

La enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmune que afecta a personas genéticamente predispuestas desarrollando una reacción al gluten. La enfermedad afecta principalmente al intestino delgado; Sin embargo, las manifestaciones clínicas son amplias, con síntomas tanto intestinales como extraintestinales. La enfermedad celíaca es notable por su amplio espectro clínico de presentaciones, el amplio rango de edad en el que puede ocurrir el inicio y el aumento de la morbilidad y la mortalidad que se ha encontrado en la mayoría de los estudios. La enfermedad también proporciona un modelo de enfermedad de base inmunitaria con fuertes factores de riesgo genéticos y ambientales.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad celíaca, celiaquía, sin gluten, síndromes de malabsorción.

ABSTRACT

Celiac disease is an autoimmune disease that affects genetically predisposed individuals by developing a reaction to gluten. The disease primarily affects the small intestine; however, the clinical manifestations are broad, with both intestinal and extraintestinal symptoms. Celiac disease is notable for its broad clinical spectrum of presentations, the wide age range in which onset can occur, and the increased morbidity and mortality that has been found in most studies. The disease also provides an immune-based disease model with strong genetic and environmental risk factors.

KEY WORDS

Celiac disease, gluten free, malabsorption syndromes.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad celíaca (EC) es una enfermedad inflamatoria de origen autoinmune que afecta la mucosa del intestino delgado en pacientes genéticamente susceptibles y cuyo desencadenante es la ingesta de gluten¹. El gluten es un conjunto de proteínas que poseen algunos cereales como el trigo, la cebada y el centeno. En el trigo, el gluten contiene dos tipos de proteínas que son la gliadina y la glutenina, en la cebada las proteínas que causan la enfermedad se denominan hordeínas, y en el centeno, secalinas. Todas estas son proteínas que están relacionadas pues el trigo, la cebada y el centeno tienen un origen evolutivo común. La avena, menos relacionada a estos cereales, raramente desencadena la EC La gliadina es pobremente digerida en el tracto gastrointestinal humano resistiendo la acidez gástrica, las enzimas pancreáticas y las proteasas del ribete en cepillo intestinal².

De esta degradación resultan péptidos de gliadina pueden atravesar el epitelio, donde son deaminados por la transglutaminasa tisular-2, interactuando así con las células presentadoras de antígeno de la lámina propria².

En la EC existen alteraciones de las respuestas inmunes innata y adaptativa. La respuesta innata en la EC se caracteriza por una sobre-expresión de interleukina 15 por los enterocitos que determina la activación de linfocitos intra-epiteliales del tipo natural killer. Estos linfocitos ejercen su acción citotóxica sobre los enterocitos que expresan complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) tipo I en situaciones de inflamación. La respuesta adaptativa es liderada por linfocitos T CD4+ anti-gliadina que se activan al interactuar con el péptido en el contexto de las células presentadoras de antígenos con complejo mayor de histocompatibilidad HLA-DQ2 o HLA-DQ8, expresando citoquinas pro-inflamatorias, especialmente interferón-γ. Lo anterior genera una cascada inflamatoria con liberación de metaloproteinasas y otros mediadores que inducen hiperplasia de criptas y daño de las vellosidades. Ambos tipos de respuesta inmune determinan el daño de intestino delgado caracterizado por infiltración de células inflamatorias crónicas en lámina propria y epitelio y atrofia vellositaria^2,3.

Se caracteriza por la presencia de una variedad de manifestaciones clínicas dependientes de la ingestión de gluten, autoanticuerpos circulantes específicos, haplotipos HLA (antígeno leucocitario humano) DQ2 (DQ2.5 y/o DQ2.2) y/o DQ8 y enteropatía. La EC ha experimentado un notable aumento de su prevalencia en las tres últimas décadas, siendo una de las enfermedades de transmisión genética más frecuentes en los países de población caucásica (prevalencia 1:100 a 1:250)⁴. Es 2 a 3 veces más común en mujeres que en hombres, relación que decrece luego de los 65 años¹.

La enfermedad celíaca tiene una importante agregación familiar, con un 80% de concordancia en gemelos homocigotos. Los genes que individualmente se han relacionado con un mayor riesgo para su heredabilidad son las variantes alélicas para las moléculas HLA de clase 2 DQ2 (el 90% de los pacientes con EC portan esta mutación) y DQ8 (5-7% restante). Se ha descrito también la variante DQ2.2 que contiene la mitad del par que codifica para el DQ2. Además, existen otras mutaciones dentro y fuera del complejo mayor de histocompatibilidad que confieren cierto riesgo para el desarrollo de la enfermedad, aunque escaso individualmente⁴.

Se ha investigado la influencia de otros factores ambientales como la vía de parto, el momento de introducción del gluten en la dieta o su introducción durante o tras la lactancia materna, con escasa evidencia de que influyen en el riesgo de desarrollar la enfermedad celíaca⁵.

El retraso o ausencia de diagnóstico puede tener consecuencias importantes para la salud y la calidad de vida de los afectados. La mortalidad de la enfermedad celíaca es dos veces mayor que en la población general. Las causas más frecuentes son las cardiovasculares y las neoplasias malignas, principalmente linfoma no Hodgkin^4,6.

A pesar de los avances en su conocimiento y el desarrollo y perfeccionamiento de las pruebas serológicas, la enfermedad celíaca sigue siendo una entidad infradiagnosticada. Ello obedece en gran medida al carácter sistémico de la enfermedad con afectación de múltiples órganos y sistemas⁴.

Una dieta estricta sin gluten conduce a la desaparición de los síntomas, normalización de las pruebas serológicas, y resolución de las lesiones histológicas en la gran mayoría de los pacientes. Además, la dieta sin gluten por tiempo indefinido previene las complicaciones y reduce la morbi/mortalidad a largo plazo⁴.

Cada vez es menos frecuente su presentación mediante la clínica clásica de desnutrición y diarrea crónica, sobre todo en el adulto, donde es mucho más frecuente su presentación mediante formas menos sintomáticas, con síntomas digestivos inespecíficos o a través de manifestaciones extraintestinales como:

• Síndrome clásico con desnutrición y diarrea crónica (esteatorrea).
• Síntomas digestivos similares no clásicos, al síndrome de intestino irritable (diarrea, dispepsia, hinchazón, estreñimiento, alternancia del ritmo intestinal).
• Manifestaciones extraintestinales.
• Anemia ferropénica.
• Déficit de vitamina B12 o ácido fólico.
• Hipoesplenismo.
• Osteoporosis.
• Dermatitis herpetiforme.
• Aftas orales recidivantes.
• Artralgias y artritis.
• Ataxia secundaria al gluten, neuropatía periférica.
• Alteración de la bioquímica hepática.
• Insuficiencia pancreática exocrina.

Cabe destacar entre ellas la anemia, fundamentalmente ferropénica, ya que se ha descrito una prevalencia de CE en individuos asintomáticos con anemia ferropénica de aproximadamente un 2-5% y en aquellos con síntomas digestivos de hasta un 10-15%⁵.

Se debe excluir la presencia de una enfermedad celíaca en aquellos casos con síntomas, signos o hallazgos analíticos que sugieren malabsorción o pertenencia a un grupo de riesgo^2,5:

• Familiares asintomáticos de primer grado de individuos con enfermedad celíaca^,8.
• Enfermedades de origen autoinmune.
• Diabetes mellitus tipo I.
• Tiroiditis autoinmune.
• Déficit selectivo de IgA.
• Dermatitis herpetiforme.
• Otras: hepatopatía autoinmune, lupus eritematoso sistémico, nefropatía por IgA, colitis o gastritis linfocítica, púrpura trombocitopénica crónica, vitíligo, etc.
• Trastornos neurológicos y psiquiátricos.
• Encefalopatía progresiva, epilepsia con calcificaciones, síndromes cerebelosos, demencia con atrofia cerebral, neuropatía periférica.
• Cromosomopatías.
• Síndrome de Down, Turner o Williams.
• Ginecológicos (amenorrea, infertilidad, abortos de repetición).

Ante la sospecha clínica, y tras confirmar que se mantiene una dieta con gluten, la serología o detección de anticuerpos específicos de la enfermedad celíaca en sangre debe ser la primera exploración complementaria a realizar. Los principales marcadores serológicos para el cribado y diagnóstico de la enfermedad celíaca son los anticuerpos antigliadina (actualmente desplazados por otros más específicos), los anticuerpos antiendomisio (muy específicos, pero poco utilizados por su elevado costo y dificultad de interpretación) y los anticuerpos antitransglutaminasa tisular, que son los más utilizados en la práctica clínica habitual⁵.

La realización de biopsias del intestino delgado es parte fundamental del proceso diagnóstico de la enfermedad celíaca, siendo imprescindible una recogida, transporte e interpretación correcta de las muestras. El procedimiento siempre debe llevarse a cabo antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta. Si las biopsias se realizan con cápsula es necesario disponer de un estudio de coagulación previo, ya que algunos pacientes pueden tener un déficit de protrombina secundario a la malabsorción de vitamina K. El resultado del estudio anatomopatológico permite confirmar la existencia de lesiones compatibles y establecer el estadío de la lesión según la clasificación de Marsh. Durante la realización de una endoscopia digestiva alta, se pueden identificar signos característicos como el aplanamiento de pliegues, mucosa cuarteada, patrón en mosaico, etc. No obstante, estos cambios pueden ser sutiles o estar ausentes hasta en un 30% de los casos, por lo que se deben tomar biopsias, aunque el aspecto endoscópico sea normal. Dado que la afectación suele ser seca, se aconseja tomar entre cuatro y seis biopsias duodenales, al menos una de bulbo^4,7.

La respuesta clínica y serológica tras la supresión del gluten de la dieta, permitirá confirmar el diagnóstico. De acuerdo con las recomendaciones establecidas por la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN), las biopsias intestinales únicamente pueden omitirse en niños y adolescentes claramente sintomáticos, con niveles de anti-TG2 ≥10 veces al valor de referencia en dos momentos distintos, verificados por anticuerpos anti-endomisio (anti-EmA) y positividad de HLA DQ2 (DQ2.5 y/o DQ2.2) y/o DQ8. En todos los demás casos la biopsia intestinal es necesaria para evitar diagnósticos incorrectos. En adultos, sin embargo, la biopsia intestinal sigue siendo obligatoria en todos los casos^8,9.

La determinación de los alelos que codifican las moléculas HLA-DQ2 o DQ8 es la única que ha demostrado utilidad clínica como marcador genético de riesgo a día de hoy. El estudio genético puede emplearse como apoyo al diagnóstico, aunque dado su elevado valor predictivo negativo, su mayor utilidad radica en que la ausencia de expresión de estos alelos excluidos, con gran probabilidad, el diagnóstico¹⁰.

La adherencia a la terapia es mejor monitorizada por un nutricionista. Los niveles de anticuerpos antiendomisio, anti-DGP y anti-tTG son dependientes del consumo de gluten y por lo tanto son útiles para el monitoreo de la terapia. El 83% y 99% de los pacientes presentan serología normal luego de 12 meses y 5 años de dieta libre de gluten, respectivamente. Sin embargo, un tercio lo hace con un curso fluctuante de la serología, sugiriendo una adherencia irregular a la dieta. Aunque los plazos para el control serológico no han sido estudiados, parece recomendable solicitarlos a los 3-6 meses de iniciada la dieta y luego anualmente. La persistencia de serología positiva luego de un año sugiere no adherencia o dieta contaminada con gluten. La curación de la mucosa podría considerarse el objetivo de la terapia y es importante documentarla, pues se asocia a menos complicaciones, pero no a disminución de la mortalidad. El control histológico no debería realizarse antes de los 2 años de iniciada la terapia. Es recomendable repetir las biopsias de intestino en aquellos pacientes con poca respuesta o recaída a pesar de la dieta ^1,10.

Para detectar el importante número de pacientes no diagnosticados es necesario hacer el esfuerzo de buscar esta patología en aquellos pacientes con síntomas y en aquellos con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, como familiares de primer grado de pacientes con celiaquía y enfermedades autoinmunes. El manejo de esta enfermedad parece simple, sin embargo, la realidad ha demostrado que se requiere de un equipo multidisciplinario que incluya un nutricionista, ya que la adherencia a la dieta sin gluten mejora la sintomatología y disminuye las complicaciones asociadas a la enfermedad celíaca. En el futuro es probable que existan alternativas terapéuticas farmacológicas y vacunas que permitan la ingesta de pequeñas cantidades de gluten y que ayuden a controlar la enfermedad, especialmente en los casos refractarios^1,7.

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