Artículo monográfico: la meningitis

AUTORES

1. Sofía Benedí Forcén. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Sandra Ágreda Gutiérrez. Enfermera de Familia y Comunitaria del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. María Blas Sánchez. Enfermera de Familia y Comunitaria del Servicio Aragonés de Salud.   Aragón, España.
4. Sofía Fuentes Carabantes. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. María Jesús Jarabo Carcas. Enfermera de Familia y Comunitaria. España.
6. Octavia Denisa Podar. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La meningitis, que se define como la inflamación de meninges y espacio subaracnoideo, es considerada una enfermedad potencialmente mortal. En función de su etiología, puede ser bacteriana, vírica o no infecciosa. El diagnóstico se realiza mediante la extracción de líquido cefalorraquídeo con punción lumbar para su posterior análisis. La actuación de enfermería es fundamental para la prevención a través de la vacunación.

PALABRAS CLAVE

Meningitis, médula espinal, vacunas.

ABSTRACT

Meningitis, which is defined as inflammation of the meninges and subarachnoid space, is considered a life-threatening disease. Depending on its etiology, it can be bacterial, viral or non-infectious. The diagnosis is made by removing cerebrospinal fluid with lumbar puncture for subsequent analysis. Nursing action is essential for prevention through vaccination.

KEY WORDS

Meningitis, spinal cord, vaccines.

INTRODUCCIÓN

Se puede definir meningitis como la inflamación de las meninges y el espacio subaracnoideo. Estas se encuentran constituidas por tres membranas: duramadre, aracnoides y piamadre, que se prolongan por todo el canal vertebral hasta el cráneo, cubriendo la médula espinal y el cerebro¹.

De etiología más comúnmente infecciosa, es considerada altamente mortal. Además, también puede ser consecuencia de la reacción a determinados fármacos o como complicación de otros procesos no infecciosos (cáncer metastásico, enfermedades reumáticas, fármacos antiinflamatorios o inmunomoduladores, vacunas y por sustancias inyectadas en el espacio subaracnoideo)^2,3.

La clasificación de la meningitis puede ser muy diversa. Por una parte, con respecto al curso clínico, se puede dividir en meningitis aguda o crónica (con una duración de más de 1 mes). Por otro lado, se puede recidivar por el virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2) o por defectos congénitos o adquiridos de las meninges³.

Atendiendo a la etiología, se clasifica en meningitis bacteriana, viral o no infecciosa. La de origen bacteriano es la principal causa de las infecciones del sistema nervioso central (SNC), con una elevada mortalidad en el 50% de los casos no tratados y responsable de secuelas permanentes en la mitad de los afectados. Puede afectar a personas de cualquier edad y generalmente se adquiere por vía respiratoria. Entre su clínica incluye fiebre, rigidez de nuca y cefalea y su tratamiento inicial consta de la administración de corticoides y antibióticos^3,4.

La meningitis viral ha ido adquiriendo más protagonismo con la inmunización en comparación con las meningitis bacterianas. Es más frecuente en niños pequeños, disminuyendo la incidencia conforme aumenta la edad y, a diferencia de la meningitis bacteriana, suele ser autolimitada y con buen pronóstico. Esta meningitis suele utilizarse como sinónimo de las denominadas meningitis asépticas, que son aquellas que no presentan crecimiento bacteriano en los cultivos^3,5,6.

En ambos casos el diagnóstico se realiza mediante la obtención de líquido cefalorraquídeo (LCR) por punción lumbar, pues no existen signos clínicos evidentes que permitan distinguirlas^3,6.

ETIOLOGÍA:

Dentro de las meningitis infecciosas encontramos las producidas por virus, bacterias, hongos o, con menos frecuencia, parásitos.

Las meningitis víricas no son malignas y se suelen resolver espontáneamente. Su incidencia está infradiagnosticada porque en la mayoría de los casos presenta una clínica leve y por tanto no se acude a los servicios sanitarios. Los enterovirus son los principales patógenos implicados en las meningitis víricas (85-90%)⁷.

Respecto a la meningitis bacteriana (más graves y requiriendo tratamiento antibiótico urgente) hay que considerar tres elementos dentro de la sospecha etiológica:

– La edad del paciente. En el caso de los niños, según la edad existen unas bacterias más frecuentes que otras. Por ejemplo, el Streptococcus agalactiae es más común en los menores de tres meses⁸.

– Enfermedades de base que facilitan la colonización bacteriana de las meninges (Staphylococcus aureus, Pseudomona Aeruginosa, Streptococcus pneumoniae y bacilos gram negativos), como por ejemplo heridas penetrantes en cráneo, neurocirugía, fístulas de LCR, implantes cocleares, sinusitis u otitis media aguda, entre otras^8,9.

– Estado inmunitario, en concreto las inmunodeficiencias⁸.

La meningitis micótica se puede producir tras una infección por hongos que se propaga desde cualquier parte del cuerpo al cerebro o a la médula espinal. Los causantes de esta meningitis son el Cryptococcus, el Histoplasma, el Blastomyces, el Coccidioides y la Cándida. Tanto las personas con sistemas inmunitarios débiles, como las que padecen cáncer o Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, presentan un riesgo más alto¹⁰.

EPIDEMIOLOGÍA:

En España, la meningitis infecciosa es de declaración obligatoria y se notifica a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), que analiza la información epidemiológica por temporadas epidemiológicas (desde la semana 41 de un año hasta la semana 40 del siguiente).

En el informe anual disponible llevado a cabo por RENAVE perteneciente a la temporada 2017/18, se notificaron 374 casos de enfermedad meningocócica, de los cuales se confirmaron un total de 351 casos (94%).

En cuanto a la distribución geográfica, la incidencia de casos confirmados más elevada correspondió a Asturias, seguida de La Rioja, Ceuta, Aragón y País Vasco. Por el contrario, las tasas de incidencia más bajas se registraron en Canarias, Extremadura, Madrid y Cantabria. Cabe destacar que en Melilla no se notificó ningún caso durante la temporada 2017-2018.

En relación a la estacionalidad de los casos, en la temporada 2017-2018 se observó un importante incremento de los casos notificados con inicio de síntomas en los meses de enero y febrero.

Por sexos, 154 casos fueron hombres (0,67 casos por 100.000 hombres) y 197 mujeres (0,83 casos por 100.000 mujeres).

Por rangos de edad, la incidencia repunta en los grupos de edad de 15-19 años, 20-24 años y mayores de 45 años¹¹.

La letalidad por meningitis es del 8-15%, generalmente en las primeras 24 a 48 horas tras la aparición de los síntomas. Se notificaron un total de 46 defunciones durante la temporada 2017-2018, siendo la letalidad para el total de casos del 13,1%. La letalidad en las mujeres fue ligeramente superior (13,20%) a la de los hombres (12,99%)^11,12.

PATOGENIA:

En relación con la etiopatogenia de la meningitis bacteriana, la colonización suele realizarse a través del epitelio nasofaríngeo, siendo favorecida por las infecciones respiratorias virales, el tabaquismo y la producción de proteasas que destruyen la Inmunoglobulina A local.

De dicho epitelio, se propaga por vía hematógena y su mantenimiento en el torrente sanguíneo precisa de la presencia de una cápsula polisacárida para evitar la fagocitosis y la lisis.

Muy pocas bacterias son capaces de acceder al SNC. Actualmente, se desconocen los mecanismos que permiten el paso a través de la barrera hemato-encefálica (BHE). Sin embargo, se conoce que los principales patógenos causantes utilizan LAMININA, molécula que actúa como receptor para la unión al endotelio vascular cerebral. A continuación, los patógenos se unen a la pared endotelial y al receptor del Factor Activador de Plaquetas. Una vez invadido el LCR, se produce una multiplicación ausente de leucocitos que activa la cascada inflamatoria, dando lugar a una liberación de citoquinas y a un aumento de la permeabilidad vascular. Este último proceso determinará el grado de inflamación meníngea, edema cerebral y daño neuronal¹³.

En la meningitis vírica, la entrada al organismo se realiza a través de secreciones respiratorias o por vía fecal-oral, dando lugar a una infección primaria en tracto respiratorio o gastrointestinal. Otra de las vías de acceso puede ser la hematógena.

Tras la entrada al organismo, se produce una infección secundaria del SNC, que da origen a la meningitis u otros problemas neurológicos. Entre los mecanismos virales causantes encontramos la infección del tejido linfoide, la inducción de la inflamación, la ruptura de la BHE o la infección de las vías neuronales sensoriales periféricas, entre otros¹⁴.

En algunos casos, se ha observado persistencia del virus tras la recuperación clínica, producida por la infección de glóbulos rojos del huésped¹⁵.

CLÍNICA:

En consideración a la clínica, en menos de la mitad de los pacientes aparece la triada clásica formada por náuseas, vómitos y rigidez nucal. Por lo tanto, deben tenerse en cuenta otros signos y síntomas tales como fiebre o cefalea, alteración del estado mental, adinamia, hiporexia, focalizaciones neurológicas (alteración del campo visual, hemiparesia, afasia, parálisis de par craneal), convulsiones o shock. Estos elementos ayudan al diagnóstico de infección del SNC pero no diferencia entre meningitis bacteriana o viral¹⁶.

En la meningitis por neumococo es frecuente la sintomatología de la triada compuesta por rigidez nucal (meningismo), fiebre y alteración del estado de alerta. La cefalea y la fiebre son los síntomas más frecuentes, pero son muy inespecíficos por sí solos. El meningismo es el signo más importante, pudiendo durar hasta 7 días, aunque puede no observarse en ancianos, inmunodeprimidos y pacientes en coma¹⁷.

Otros indicadores de irritación meníngea son los signos de Kernig y Brudzinski. También, de manera poco frecuente, la presencia de petequias o púrpura visible se relaciona con la infección por meningococo y con una mayor incidencia de shock séptico¹⁶.

DIAGNÓSTICO:

El método de elección para el diagnóstico de la meningitis se basa en la extracción de LCR mediante punción lumbar para su posterior análisis. El estudio de LCR es de gran relevancia, ya que permite certificar el agente causante de la patología. Cabe destacar que, debido al rápido progreso de la meningitis, en caso de que se sospeche una etiología bacteriana se debe iniciar la antibioterapia inmediatamente sin esperar a los resultados definitivos, ya que cuanto más tiempo transcurra, peor es el pronóstico.

En algunos casos, como coma, convulsiones o edemas de papila, se debe realizar un escáner craneal previo a la punción lumbar para descartar la existencia de abscesos, tumores u otros hallazgos que puedan contraindicar la técnica.

Otros métodos diagnósticos complementarios son las manifestaciones clínicas, resonancia magnética craneal para detectar posibles inflamaciones, análisis de sangre (hemograma y glucosa sérica, entre otros), y hemocultivos^18,19.

TRATAMIENTO:

En el caso de la meningitis vírica, no se requiere antibióticos, pero se tratarán los síntomas más frecuentes como cefalea (analgésicos), fiebre (antitérmicos y medidas de enfriamiento), signos de irritación meníngea (antieméticos) y fotofobia. Es recomendable el reposo en cama durante 2-5 días y, normalmente, los pacientes se recuperan en un periodo de 7 a 10 días ⁽²⁰⁾.

La meningitis bacteriana se tratará con antibióticos, siendo el más utilizado Penicilina intravenosa. Si se presentan resistencias, la segunda opción sería el tratamiento con Cefalosporinas.

En el supuesto de infección por Meningococo, se limitará el espectro antibiótico al agente causal. En el caso de este patógeno, se deberá aplicar un tratamiento profiláctico a las personas que hayan tenido un contacto estrecho con el paciente, el cual consistirá en la administración de la vacuna en adultos²¹.

Un tratamiento utilizado para disminuir la inflamación del espacio subaracnoideo son los corticoides (Dexametasona), que también disminuyen la presión intracraneal, el edema y por tanto el daño neuronal. Existe una controversia, ya que al disminuir la inflamación dificulta que los antibióticos pasen la BHE o que su concentración sea menor de la adecuada. En los casos de neumococo, la primera administración deberá producirse unos 30 minutos antes de empezar la antibioterapia, para evitar la dificultad de traspaso de la BHE⁸.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

La actuación enfermera se basa principalmente en la prevención primaria de la enfermedad mediante la vacunación como método profiláctico, que se comienzan a administrar durante la infancia, ya que están incluidas en el calendario común de vacunación a lo largo de la vida²².

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