Caso clínico: insuficiencia cardiaca con derrame pleural

20 octubre 2023

AUTORES

María Irene Laplana Otín. Mas Prevención, Zaragoza.
Javier Martínez Nivela. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. Planta Traumatologia.
Jorge Latorre Martínez. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza. UCI Traumatología.
Greta Lax Oria. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza. UCI Traumatología.
Esther Ripa Peralta. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza. UCI Traumatología.
María Cuartero Tolosa. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza. Consultas Externas.

RESUMEN

La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico causado por una anormalidad estructural y/o funcional del corazón, en España se estima que es responsable del 5% de los ingresos hospitalarios y la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años.

Esta insuficiencia cardíaca puede provocar derrame pleural, definido como la acumulación de líquido en el espacio pleural, los derrames pleurales causados por insuficiencia cardíaca suelen resolverse en días o pocas semanas con el uso de diuréticos de asa.

A continuación, utilizando la taxonomía NANDA-NIC-NOC, se desarrolla un proceso de atención de enfermería según la valoración de las necesidades básicas de Virginia Henderson, se presenta el caso de un paciente de 85 años diagnosticado de insuficiencia cardíaca que ha cursado con derrame pleural.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardíaca, derrame pleural, NIC, NOC, NANDA.

ABSTRACT

Heart failure is a clinical syndrome caused by a structural and/or functional abnormality of the heart. It is estimated to be responsible for 5% of hospital admissions and the leading cause of hospitalization in people over 65 in Spain.

Heart failure can cause pleural effusion, defined as the accumulation of fluid in the pleural space. Pleural effusions caused by heart failure usually resolve in days or a few weeks with the use of loop diuretics.

Using the NANDA-NIC-NOC taxonomy, a nursing care process is described below according to Virginia Henderson’s basic needs assessment. A case study of an 85-year-old patient diagnosed with heart failure developing pleural effusion is presented.

KEY WORDS

Heart failure, pleural effusions, NIC, NOC, NANDA.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico causado por una anormalidad estructural y/o funcional del corazón cuyo resultado es una disminución del gasto cardiaco con/sin elevación de las presiones intracardiacas¹. En España, se estima que es responsable del 5% de los ingresos hospitalarios y la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años, además, es una de las etiologías principales de derrame pleural (DP), el cual constituye uno de los signos congestivos típicos de la IC².

El DP se define como la acumulación de líquido en el espacio pleural, limitado por la pleura visceral que recubre los pulmones y la pleura parietal que recubre la caja torácica, el diafragma y el mediastino. En condiciones normales, sin patología presente, el espacio pleural contiene una pequeña cantidad de líquido que permite el deslizamiento de ambas hojas pleurales.

Estos pueden clasificarse según sus características bioquímicas en trasudados o exudados, cerca del 80% de los trasudados se deben a IC y, en menor medida, a cirrosis hepática. Por el contrario, las causas de los exudados son múltiples y precisan de un mayor estudio³.

Los DPs secundarios a IC se resuelven en días o pocas semanas con el uso de diuréticos de asa, mientras se espera el efecto de los diuréticos, los sujetos con DP grandes que ocupan la mitad o más del hemitórax se pueden beneficiar de una toracocentesis terapéutica que, en general, no debe superar 1,5 litros².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 85 años de edad, 61kg de peso y 1,65 metros de altura procedente de urgencias del Hospital San Jorge, ingresa en la sección B del Hospital Sagrado Corazón de Jesús, Huesca, para el control clínico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca descompensada que ha cursado con derrame pleural.

El paciente presenta a su llegada cuadro catarral acompañado de disnea de mínimo esfuerzo y ortopnea, no presenta expectoración, no hay presencia de úlceras.

Llega con una vía periférica de 20 G en la extremidad superior izquierda.

Está consciente, alerta y orientado, no está agitado y tiene una comunicación clara.

ENTREVISTA ENFERMERÍA:

Soltero, sin hijos, nunca ha ido a la escuela ya que desde pequeño ha estado trabajando en el campo, reside en la residencia Felipe Coscolla (Huesca).

El paciente ingiere alimentos cinco veces al día, en cantidad normal y no tiene dificultad para masticar ni para tragar, nos comenta que en la residencia comía solo, pero, debido a la sonda conectada al suero lavador necesita ayuda para acercarle la mesa.

Come de todo, lo único que no soporta comer son ciertos pescados como la trucha y el salmón, el queso fresco tampoco le gusta. No tiene dificultad para llevar una dieta diabética tipo II ya que la comida se la preparan en la residencia, sin embargo, apenas bebe agua. Prefiere organizarse la medicación él solo y confiesa que algunos días no se toma la pastilla de la tensión porque cree que no es necesaria.

Presenta incontinencia urinaria ocasional con un patrón normal de eliminación fecal, comenta que suele ir una vez al día.

Deambula acompañado por la residencia y alrededores, por las noches descansa, no necesita medicación para dormir.

Su aspecto es limpio y aseado, en la residencia le ayudaban a vestirse y asearse.

En cuanto al estado de la piel, se ve hidratada y en buen estado, normocoloreado, no hay presencia de úlceras.

En sus ratos libres en la residencia le gusta ir a caminar por los alrededores y jugar a las cartas en la salita.

ANTECEDENTES CLÍNICOS:

Hipertensión.
Insuficiencia cardíaca.
Diabetes mellitus tipo 2.
Hiperuricemia con gota.
Anemia ferropénica.
Insuficiencia renal crónica grado III.

MEDICACIÓN ACTUAL:

Seguril 40 mg 1—— ½ ——0.
Enalapril 20mg 1——0——0.
Omeprazol 20 mg 0——-1——-0.
Metformina 850 mg ½——-0——0.
Parche de Nitroderm, 5 parches cada 24h.
Eprex 3000 semanal, todos los viernes

EXPLORACIÓN GENERAL:

TA: 101/65 mmHg.
FC: 90 lpm.
FR: 24 rpm.
Temperatura: 36,1º C.
SAT O2: 86% (basal).
GLUCEMIA: 112 mg/dl.
Peso: 61 kg.
Talla: 165 cm.
IMC: 22,41
Otros:
Ritmo y frecuencia normales.
Ausencia de ruidos respiratorios anormales.
Escala de NORTON: 16
Índice de BARTHEL: 55; dependencia moderada.
Escala Glasgow: 15.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

Se realiza RX de tórax antes de alta.

TRATAMIENTO/CUIDADOS PRESCRITOS EN PLANTA:

Medicación recibida:

Oral:

Azitromicina 500 mg 1——-0——–0
Flumil 200 mg 1——-1——–1
Omeprazol 40 mg 1——–0——-0

Intravenoso:

Suero fisiológico 1000 cc cada 24 horas.
Furosemida 1 ampolla cada 8 horas.
Feriv 200 mg Iv cada 48 horas.

Subcutánea:

Eprex 3000 semanal, todos los viernes.
Parche de nitroderm, poner a las 9h y quitar a las 21h.
Sedestación mañana y tarde.
O2 gafas nasales 2LX´ continuo.
Dieta diabética.
Colocación de colchón dinámico antiescaras por disminución de la movilización.
Control de constantes por turno.

DIAGNÓSTICO:

Insuficiencia cardíaca descompensada.
Derrame pleural.

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE:

Manifestaciones de independencia: Exfumador (1 paquete y medio al día).
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Presenta cuadro catarral, disnea de mínimo esfuerzo, ortopnea, lleva gafas nasales 2 ml hora.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Manifestaciones de independencia: No tiene dificultad para llevar una dieta diabética. Ingiere alimentos cinco veces al día, en cantidad normal y no tiene dificultad para masticar ni para tragar.
Manifestaciones de dependencia: Apenas bebe agua.
Datos a considerar: Tiene diabetes tipo II. No le gusta la trucha, el salmón ni el queso fresco

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

Manifestaciones de independencia: Patrón normal de defecación.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Incontinencia urinaria ocasional, lleva pañal.

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Necesita acompañamiento para moverse.

DORMIR Y DESCANSAR:

Manifestaciones de independencia: Sueño reparador.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.

ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: En la residencia le ayudaban a vestirse.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar No se observan.

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Manifestaciones de independencia: Aspecto limpio y aseado, piel hidratada, no hay presencia de lesiones.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: necesita ayuda para el aseo.

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Manifestaciones de independencia: No está agitado.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Manifestaciones de independencia: Es consciente, está alerta y orientado. Comunicación clara.
Manifestaciones de dependencia: En ocasiones no toma la medicación de la tensión.
Datos a considerar: No se observan.

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.

OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Manifestaciones de independencia: Va a caminar en los alrededores de la residencia, juega cartas.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES:

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS Y PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

ALIMENTACIÓN: (SUPLENCIA PARCIAL):

OBJETIVO: Facilitar una correcta alimentación.
INTERVENCIÓN: Ayuda para acercar la mesa al paciente.
ACTIVIDADES:
- Llevaremos la bandeja a la mesa del paciente.
- Acercaremos la mesa al paciente.
- Recogeremos la bandeja cuando el paciente haya acabado.

ELIMINACIÓN URINARIA-FECAL: (SUPLENCIA PARCIAL):

OBJETIVO: Facilitar la eliminación fecal.
INTERVENCIÓN: Ayuda para la eliminación.
ACTIVIDADES:
- Acompañar al paciente al baño.
- Proporcionar intimidad.
- Esperar a que nos avise.

MOVILIZACIÓN Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS: (SUPLENCIA PARCIAL):

OBJETIVO: Facilitar la movilización y conservar en todo momento una postura corporal adecuada.
INTERVENCIÓN: Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.
ACTIVIDADES:
- Ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama (asegurarse que esté frenada), y posteriormente que se ponga de pie.
- Acompañar al paciente hasta el sillón.
- Ayudar a sentarse en el sillón.
- Ayudarle a la deambulación.

VESTIDO Y ARREGLO PERSONAL: (SUPLENCIA PARCIAL):

OBJETIVO: Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.
INTERVENCIÓN: Ayuda para vestirse y acicalarse.
ACTIVIDADES:
- Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para vestirse.
- Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.
- Alcanzar la ropa necesaria al paciente (pijama /bata/ ropa interior).
- Estar disponible para ayudarle a vestirse si es necesario.

HIGIENE Y CUIDADO DE LA PIEL, MUCOSAS Y FANERAS: (SUPLENCIA PARCIAL):

OBJETIVO: mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.
INTERVENCIÓN: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.
ACTIVIDADES:
- Explicar al paciente que se le va ayudar con su aseo personal.
- Acercar los materiales necesarios para el aseo (palangana con agua templada, esponja, toalla, cremas…).
- Dejar que el paciente se asee las zonas a las que puede acceder proporcionándole el material.
- Ayudar al lavado de las zonas a las que le cuesta el acceso.
- Mantener bien limpia la zona del pene.
- Secarlo cuidadosamente para no dañar la piel.
- Inspeccionar el estado de la piel durante el baño, sobre todo la zona de las orejas ya que al llevar sonda hay mayor riesgo de úlcera.
- Para finalizar aplicaremos cremas hidratantes o ácidos grasos por todo el cuerpo.

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:

00267 Riesgo de tensión arterial inestable relacionado con falta de coherencia con el régimen de tratamiento⁴.

Objetivos:

GENERAL:
- Tomará la medicación correspondiente al tratamiento hipertensivo.
ESPECÍFICOS:
- El paciente aumentará sus conocimientos sobre la importancia del tratamiento.
- El paciente aumentará sus conocimientos sobre los beneficios del tratamiento.

OBJETIVOS:

NOC: 1837 Conocimiento: Control de la hipertensión⁶:

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre hipertensión arterial, su tratamiento y la prevención de complicaciones.

Indicadores:

183709 Uso correcto de la medicación prescrita: 1 Ningún conocimiento.
183731 Beneficios del control de la enfermedad.

INTERVENCIONES:

NIC: 5618 Enseñanza: tratamiento⁷:

Definición: Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.

Actividades:

Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el tratamiento.
Explicar el tratamiento.
Informar al paciente sobre la forma en que puede ayudar a su enfermedad.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exponga sus inquietudes.

NIC: 2380 Manejo de la medicación:

Definición: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

Determinar los factores que provocan que el paciente no tome el tratamiento prescrito.
Enseñar el método de administración (Vía oral 1 comprimido en el desayuno).
Explicar al paciente la acción y los posibles efectos secundarios de la medicación.

00015 Riesgo de estreñimiento relacionado con aporte insuficiente de líquidos (conocimientos y voluntad)⁵.

Objetivos:

GENERAL:
- Mantendrá su patrón de eliminación.
ESPECÍFICOS:
- El paciente conocerá la importancia de beber agua.
- El paciente aumentará la ingesta de líquidos.

OBJETIVOS:

NOC: 0501 Eliminación intestinal⁶:

Definición: capacidad del tracto gastrointestinal para formar y evacuar heces de forma efectiva.

Indicadores:

050110 Ausencia de estreñimiento: 5 No comprometido.
050124 Ingestión de líquidos adecuado: 1 Gravemente comprometido.

INTERVENCIONES:

NIC: 5246 Asesoramiento nutricional⁷:

Definición: utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de la modificación de la dieta (ingesta de líquidos).

Actividades:

Establecer relación terapéutica.
Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
Ayudar al paciente a registrar lo que bebe en un periodo de 24 horas.
Explicarle al paciente la importancia de la ingesta de líquidos.

NIC: 450 Manejo del estreñimiento/Impactación⁷:

Definición: Prevención y alivio del estreñimiento/Impactación.

Actividades:

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos.
Administrar el enema cuando proceda.

NIC: 4120 Manejo de líquidos⁷:

Definición: mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades:

Vigilar el estado de hidratación (membranas y mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática).
Favorecer la ingesta oral.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Complicación potencial: flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo u obstrucción secundaria a catéter venoso periférico.

OBJETIVO: Se realizarán las técnicas necesarias para evitar la aparición de estos problemas.

NIC: 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)⁷:

Definición: Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediante catéteres perforados o no perforados y los implantados.

Actividades:

Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter venoso.
Mantener las precauciones universales.
Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo del centro.
Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (enrojecimiento, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar).

Complicación potencial: ulceración iatrogénica de las fosas nasales secundaria a gafas nasales de oxígeno.

OBJETIVO: Se mantendrán las técnicas usadas para evitar la aparición de la úlcera.

NIC: 3590 Vigilancia de la piel⁷:

Definición: recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

Actividades:

Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
Observar si hay zonas de presión y fricción.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Vigilar el color de la piel.
Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.

Complicación potencial: hipoglucemia/hiperglucemia secundaria a diabetes incontrolada.

OBJETIVO: Se mantendrán los niveles de glucosa dentro de los límites normales.

NIC: 2130 Manejo de la hipoglucemia⁷:

Definición: prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre inferiores a lo normal.

Actividades:

Determinar signos y síntomas de hipoglucemia.
Vigilar los niveles de glucosa en sangre.
Administrar glucagón si procede.
Enseñar al paciente y familia los signos y síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia.
Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia.
Enseñar al paciente los posibles cambios en los síntomas de la hipoglucemia con terapia intensiva y la normalización de los niveles de glucosa en sangre.
Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre.

NIC: 2120 Manejo de la hiperglucemia⁷:

Definición: prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal.

Actividades:

Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas.
Administrar potasio si procede.
Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en la orina, según indicación.
Potenciar la ingesta oral de líquidos.
Vigilar la presión sanguínea ortostática y pulso.
Ayudar al paciente a interpretar los niveles de glucosa en sangre.
Instruir al paciente para que comunique al personal sanitario los niveles moderados o altos de cuerpos cetónicos en la orina.

Complicación potencial: hipotensión secundaria a tratamiento de anemia con hierro.

OBJETIVO: el paciente mantendrá sus signos vitales dentro de los límites normales en todo momento.

NIC: 2300 Administración de medicación⁷:

Definición: preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

Verificar la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
Control de signos vitales antes de la administración del hierro.
Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente.
Volver a controlar los signos vitales.

CONCLUSIONES

Se trata de un paciente con antecedentes de hipertensión, diabetes e insuficiencia renal añadidos al diagnóstico de insuficiencia cardíaca, teniendo en cuenta que cada uno de estos antecedentes tiende a aumentar el riesgo del otro, es muy importante que se mantenga un riguroso control de las pautas de tratamiento, así como una exhaustiva observación desde los centros sanitarios y la residencia en la que vive.

BIBLIOGRAFÍA

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