Asociación entre polifarmacia y fragilidad en el anciano: revisión sistemática

AUTORES

1. Sarai Zaher Sánchez. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Marina Moyano Espadero. Grado en Enfermería. Hospital Universitário Miguel Servet, Zaragoza.
3. María García Rodríguez. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Ángela Zarranz García. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Yolanda Francés Bellido. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Oroitz Nebreda Diest. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Antecedentes: La fragilidad junto con la polifarmacia son considerados dos de los grandes síndromes geriátricos. Sin embargo, no se tiene suficiente conocimiento sobre el impacto que pueden tener estos dos síndromes geriátricos entre sí.

Objetivo: El objetivo de esta revisión sistemática se centra en el análisis de la evidencia disponible y actualizada de la asociación que existe entre la polifarmacia y la fragilidad en el adulto mayor.

Metodología: Se incluyeron estudios tanto en inglés como en español y se consultaron bases de datos electrónicas como PubMed, la Biblioteca Cochrane, Scopus, Dialnet y CINAHL en el mes de marzo de 2022. Se llevó a cabo una restricción temporal en la fecha de publicación de los últimos 7 años. Se consideraron todos aquellos estudios que informaran de cualquier relación entre la polifarmacia y fragilidad en personas >65 años.

Resultados: Se incluyeron un total de 19 estudios. La escala elegida en la mayoría de los casos para la valoración del estado de fragilidad fue la de Fried, aunque aparecen otras como la de Tilburg o Edmonton. La asociación entre polifarmacia y fragilidad es bidireccional. Los estudios sugieren que aquellos pacientes que toman más fármacos a lo largo del tiempo poseen mayor probabilidad de desarrollar comorbilidades. Así como la presencia de fragilidad y comorbilidades son factores de riesgo significativos para la polifarmacia. Casi en la totalidad de los estudios se pone de manifiesto la recomendación multidisciplinar de revisar periódicamente las prescripciones para evitar la sobreprescripción.

Conclusiones: La deprescripción o reducción de la polifarmacia por parte del equipo multidisciplinar constituye una importante estrategia para reducir el riesgo de aparición de fragilidad y de eventos adversos.

PALABRAS CLAVE

Polifarmacia, adulto mayor, anciano, fragilidad, anciano frágil.

ABSTRACT

Background: Frailty along with polypharmacy are considered two of the major geriatric syndromes. However, there is insufficient knowledge about the impact of these two geriatric syndromes on each other.

Objectives: The aim of this systematic review focuses on the analysis of the available and updated evidence on the association between polypharmacy and frailty in the elderly.

Methodology: Studies were included in both English and Spanish and databases such as PubMed, the Cochrane Library, Scopus, Dialnet and CINAHL were consulted in March 2022. A time restriction was applied to the publication date of the previous 7 years. All studies reporting any association between polypharmacy and frailty in people >65 years were considered.

Results: A total of 19 studies were included. The scale chosen in most cases for the evaluation of frailty status was the Fried scale, but other scales such as the Tilburg or Edmonton scales were used. The association between polypharmacy and frailty is bidirectional. Studies suggest that patients who take more drugs over time are more likely to develop comorbidities. As a result, the presence of frailty and comorbidities are significant risk factors for polypharmacy. Nearly all the studies highlight the multidisciplinary recommendation to periodically review prescriptions to avoid overprescribing.

Conclusions: Deprescribing or reducing polypharmacy by the multidisciplinary team is an important strategy to reduce the risk of developing frailty and adverse events.

KEY WORDS

Polypharmacy, older adult, elderly, frailty, frail elderly.

INTRODUCCIÓN

Se define la fragilidad como un síndrome geriátrico, en la que el anciano experimenta una disminución de las reservas fisiológicas y capacidad del organismo, lo que coloca en una situación de vulnerabilidad mayor ante alteraciones externas, produciendo un aumento de la probabilidad de presentar eventos adversos de salud (como, por ejemplo, hospitalización, institucionalización o muerte), pérdida de funcionalidad, dependencia o discapacidad^1,2.

La fragilidad se caracteriza por ser un proceso dinámico y reversible, capaz de predecir el porcentaje de riesgo de discapacidad, así como la aparición de eventos adversos graves, tales como caídas, hospitalización o la muerte. Una vez alcanzada la discapacidad, se produce una situación de irreversibilidad y se evoluciona a una posición de dependencia^3,4,5.

En las últimas décadas han surgido numerosos intentos de encontrar aquellos criterios que encajan mejor para identificar la fragilidad en los pacientes geriátricos. Se han utilizado diferentes constructos para definir la fragilidad, pero el más generalizado es el fenotipo de fragilidad de Fried⁶. Linda Fried, junto con otros autores⁷, proponen una definición de un fenotipo o síndrome clínico, según el cual, una persona será frágil si cumple tres o más criterios, prefrágil si cumple uno o dos y robusto si no cumple ninguno. Los criterios de fragilidad son los siguientes: pérdida de peso, baja energía y resistencia, bajo nivel de actividad física, lentitud en la marcha y fuerza prensora. Por otro lado, Rockwood⁸ desarrolló un índice de fragilidad basado en la acumulación de déficits a diferentes niveles, incorporando un total de 70 aspectos que influyen en el individuo tales como condiciones de salud, síndromes geriátricos, etc. Estos se agrupan en una escala jerárquica que abarca desde la robustez hasta la fragilidad; de manera que, cuantos más déficits presentes una persona, más probable es que esta sea frágil.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la polifarmacia como el uso concurrente de múltiples fármacos. A pesar de que no existe una definición estándar, a menudo se define la polifarmacia como el uso rutinario de cinco o más medicamentos, en los que se incluyen fármacos de venta libre, recetados y/o tradicionales que son utilizados por el paciente⁹.

La polifarmacia o el uso de múltiples fármacos de forma cotidiana ha sido categorizado también como un síndrome geriátrico, y se presenta de forma muy frecuente en el anciano pluripatológico. Constituye un importante problema ya que esta está asociada a numerosos resultados adversos tales como reacciones adversas medicamentosas, caídas, aumento del tiempo de hospitalización, deterioro funcional, reingresos e incluso la mortalidad ¹⁰. El riesgo de los efectos adversos se aumenta de forma proporcional con el aumento de fármacos consumidos. Los daños pueden estar provocados por interacciones entre medicamentos o entre fármacos y patologías. Los pacientes ancianos poseen un riesgo mayor de padecer eventos adversos debido a características ligadas al envejecimiento, como son la disminución de la función renal y hepática, descenso de la masa corporal magra y pérdida de audición, visión, cognición y movilidad¹¹.

Como resultado, los dos síndromes geriátricos anteriormente descritos producen un impacto importante en la calidad de vida y funcionalidad de las personas, así como el consumo de recursos tanto sociales como sanitarios. Sin embargo, no se tiene suficiente conocimiento sobre el impacto que pueden tener estos dos síndromes geriátricos entre sí. La fragilidad puede influir negativamente en la farmacocinética y farmacodinámica de los medicamentos, así como su eficacia terapéutica o nivel de toxicidad; a su vez, la polifarmacia también podría afectar en el desarrollo de la fragilidad en el anciano. Por todos estos motivos, dedicaremos el siguiente trabajo a analizar la evidencia científica disponible que relacione la polifarmacia y la fragilidad en el paciente anciano.

METODOLOGÍA

Estrategia de búsqueda:

El siguiente trabajo se basa en la elaboración de una revisión sistemática de la literatura en relación con la asociación de la polifarmacia en la fragilidad de los pacientes mayores de 65 años.

Se realizó una búsqueda de la literatura científica disponible en marzo del 2022, para identificar los estudios más relevantes publicados tanto en español como en inglés, aplicando una restricción de fecha de los últimos siete años.

Para la realización de la búsqueda de literatura, se consultaron bases de datos electrónicas como PubMed, la Biblioteca Cochrane, Scopus, Dialnet y CINAHL. Para la búsqueda bibliográfica se utilizaron términos MeSH para PubMed y se adaptaron a las distintas bases de datos a través de palabras claves. La combinación de los términos que se utilizaron fue: polifarmacia, adulto mayor, anciano, fragilidad, anciano frágil (DeCS) y sus homólogos en inglés (MeSH). También se examinaron las referencias incluidas en los estudios que pudiesen ser potencialmente elegibles en la inclusión de este para su posterior estudio.

Criterios de selección:

Para el desarrollo de nuestro trabajo, se establecerán los siguientes criterios de inclusión/exclusión:

-Criterios de inclusión:

• Se incluyeron estudios cuantitativos primarios, independientemente del diseño que tuvieran.
• Estudios publicados en los últimos 7 años (marzo 2015-marzo 2022).
• Idioma de la publicación en inglés y español.
• Que incluyesen la fragilidad como herramienta de medición bien descrita, estuviese o no validada.

 

-Criterios de exclusión:

Los criterios de exclusión fueron:

• Participantes cuya edad fuese inferior a 65 años (<65 años).
• Estudios que no hayan superado la herramienta de calidad metodológica.
• Documentos y archivos que no sean de libre acceso.
• Estudios con conflicto de intereses.
• Artículos de revisión, revisiones sistemáticas, metaanálisis, cartas al editor, actas de congresos….

 

RESULTADOS

Resultados de la búsqueda:

La recopilación de estudios se llevó a cabo mediante una exhaustiva búsqueda de las distintas fuentes, a través de la utilización de diversas combinaciones de palabras clave que se han establecido previamente.

Tras unificar todos los estudios encontrados, hallamos un total de 1.526 estudios (1.523 estudios extraídos de búsqueda primaria y 3 fueron extraídos de una búsqueda manual); se procedió a la exclusión de aquellos que estuvieran duplicados (n= 341), quedándonos con 1.185 textos.

Se procede al cribado de los estudios. En el primer filtro, se realizó una lectura del título y resumen. De este filtro, se obtienen un total de 104 artículos. En el segundo filtro, se realiza una lectura crítica del texto completo de los estudios seleccionados en el paso anterior, empleando nuestros criterios de inclusión y exclusión. Un total de 85 artículos fueron excluidos por no cumplir con nuestros criterios de inclusión. Finalmente, se seleccionaron un total de 19 artículos para el desarrollo de esta revisión sistemática (Figura 1).

Calidad de los estudios:

Todas las publicaciones finalmente incluidas en este estudio se consideraron de una calidad aceptable.

Análisis de las características de los estudios y participantes

Todos los estudios incluidos en esta revisión sistemática fueron publicados entre los años 2015 y 2021; sin embargo, el mayor volumen de estudios seleccionados se dio en los años del 2015 y 2017. De los 19 artículos elegidos, 10 de ellos fueron estudios transversales, 7 estudios de cohortes, uno prospectivo y un último longitudinal. La definición de fragilidad se vio dada, en la mayoría de los casos por el fenotipo de Fried^{12,13,16,17,28,19,22,23,24,27} (en un total de 13 estudios). Se utilizan otras escalas para la medición de la situación de fragilidad, perteneciendo sólo un artículo a cada una de ellas: Escala FRAIL²², Índice de Fragilidad Multimorbilidad (mFI)¹⁵, Índice de Fragilidad de Tilburg¹⁶ (una versión portuguesa del mismo), Índice de Fragilidad de Groningen (IFG)¹⁷, Índice de Fragilidad (IF)²⁵ e Índice de Fragilidad de Edmonton²⁷. Los criterios para definir la situación de fragilidad difieren según la escala elegida por los autores de los estudios; sin embargo, la mayoría de estos hacen una división común entre individuo frágil y no frágil. También encontramos estudios donde aparece un tercer perfil denominado prefragilidad.

Con respecto a la polifarmacia, también se obtuvieron definiciones diversas. La definición más repetida de la polifarmacia es la del consumo de 5 o más fármacos; sin embargo, también encontramos estudios donde se contempla la polifarmacia como el consumo de 3 o más fármacos o 6 o más. Otros estudios incluyen también el término de hiperpolifarmacia, expresado mayoritariamente por el consumo de 10 o más medicamentos.

En cuanto a las muestras reflejadas en los estudios, estas oscilan desde los 180 participantes en el estudio de Thai M et al., ²⁷ hasta 100.000 participantes de Chen YZ, et al.,¹⁵. Los rangos de edades de los participantes incluyen mayoritariamente pacientes mayores de 65 años (en un total de 12 estudios). El rango de edad se basó en participantes entre 50 ²⁶ y 104 años²⁹.

Los países en los que se desarrollaron los estudios elegidos son muy heterogéneos, incluyendo: Chile, Estados Unidos, España, Taiwán, Portugal, Malasia, Francia, Australia, etc. El tipo de población en las que se desarrollaron los estudios fueron: once de ellos se llevaron a cabo en la comunidad, tres de ellos en atención primaria, otros tres en hospitalización, uno en una residencia geriátrica y el último en una determinada población de estudio.

Las variables estudiadas y los objetivos propuestos en los textos elegidos fueron muy variados. Algunos estudios mantienen el objetivo de estudiar la asociación entre la polifarmacia y la fragilidad de acuerdo con el número de fármacos consumidos por el participante. Otros estudios aportan resultados sobre el cambio de estado del individuo tras un aumento de polifarmacia mantenido en el tiempo.

Análisis e interpretación de los resultados:

Ballew et al.¹³, Herr et al.,¹⁸ y Thai et al.,²⁷ mostraron que los pacientes frágiles poseen un consumo medio de fármacos superior a los individuos no frágiles. Por otro lado, Nguyen et al.,²⁴ muestra que la prevalencia de polifarmacia fue muy alta en pacientes no frágiles y frágiles.

Los estudios de Bonaga et al., Merchant et al., evidencian una mayor prevalencia de polifarmacia en la población anciana con fragilidad.

Saum et al.,²⁶ revela que los individuos expuestos a la polifarmacia/hiperpolifarmacia poseen un riesgo 1’5/2 veces mayor de desarrollar fragilidad.

Varios estudios^18,23,26 informan que, por cada fármaco añadido al tratamiento, la probabilidad de desarrollar fragilidad aumenta de forma lineal, tanto en la polifarmacia como en la hiperpolifarmacia. Jamsen et al.,²⁰ y Midão et al.,²¹ además indicaron que, a mayor consumo de fármacos, mayor riesgo de muerte en pacientes robustos.

Arauna et al.,¹² muestra la fragilidad como un importante factor para polifarmacia, independiente características del individuo, su edad, zona residencial, etc. Coelho et al., ¹⁶ sin embargo, relaciona el número de fármacos consumidos con la fragilidad física.

Dos de los estudios^17,25 identificaron un incremento del índice de fragilidad con respecto a sus escalas de valoración inicial a través de la polifarmacia.

DISCUSIÓN

El objetivo de este trabajo busca descubrir cuál es la evidencia más actualizada hasta la fecha acerca de la asociación que existe entre la polifarmacia y la fragilidad en la población anciana.

El concepto de fragilidad se va cobrando un protagonismo creciente que se ve reflejado en la presencia de cada vez más numerosos artículos que lo abordan.

Con respecto a la interacción polifarmacia/fragilidad, se han observado muchas medidas de resultado diferentes a lo largo de los estudios analizados en la realización de este trabajo. Estos estudios han ofrecido una gran cantidad de información a través de sus diseños observacionales; y es que, a pesar de la diversidad de estudios, estos arrojan una clara asociación entre los conceptos de fragilidad y polifarmacia.

Una de las principales dificultades que han surgido durante el análisis de los estudios elegidos ha sido la enorme heterogeneidad con respecto a la definición de la fragilidad. Aparecen escalas variadas que ofrecen mucha variabilidad en el concepto de la fragilidad, incluyendo la incidencia y prevalencia de la misma, la prefragilidad y los síndromes resultados de ellas.

Por otro lado, otra de las dificultades que enfrentó este trabajo es la falta de una definición clara y única para un concepto tan extendido y utilizado, como es el de la polifarmacia. Moulis et al.,²³ definieron la polifarmacia como el consumo de 6 o más fármacos, mientras que Trevisan et al.,²⁸ entendieron la polifarmacia como el uso de 3 o más fármacos. Esta falta de homogeneidad puede generar confusión durante la interpretación de resultados y la generación de conclusiones.

Otra de las limitaciones que se encontró fue la presencia mayoritaria de mujeres, dentro de los participantes. Los porcentajes de mujeres fueron notablemente superiores al de los hombres, llegando a superar, en ocasiones el 75’8% de los participantes¹⁶. Se incluyeron dos estudios en los que se descartaron la presencia de mujeres y solo se incluyeron participantes masculinos^20,29.

A pesar de la asociación evidente entre polifarmacia y fragilidad, no se conoce cuál de estas ocurre primero. En este sentido, los estudios longitudinales serían lo más favorables para valorar el impacto de la polifarmacia sobre la fragilidad. Saum et al.,²⁶ reportan una mayor probabilidad de avanzar en el estado de fragilidad con el transcurso del tiempo en los pacientes con polifarmacia. En contraposición, Yuki et al.,³⁰ defiende que, aunque una larga exposición a la polifarmacia significa un riesgo de desarrollar fragilidad, una corta exposición también se traduce en un riesgo de padecer fragilidad. Por este motivo, afirma que no se trata del tiempo de exposición al fármaco, sino el número de fármacos consumidos, de manera que aquellas personas que consumen 6 o más medicamentos, desarrollaron fragilidad en un 22’5% de los casos. Esta afirmación también la respalda Wang et al.,²⁹ en su estudio: el riesgo de desarrollar fragilidad viene asociado al número de fármacos consumidos, con independencia de la edad y las comorbilidades del paciente.

La polifarmacia y la fragilidad se relacionan bilateralmente. La fragilidad se asocia con múltiples morbilidades y enfermedades crónicas, derivando en el consumo de la polifarmacia. Por otro lado, la polifarmacia habitual también puede desarrollar la fragilidad. La reducción de la polifarmacia en ancianos ha sido sugerida en numerosos estudios como una medida recomendada para el manejo y prevención de la fragilidad. Sin embargo, Poudel et al.,²⁵ informa que no existe información suficiente para afirmar que la deprescripción o revisión de fármacos mejore los resultados de fragilidad en pacientes mayores hospitalizados.

El consumo de un mayor número de medicamentos se asocia con un aumento de otras variables negativas relacionadas con la medicación, como por ejemplo la prescripción potencialmente inapropiada o las interacciones farmacológicas. A mayor consumo de fármacos, mayor posibilidad habrá de que se produzca una interacción entre los mismos que potencie o reduzca la eficacia de estos. Jamsen et al.,²⁰ añadió que, dada la alta polifarmacia y exposición a anticolinérgicos de las personas mayores, por cada medicamento adicional, se asociaba un mayor riesgo del cambio de un estado de no fragilidad o robustez a la muerte. Es decir, se producía un aumento del riesgo de muerte por cada fármaco que se añadía a la terapia habitual. Por otra parte, Coelho et al.,¹⁶ concluyó que la fragilidad se asocia de forma independiente al consumo de fármacos destinados al tratamiento cardiovascular, ya que estos fármacos corresponden el pilar de la prevención de enfermedades cardiovasculares. Con lo cual, los descubrimientos arrojan que, en aquellas personas medicadas para el sistema cardiovascular, se descubrieron menores valores de fragilidad.

La correlación entre fragilidad y polifarmacia y la interacción de ambos determina la frecuencia en la que se suceden los eventos adversos en la población anciana. Bonaga et al.,¹⁴ expone que en ancianos frágiles y prefrágiles, la polifarmacia se asocia directamente con un mayor número de eventos adversos (mayor probabilidad de ingreso hospitalario, caídas, incidencia de discapacidad y muerte).

Para concluir, las limitaciones que surgieron tras la elaboración de este estudio, la heterogeneidad en la descripción de conceptos como fragilidad y polifarmacia, pueden servir como punto de inicio para recuperar este estudio en el futuro, buscando una definición común y extendida para la fragilidad y la polifarmacia, y para confirmar, en el futuro, si existe o no algún beneficio demostrable en la deprescripción farmacológica.

 

CONCLUSIONES

Finalmente, la falta de homogeneidad con respecto a la clasificación de fragilidad y a la valoración de polifarmacia no debe suponer una dificultad para la toma de decisiones. Según los hallazgos encontrados en el desarrollo de esta revisión sistemática, tanto la fragilidad como la polifarmacia pueden modificar el riesgo de sufrir eventos adversos como lo son los ingresos hospitalarios, las caídas o las muertes en las personas mayores. A pesar de la heterogeneidad de los estudios, surge una sugerencia común de reevaluar de forma periódica por parte del equipo multidisciplinar, los fármacos consumidos por el anciano y valorar la necesidad de estos. El impacto de los efectos combinados entre la polifarmacia y la fragilidad se cobra mayor fuerza en el grupo de edad entre 65-74 años, con lo cual se sugiere un mayor seguimiento de este grupo.

 

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ANEXOS

Figura 1: