AUTORES
- Javier Ordovás Sánchez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
- Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
- Luis Corbatón Gomollón. Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra.
- Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
- Álvaro Morella Barreda. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
- Javier Luna Ferrer. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es una modalidad ventilatoria cuya principal característica es la no invasión de la vía aérea. Esta característica le otorga ventajas frente a la intubación orotraqueal. Las principales modalidades son CPAP y BiPAP, aunque no son las únicas. En el caso de la CPAP, su principal indicación es el edema agudo de pulmón, mientras que en la BiPAP es la reagudización de EPOC. Para decidir si utilizamos la VMNI existen unos criterios de selección que debemos evaluar, tanto clínicos como gasométricos; si la técnica está indicada, lo siguiente que debemos hacer es elegir la mascarilla o interfase que más se adecúe al paciente. Una correcta elección de esta disminuirá los efectos adversos de la técnica. Una vez iniciada, debemos tener monitorizado al paciente e ir valorando si existe mejoría durante las próximas horas, ya que en caso contrario puede ser preciso pasar a la intubación orotraqueal.
PALABRAS CLAVE
Ventilación no invasiva, insuficiencia respiratoria, edema agudo de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
ABSTRACT
Non-invasive ventilation (NIV) is a ventilatory modality whose main characteristic is non-invasion of the airway. This characteristic gives it advantages over orotracheal intubation. The main modalities are CPAP and BiPAP, although they are not the only ones. In the case of CPAP, its main indication is pulmonary edema, while in BiPAP it is exacerbation of COPD. To decide whether to use NIV, there are selection criteria that we must evaluate, both clinical and gasometric; If the technique is indicated, the next thing we must do is choose the mask or interface that best suits the patient. A correct choice of this will reduce the adverse effects of the technique. Once started, we must monitor the patient and assess whether there is improvement over the next few hours, since otherwise it may be necessary to move on to orotracheal intubation.
KEY WORDS
Non-invasive ventilation, respiratory insufficiency, pulmonary edema, chronic obstructive pulmonary disease.
INTRODUCCIÓN
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es una modalidad ventilatoria que no precisa intubación orotraqueal (IOT) para ventilar al paciente, por lo que no invade la vía aérea, es menos agresiva, más cómoda, menos costosa y con menos complicaciones1.
Lo hace a través de un dispositivo externo o interfase, el cual genera un gradiente de presión con el que se producen movimientos respiratorios espontáneos como respuesta, aumentando así el cambio cíclico de volumen de aire alveolar. Este incremento de ventilación alveolar se traduce en la disminución de las cifras de PaCO2 y el aumento en la PaO2, además de mejorar la relación ventilación/perfusión. También mejora la ventilación de las áreas colapsadas y disminuye la fatigabilidad muscular, lo que produce una mejoría de la disnea y un descenso de la frecuencia respiratoria1–3.
Por otro lado, produce efectos hemodinámicos, aliviando la sobrecarga del ventrículo derecho consecuencia del aumento de presión de la vía aérea y su consecuente aumento de las resistencias vasculares, que además empeora el funcionamiento del ventrículo izquierdo. Gracias al uso de VMNI en estas situaciones, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el gasto cardíaco no se ven tan deteriorados.(1–3)
Presenta algunas ventajas frente a la ventilación mecánica invasiva (VMI)1,2:
- Mantiene de forma fisiológica la fonación, la expectoración y la deglución.
- Permite relacionarse con el medio.
- Evita complicaciones relacionadas con la IOT como neumonía asociada a VMI, miopatía del enfermo crítico y estenosis subglótica.
En los últimos años se ha extendido su uso tanto en las urgencias como en el ámbito prehospitalario.(4)
Sus principales indicaciones son el edema agudo de pulmón (EAP) y la reagudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En ambas enfermedades, el uso de VMNI ha conseguido reducir las necesidades de intubación orotraqueal (IOT) y los días de ingreso hospitalario, y ha mejorado la supervivencia de los pacientes. Existen además otras indicaciones como la insuficiencia respiratoria aguda en pacientes inmunodeprimidos, pacientes con indicación de no intubación o situaciones con finalidad paliativa1,2,4.
MATERIAL Y MÉTODO
La búsqueda de información se ha realizado a través de Pubmed. Para ello se han utilizado los términos MeSH “Non-invasive ventilation”, “Respiratory insufficiency” y “Emergencies”, dando como resultado multitud de artículos, de los cuales hemos seleccionado aquellos más recientes (últimos 10 años). Además, hemos utilizado varios capítulos del libro Manual de diagnóstico y terapéutica en Neumología de J.G. Soto Campos. Después hemos dividido el trabajo en 5 bloques. Primero, una breve introducción sobre la ventilación mecánica no invasiva. Segundo, explicación de los 2 tipos fundamentales de ventilación no invasiva (CPAP y BiPAP) y sus principales indicaciones. Tercero, tipos de interfases y sus ventajas y desventajas. Cuarto, aplicación de la VMNI. Quinto, ventajas e inconvenientes de la VMNI. Por último, hemos mencionado algunos de los dispositivos disponibles, pero sin entrar a explicarlos.
RESULTADOS
CPAP1,4:
Consiste en aplicar una presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio, dejando al paciente respirar espontáneamente. Indicada en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipoxémica, siendo la indicación fundamental el EAP. Estrictamente no sería una técnica ventilatoria al no aportar un soporte inspiratorio, pero muchos autores la incluyen dentro de VMNI.
La base de la CPAP radica en que al aplicar una presión positiva mantenida al finalizar la espiración disminuye el colapso alveolar y facilita la apertura de los alvéolos, mejorando la oxigenación.
BiPAP1,4:
Sistema presumétrico que incluye dos tipos de presión, una inspiratoria (IPAP) y otra espiratoria (EPAP); el volumen depende del paciente. Indicada en pacientes con IRA hipercápnica. Otra presión es la Presión de soporte (PSV), que se define como la diferencia entre IPAP y EPAP.
La aplicación de la IPAP aumenta la ventilación alveolar y reduce la frecuencia respiratoria, permitiendo un alargamiento del tiempo espiratorio y disminuyendo el atrapamiento aéreo. Gracias a esto se consigue un descenso de la PaCO2 y un aumento del pH.
La aplicación de la EPAP disminuye el esfuerzo inspiratorio generado por el atrapamiento aéreo, reduciendo de esta forma el trabajo muscular.
Este modo se aplica mediante ventiladores con un sistema de válvulas que permiten modificar las distintas presiones tanto en inspiración como en espiración. Durante la inspiración la válvula permanece cerrada, y se abre para permitir la espiración hasta los niveles fijados de EPAP. Los ciclos ventilatorios son desencadenados por el esfuerzo inspiratorio del paciente.
Si la presión cae de forma brusca y suficiente por debajo de la EPAP, o aparece un flujo inspiratorio con la suficiente presión, se corta la espiración y comienza un nuevo ciclo. Esto se denomina trigger, y puede ser configurado por flujo o por presión, permitiendo al paciente controlar la duración de la inspiración y la frecuencia respiratoria, consiguiendo así una sincronización adecuada con el ventilador y reduciendo el trabajo respiratorio del paciente.
Existen otros modos de VMNI como el modo presión de soporte, el modo de ventilación asistida proporcional o el modo de presión de soporte con volumen promedio asegurado, pero en este trabajo no entraremos a hablar de ellos.
Manejo de la IRA hipoxémica con VMNI1,3–5:
EAP:
Las guías clínicas incluyen la CPAP con grado de recomendación A dentro de los distintos elementos terapéuticos disponibles. Ha demostrado gran superioridad frente a la oxigenoterapia para disminuir las tasas de IOT. Principales efectos: mantiene los alvéolos abiertos a la vez que contribuye a extravasar líquido y disminuye el efecto shunt.
Inmunodepresión y postrasplante de órganos sólidos y hematológicos con insuficiencia respiratoria aguda.
Aplicada de forma precoz disminuye la necesidad de IOT, la incidencia de complicaciones y la mortalidad.
Neumonía.
En este caso la literatura es contradictoria; en casos de neumonía e insuficiencia respiratoria grave es mejor no demorar la IOT. Sin embargo, se ha empleado con éxito en pacientes con neumonía y EPOC, con insuficiencia respiratoria global.
Síndrome de distress respiratorio del adulto.
Se puede utilizar en situaciones leves y moderadas sin fracaso de órganos y con exhaustivo control, aunque no está clara su utilidad aquí.
Crisis asmática.
Puede ayudar a disminuir el exceso de hiperinsuflación alveolar y se puede utilizar junto con aerosolterapia; pero hay que tener cuidado en crisis graves ya que puede demorar la IOT más de la cuenta.
Pacientes no candidatos a IOT.
Podemos valorarla en pacientes que por la edad avanzada, enfermedad pulmonar muy evolucionada o fallo respiratorio agudo asociado a grandes comorbilidades no sean candidatos a IOT. Debemos usar la VMNI siempre que consideremos que el fallo respiratorio sea reversible y el paciente la tolere, además de consensuar con paciente y/o familia, utilizando la VMNI como tratamiento techo con el objetivo de mejorar el confort del paciente. Si hay mala respuesta clínica o mala tolerancia, potenciar medidas paliativas.
Manejo de la IRA hipercápnica con VMNI1,4:
EPOC:
Existe superioridad de la VMNI sobre la oxigenoterapia convencional y la IOT, disminuyendo la estancia hospitalaria, la mortalidad, la estancia en UCI y los costes. Las guías recomiendan BiPAP en reagudización de EPOC con acidosis respiratoria con grado de recomendación A. La respuesta positiva a la VMNI junto con el tratamiento específico que se esté aplicando se debe a la acción que realiza sobre el intercambio gaseoso, la fatiga muscular y la insuflación pulmonar, lo que disminuye la PaCO2 y aumenta el pH.
En algunos casos puede tener peor respuesta, precisando IOT. Es necesario detectar a estos pacientes lo antes posible: acidosis severa, bajo nivel de consciencia, puntuación elevada en escalas como APACHE II o SAPS II, y presencia de enfermedades asociadas como neumonías, desnutrición o cor pulmonale.
Criterios de selección1,3,4:
- Ausencia de contraindicaciones.
- Respiración espontánea.
- Colaboración del paciente.
- Nivel de consciencia suficiente para expectorar y toser.
- IRA que no responde al tratamiento convencional: taquipnea > 24 rpm, saturación de oxígeno < 90 % tras aplicar FiO2 > 0.5, uso de musculatura accesoria o asincronía toracoabdominal.
- Datos gasométricos: PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35 o PaO2/FiO2 < 200.
Indicaciones y contraindicaciones1,3,4:
Las principales indicaciones y contraindicaciones de la VMNI se encuentran en la Tabla 1.
Interfase3,4:
Dispositivo que se coloca entre el paciente y el ventilador. La elección de este es muy importante de cara a obtener el éxito en la VMNI. Hay distintos tipos que se resumen en la Tabla 2:
Aplicación de la VMNI1,3,4,6:
Una vez explicado el procedimiento al paciente, elegimos la interfase y el modo ventilatorio deseado. A continuación, lo incorporamos a unos 30-45º y elegimos la mascarilla. Tras probarla con el paciente, colocamos parches de protección en nariz y frente, y después fijamos la mascarilla con el arnés. La FiO2 se conseguirá administrando el flujo complementario de oxígeno por una entrada de la mascarilla. Después elegimos las presiones según el modo que queramos administrar:
CPAP:
En este caso comenzaremos con una EPAP de 5 cm de H2O, que se irá incrementando de 2 en 2 hasta que obtengamos la respuesta deseada, tanto en aumento de PaO2 como en disminución de trabajo respiratorio. En el EAP el objetivo suele ser unos 10-12 cm de H20.
BiPAP:
En este caso debemos decidir tanto IPAP como EPAP.
- Se empieza con una IPAP de 8-10 cm de H2O que se incrementa de 2 en 2 de forma progresiva según la tolerancia del paciente. El objetivo es obtener un volumen corriente de unos 8-10 ml/kg. En los pacientes con reagudización de EPOC se suelen pautar IPAP entre 16-20 cm de H20. Si programamos demasiada presión pueden aparecer alteraciones que den problemas, tales como una contractura de la musculatura abdominal espiratoria, fugas aéreas o asincronía entre enfermo y máquina.
- La EPAP que se suele pautar es de 4-6 cm de H20, pues presiones por encima de 6-8 pueden producir barotrauma.
- En cuanto a la frecuencia respiratoria se debe poner una FR de seguridad para que, si el paciente no presenta impulso inspiratorio, sea el ventilador quien inicie el ciclo respiratorio.
- El tiempo inspiratorio en segundos es el que fijamos de duración para la inspiración. Este vendrá marcado según la FR que pautemos y la relación inspiración/espiración (I/E). En pacientes con EPOC debemos fijar una I/E de 1/2 para alargar la espiración y facilitar la eliminación de CO2, mientras que en pacientes restrictivos la I/E debe ser de 1/1.
- Rampa (rise time): es el tiempo necesario para alcanzar el pico de presión IPAP que hemos seleccionado. Cuanto menor sea este tiempo, mayor será el flujo administrado.
La duración del tratamiento debe ser continua durante al menos las primeras 8 horas hasta que se consiga una mejoría tanto clínica como gasométrica. Tras este tiempo se puede comenzar a realizar descansos de entre 5 y 15 minutos, donde el paciente puede aprovechar para beber agua, ya que esta técnica les puede producir mucha sequedad, o tomar medicación vía oral.
Después los descansos se irán haciendo más prolongados de forma progresiva hasta conseguir la retirada completa de la VMNI, que se hará en función de la evolución del paciente. Como orientación se puede poner 2-3 horas por la mañana, 2-3 horas por tarde y toda la noche durante el primer día, y después solo nocturna o en siesta y nocturna durante 2-3 días más. En algunos casos puede que el paciente precise VMNI de forma continuada en domicilio, pero ese tema no lo trataremos aquí.
La monitorización del paciente debe ser estrecha, sobre todo en la primera hora, que es la que mejor definirá el éxito o no de la VMNI. Es fundamental una monitorización hemodinámica continua que incluya tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Si es posible se deberá canalizar una arteria para registro estricto de TA y poder tomar gasometrías frecuentes.
Otra cosa que resulta útil es la capnometría transcutánea, que proporciona una medición continua y no invasiva del dióxido de carbono que se exhala.
Se debe estar pendiente de la presencia de fugas, del volumen corriente alcanzado y de los niveles de presiones.
Además, debemos fijarnos en el paciente y valorar el empleo o no de musculatura accesoria, si existe respiración paradójica, el estado de la piel y las conjuntivas y si aparece distensión abdominal.
Se debe realizar una gasometría arterial antes de colocar la ventilación y otra en la primera hora. La mejoría del pH, la pCO2 y la frecuencia respiratoria tras la primera hora es el marcador de éxito más importante de la VMNI. El resto de los controles se harán cada 4-6 horas, según las necesidades y la evolución clínica del paciente.
Efectos adversos y complicaciones de la VMNI1,3,4:
Los principales efectos adversos y complicaciones se muestran en la Tabla 3.
Dispositivos para la VMNI1:
Hay distintos tipos de dispositivos, los cuales no entraremos a explicar, que se dividen en:
Dispositivos no mecánicos de ventilación mecánica no invasiva: Presión positiva continua en la vía aérea de Boussignac y Whisperflow de Caradyne.
Dispositivos mecánicos de ventilación mecánica no invasiva: Oxilog 3000 plus, BiPAP Harmony y BiPAP Visión.
CONCLUSIONES
La ventilación mecánica no invasiva es una modalidad ventilatoria que presenta ciertas ventajas frente a la intubación orotraqueal al no invadir la vía aérea, lo que permite obtener beneficios cuando su utilización está indicada. Por ello es importante una correcta selección de los pacientes.
Existen distintas modalidades, siendo las más extendidas la CPAP y la BiPAP. La principal indicación de CPAP es el edema agudo de pulmón, mientras que la principal indicación de BiPAP es la reagudización de EPOC, aunque existen otras indicaciones.
Para su aplicación debemos conocer los conceptos básicos de IPAP, EPAP, trigger, frecuencia respiratoria, tiempo inspiratorio, relación inspiración/espiración y rampa.
Debemos realizar una correcta monitorización de los pacientes para valorar si la técnica está siendo eficaz.
La correcta elección de la interfase es fundamental si queremos obtener éxito con la técnica; es importante que la mascarilla elegida sea adecuada para el paciente, disminuyendo al máximo los efectos adversos de la VMNI.
BIBLIOGRAFÍA
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- Del Castillo Otero D, Cortés Caballero A, García Cuesta A, De la Cruz Castro NP. Ventilación mecánica no invasiva (VNI) en pacientes agudos y crónicos. En: Soto Campos JG. Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología. 3ª Edición. Madrid: ERGON. 179-93.
- Hill NS, Spoletini G, Schumaker G, Garpestad E. Noninvasive ventilatory support for acute hypercapnic respiratory failure. Respir Care. 2019;64(6):647–57.
- Borsini E, Codinardo C, Rabec C. Monitoreo de la ventilación no invasiva. RAMR. 2021;1(21):83-93.
| Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones de VMNI. | |
| Indicaciones: | Contraindicaciones: |
| Agudización de EPOC | Parada respiratoria o respiración agónica |
| EAP | Inestabilidad hemodinámica con signos de hipoperfusión |
| Crisis asmática moderada | Isquemia miocárdica |
| Destete de ventilación mecánica convencional | Trastornos del ritmo cardiaco no controlados |
| Neumonía | Bajo nivel de consciencia |
| Bronquiolitis aguda | Secreciones respiratorias excesivas |
| Parálisis frénica postquirúrgica | Estatus asmático |
| Enfermedad intersticial pulmonar aguda | Neumotórax |
| Hipoventilación alveolar secundaria a afectación del sistema nervioso central SNC | Traumatismo torácico severo |
| Cifoescoliosis | Paciente agitado y poco colaborador |
| Malformaciones de la caja torácica | Cuadro emético persistente |
| SAOS | Trauma facial |
| Síndrome de presión intracraneal (PIC) | Quemaduras faciales o de vía aérea |
| Fibrosis pulmonar | Cirugía maxilofacial |
| Postoperatoria de cirugía torácica | Defecto anatómico facial |
| Terapia paliativa en pacientes no candidatos a IOT | Traqueostomía |
| Cirugía gástrica o esofágica reciente | |
| Paciente con indicación de IOT | |
| Tabla 2. Interfases. Ventajas e inconvenientes. | ||
| Interfase/Mascarilla | Ventajas | Inconvenientes |
| Nasal | Permite hablar, comer/beber, expectorar, se coloca con mayor facilidad y tiene menos riesgo de aspiración. | Fugas bucales, mayor resistencia al flujo aéreo, menos efectiva si hay obstrucción nasal, puede producir rinorrea, irritación nasal y sequedad de boca. |
| Oronasal | Mejor control de fugas bucales y más efectiva en agudos. | Mayor riesgo de aspiración, imposibilidad de ingesta o expectoración, aumenta el espacio muerto. |
| Pieza bucal | Menor espacio muerto y puede que no requiere arnés. | Hipersalivación, deformidad dental, fugas nasales y es menos efectiva en agudos. |
| Facial completa | Menor riesgo de lesión cutánea, colocación fácil y mayor comodidad en algunos pacientes. | Aumenta el espacio muerto, sequedad ocular e impide la aerosolterapia. |
| Helmet | Mayor comodidad en algunos pacientes, tamaño único y menor riesgo de lesión cutánea. | Reinhalación de CO2, asincronías paciente-respirador y menor descarga de la musculatura respiratoria. |
| Tabla 3. Principales efectos adversos y posibles soluciones. | |
| Efectos adversos | Soluciones |
| Relacionados con la mascarilla (de mayor a menor frecuencia) | |
| Incomodidad | Reajustar o buscar otros modelos |
| Eritema local | Aflojar arnés |
| Claustrofobia | Utilizar mascarillas más pequeñas y tranquilizar al paciente |
| Rash acneiforme | Corticoides tópicos y/o antibiótico |
| Úlceras por presión | Apósitos hidrocoloides, evitar excesiva fijación y cremas hidratantes en los descansos |
| Relacionadas con la presión o flujo (de mayor a menor frecuencia) | |
| Fugas | Ajuste adecuado, usar mascarilla oronasal y reducir IPAP |
| Congestión y obstrucción nasal | Suero salino y/o esteroides tópicos |
| Sequedad de mucosas | Evitar fugas bucales, evitar IPAP > 20 y humidificador |
| Irritación ocular | Reajustar mascarilla y/o reducir presión |
| Dolor nasal u ótico | Disminuir IPAP |
| Distensión abdominal | Evitar IPAP elevada y plantear son nasogástrica si es necesario |
| Complicaciones mayores (raras) | |
| Broncoaspiración | Selección adecuada y enseñar a liberar la mascarilla si hay vómito |
| Hipotensión | Reducir presiones |
| Neumotórax | Evitar presiones elevadas y colocar tubo de drenaje si precisa |
