Aspergilosis pulmonar en pacientes inmunodeprimidos: Enfoque diagnóstico y terapéutico

AUTORES

1. Marta Miranda Hernández. Neumología, Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud, Barbastro, España.
2. Teresa Lanzuela Benedicto. Neumología, Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
3. Andrés Millaruelo Rami. Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
4. Javier Martinez Nivela. Enfermería, Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
5. David Guallar García. Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
6. Lucía Lopez Vergara. Neumología, Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud. Barbastro, España.

RESUMEN

La aspergilosis es una infección fúngica que afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos. El género Aspergillus comprende un grupo de hongos filamentosos comúnmente presentes en el ambiente. En individuos con sistemas inmunológicos debilitados, el Aspergillus puede colonizar y causar infecciones invasivas en diferentes partes del cuerpo. La presentación clínica varía según el tipo de infección, siendo la aspergilosis pulmonar invasiva la forma más grave. El diagnóstico de la infección por Aspergillus puede ser desafiante y requiere una combinación de hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio y estudios de imagen. El tratamiento implica el uso de antifúngicos adecuados y la prevención juega un papel crucial en pacientes inmunodeprimidos.

PALABRAS CLAVE

Aspergilosis, Aspergillus, infección fúngica, inmunodeprimidos, diagnóstico, tratamiento, neumonia.

ABSTRACT

Aspergillosis is a fungal infection that primarily affects immunocompromised patients. The genus Aspergillus consists of a group of filamentous fungi commonly found in the environment. In individuals with weakened immune systems, Aspergillus can colonize and cause invasive infections in different parts of the body. The clinical presentation varies depending on the type of infection, with invasive pulmonary aspergillosis being the most severe form. The diagnosis of Aspergillus infection can be challenging and requires a combination of clinical findings, laboratory tests, and imaging studies. Treatment involves the use of appropriate antifungals, and prevention plays a crucial role in immunocompromised patients.

KEY WORDS

Aspergillosis, Aspergillus, fungal infection, immunocompromised, diagnosis, treatment, pneumonia.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El caso trata de una paciente de 68 años con antecedentes médicos de hipertensión arterial, artritis reumatoide en tratamiento activo con metotrexato e hidroxicloroquina. Carcinoma de mama con diagnóstico en 2018 en que fue tratado mediante tumorectomía y radioterapia, actualmente en tratamiento activo con exemestano, sin recidiva tumoral. Comienza con cuadro de inestabilidad y alteración del lenguaje detectándose varias lesiones ocupantes de espacio ( LOEs) densas que realzan con contraste, localizadas en núcleo lenticular izquierdo con afectación también capsulotalámica, otras dos en ambos núcleos caudados con realce del septum pellucidum asociado, otra adyacente a asta anterior de ventrículo lateral izquierdo. Asocian edema vasogénico en lóbulos frontales. En un principio compatibles con metástasis en contexto de paciente con antecedente de cáncer de mama.

Se realiza RMN cerebral: Extensa hiperseñal en T2 FLAIR bihemisférica confluente alrededor de los ventrículos cerebrales por isquemia crónica y edema vasogénico que rodea a lesión de aspecto infiltrativo de límites mal definidos que se extiende por el núcleo caudado y lenticular izquierdos, cabeza del caudado derecho. Lesiones con restricción a la difusión, hiperseñal T1 y caída de señal en probable relación a celularidad y a la presencia de microcalcificaciones (alguna visible en el TC). Tras la inyección de gadolinio presenta realce de apariencia lineal, poco homogéneo con mayor afectación profunda izquierda; de apariencia perivascular (arts. lentículoestriadas).
Fue valorada por el servicio de oncología médica, a pesar del antecedente oncológico conocido y no pudiendo descartar por completo la posibilidad de patología metastásica, la semiología de la lesión profunda y bilateral descrita puede ser compatible con tumoración cerebral primaria siendo el linfoma primario la primera opción diagnóstica por imagen. La paciente comienza tratamiento con dexametasona oral en domicilio a la espera de biopsia quirúrgica y a los 20 días tras el inicio de la terapia ingresa por insuficiencia respiratoria.

Se realiza TAC toracoabdominal que muestra extenso enfisema centroacinar predominando en lóbulos superiores y consolidaciones de aspecto neumónico en lóbulo inferior derecho, lóbulo inferior izquierdo y língula. Debido al contexto de inmunosupresión en el que se halla la paciente se decide realización de fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar y se comienza tratamiento antibiótico de amplio espectro a la espera de resultados.

En el estudio microbiológico se informa: crecimiento Aspergillus spp, antígeno galactomanano positivo muy alto y B-D-glucano >500 en suero por lo que inicia tratamiento con Voriconazol. La citología es negativa para malignidad, mostrando solo cambios de inflamación aguda. Presentó alucinaciones visuales y desorientación que tras ajuste de dosis de Voriconazol crecieron. La evolución posterior favorable, con mejoria de la situación respiratoria y radiológica.

Se realizó TAC cerebral durante el ingreso que mostró marcada reducción de la lesión conocida, persistiendo únicamente un nódulo de 13 mm en región profunda de ganglios basales izquierdos, bien delimitada y con realce intenso y homogéneo. No se acompaña de edema adyacente ni efecto de masa significativo. Dada la evolución, el linfoma pareció la etiología más probable.

DISCUSIÓN

La infección por Aspergillus es una infección fúngica que puede afectar a pacientes inmunodeprimidos, es decir, aquella cuyo sistema inmunológico está debilitado o comprometido¹. El género Aspergillus está compuesto por un grupo de hongos filamentosos que se encuentran comúnmente en el ambiente, como el suelo, el agua y el aire².

En pacientes inmunodeprimidos, especialmente aquellos con neutropenia, trasplante de órganos, quimioterapia o enfermedades como el VIH, el Aspergillus puede colonizar y causar infecciones invasivas¹. Los principales tipos de infección por Aspergillus en pacientes inmunodeprimidos son:

1. Aspergilosis pulmonar invasiva: Es la forma más grave de infección por Aspergillus en pacientes inmunodeprimidos. Los hongos invaden los tejidos pulmonares y pueden diseminarse a otros órganos. Los síntomas pueden incluir fiebre, tos, dificultad respiratoria y dolor torácico¹.
2. Aspergiloma: Se forma una masa fúngica en una cavidad preexistente en los pulmones, como resultado de una infección pulmonar anterior, como tuberculosis. Puede causar síntomas como tos, expectoración hemoptoica y dolor torácico¹.
3. Sinusitis invasiva por Aspergillus: Afecta los senos paranasales y puede extenderse a estructuras cercanas, como los ojos y el cerebro. Los síntomas pueden incluir congestión nasal persistente, dolor facial, sangrado nasal y problemas visuales¹.
4. Diseminadas: En algunos casos, la infección por Aspergillus puede diseminarse desde el sitio primario de infección a otros órganos, como el cerebro, los riñones, el hígado o el corazón. Los síntomas variarán dependiendo del órgano afectado¹.

Es importante tener en cuenta que las manifestaciones clínicas de la infección por Aspergillus pueden ser inespecíficas y similares a otras enfermedades. Además, la gravedad de los síntomas puede variar dependiendo del estado inmunológico del paciente y la capacidad del sistema inmunológico para controlar la infección³.

El diagnóstico de la infección por Aspergillus en pacientes inmunodeprimidos puede ser desafiante y requiere una combinación de hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio y estudios de imagen. Algunas de las pruebas utilizadas incluyen cultivos de muestras respiratorias⁴, pruebas de detección de antígenos fúngicos en sangre u otros fluidos1, y estudios radiológicos como la tomografía computarizada (TC) de tórax¹.

1. Cultivo: El cultivo de muestras es una de las pruebas más comunes para el diagnóstico de la infección por Aspergillus⁴. Se pueden tomar muestras de esputo, lavado (LBA) o aspirado broncoalveolar o biopsias.EL LBA puede ayudar en la detección del hongo mediante cultivo, tinciones y detección de antígenos. Además, el análisis de las células presentes en el LBA, como los neutrófilos y los eosinófilos, puede proporcionar información sobre la respuesta inflamatoria y ayudar en el diagnóstico diferencial con otras enfermedades pulmonares⁴.
2. Microscopía: Se pueden realizar tinciones especiales, como la tinción de Grocott o la tinción de tinta china, para visualizar las estructuras características de Aspergillus bajo el microscopio⁴. Estas tinciones permiten observar las hifas septadas y las características conidias o esporas del hongo.
3. Detección de antígenos: La detección de antígenos fúngicos específicos de Aspergillus en muestras clínicas, como sangre, suero o lavado broncoalveolar, puede ser útil para el diagnóstico¹. El ensayo de detección de galactomanano es una prueba comúnmente utilizada para la detección de antígenos de Aspergillus.
4. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): La PCR es una técnica de amplificación de ácidos nucleicos que se puede utilizar para detectar material genético de Aspergillus en muestras clínicas¹. La PCR específica para Aspergillus puede ser útil en casos en los que el cultivo y otras pruebas no son concluyentes.
5. Imágenes radiológicas: en el caso de la infección por Aspergillus, los hallazgos en la tomografía computarizada (TC) de tórax pueden variar dependiendo del tipo y la gravedad de la infección¹. Algunos de los hallazgos comunes en la TC de tórax incluyen:

Infiltrados pulmonares: Los infiltrados se refieren a áreas de consolidación u opacidad en los pulmones. En la infección por Aspergillus, estos infiltrados pueden ser nodulares o parcheados, y pueden estar distribuidos de manera segmentaria o lobular. Los infiltrados pueden ser unilaterales o bilaterales, y pueden variar en tamaño y forma.

Lesiones cavitarias: En algunos casos, la infección por Aspergillus puede conducir a la formación de cavidades en los pulmones. Estas cavidades pueden estar rodeadas por una pared gruesa y contener material necrótico. Las lesiones cavitarias son más comunes en el aspergiloma, donde se forma una cavidad preexistente en los pulmones.

Engrosamiento de las paredes bronquiales: En la infección por Aspergillus, se puede observar engrosamiento de las paredes bronquiales en la TC de tórax. Este engrosamiento puede ser segmentario o difuso y puede estar asociado con bronquiectasias.

Adenopatías mediastínicas: En algunos casos de infección por Aspergillus, se pueden encontrar adenopatías mediastínicas¹.

El tratamiento de la infección por Aspergillus en pacientes inmunodeprimidos generalmente implica el uso de antifúngicos, como el voriconazol, el anfotericina B o el posaconazol¹.

. La duración del tratamiento dependerá de la gravedad de la infección y la respuesta del paciente.

Es importante destacar que la prevención de la infección por Aspergillus en pacientes inmunodeprimidos es fundamental. Se pueden tomar medidas como mantener una buena higiene personal, evitar la exposición a ambientes con alta concentración de esporas de hongos y administrar profilaxis antifúngica en pacientes de alto riesgo¹.

En resumen, la infección por Aspergillus en pacientes inmunodeprimidos puede ser una condición grave y potencialmente mortal³.

El diagnóstico definitivo de la infección por Aspergillus se basa en una combinación de hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio y, en algunos casos, la identificación del hongo en muestra¹. El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son fundamentales para mejorar el pronóstico de los pacientes afectados¹.

BIBLIOGRAFÍA

1. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1-e60. doi:10.1093/cid/ciw326
2. Cornely OA, Hoenigl M, Lass-Flörl C, et al. Defining breakthrough invasive fungal infection-Position paper of the Mycoses Study Group Education and Research Consortium and the European Confederation of Medical Mycology. Mycoses. 2019;62(9):716-729. doi:10.1111/myc.12939
3. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Executive Summary: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;63(4):433-442. doi:10.1093/cid/ciw444
4. Verweij PE, Rijnders BJA, Brüggemann RJM, et al. Review of influenza-associated pulmonary aspergillosis in ICU patients and proposal for a case definition: an expert opinion. Intensive Care Med. 2020;46(7):1524-1535. doi:10.1007/s00134-020-06173-4