Atención sanitaria a la mujer gestante accidentada de tráfico.

AUTORES

1. María del Pilar Suárez Gorris. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Jesica Sanz Rosa. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Virginia Beatriz Heredia Diez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Lucía Torralba Elía. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. María Torralba Elía. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Marta Villagrasa Alloza. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Existe un aumento de la actividad laboral de la mujer, que junto con la persistencia en su trabajo hasta el final de su gestación y el mayor uso del automóvil han incrementado las tasas de traumatismos obstétricos y de la morbimortalidad de la mujer en los países industrializados.

Es necesario un correcto conocimiento de las lesiones de la mujer embarazada durante el accidente de tráfico ya que nos orientará sobre un diagnóstico y tratamiento precoz.

 

PALABRAS CLAVE

Politraumatismo, embarazo y accidente de tráfico o automovilístico.

 

ABSTRACT

There is an increase in the labor activity of women, which together with the persistence in their work until the end of their gestation and the greater use of the car have increased the rates of obstetric injuries and morbidity of women in the industrialized countries.

A correct knowledge of the injuries of the pregnant woman during the traffic accident is necessary since it will guide my son to an early diagnosis and treatment.

 

KEY WORDS

Multiple trauma, pregnancy and traffic or car accidents.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Actualmente los traumatismos y la violencia de género se han identificado como las causas más frecuentes de muerte en las mujeres de edad fértil¹. Los accidentes de tráfico son la principal causa de muerte por traumatismo en la gestante en países industrializados, seguidos por agresiones y quemaduras².La muerte materna es casi siempre resultado de lesiones cerebrales o shock hemorrágico. En torno al 8% de los embarazos sufren algún tipo de complicación derivada de los traumatismos físicos, pudiendo producir secuelas, como la muerte fetal³.

Los accidentes de tráfico suponen la novena causa de muerte a nivel mundial. Según la OMS, en el mundo cada año entre 20 y 50 millones de personas sufren algún tipo de traumatismo, y aproximadamente 1.25 millones mueren a causa de los AT⁴.

La gestante presenta una serie de cambios que pueden producir respuestas orgánicas diferentes ante un traumatismo⁵. Por lo que su valoración y tratamiento extrahospitalario tienen que ser adaptados a sus características especiales. Hoy en día sabemos que la reanimación de una embarazada traumatizada debe centrarse en la madre porque la causa más común de muerte fetal es el shock materno, el cual puede no manifestarse hasta que la madre ha perdido el 30% de su volumen sanguíneo por la hipervolemia del embarazo, por tanto, no es recomendable perder el tiempo en la auscultación fetal en la escena del trauma ya que puede resultar dificultoso y retrasar la atención de la madre^{6, 7}.

La tasa de incidencia general de los accidentes automovilísticos durante el embarazo se ha estimado en alrededor de 207 casos por cada 100.000 embarazos. Es una de las principales causas de mortalidad materna y fetal, con tasas de mortalidad estimadas de 1.4 por 100,000 y 3.7 por 100,000 embarazos, respectivamente. De las mujeres embarazadas que participan en un accidente automovilístico, el 87% recibe algún tipo de atención médica y 0,61 ingresos por embarazo por 1000 nacidos vivos se pueden atribuir al accidente. La mayoría de estas admisiones se producen> 20 semanas de gestación. El principal factor de riesgo para los resultados adversos durante el accidente es el uso incorrecto del cinturón de seguridad: en las colisiones delanteras y traseras, el impacto con el volante puede evitarse con el uso adecuado del cinturón^{6, 7}.

 

ATENCIÓN SANITARIA.

CAMBIOS EN EL ORGANISMO:

La evaluación de la gestante con traumatismo puede estar dificultada por los mencionados cambios fisiológicos del embarazo, ya que hay una alteración de la capacidad de respuesta de los sistemas circulatorio y respiratorio. Es importante valorar la respuesta del organismo de la embarazada, ya que es diferente a la no embarazada, tendremos que prestar especial atención a diversas alteraciones como^{2,3, 6,8,9}:

-Incremento de la frecuencia cardiaca en 15-20 latidos por minuto.

-Disminución de la PVC (Presión Venosa Central).

-Incremento del gasto cardiaco, resultado del aumento del VS y de la FC, en 1 a 1.5l/min a partir de la semana 20, lo cual supone un 40-50% respecto a las no gestantes.

-Síndrome de compresión de la vena Cava.

-Dilatación y relajación vascular aumentada.

-Hipervolemia fisiológica.

-Hemodilución sanguínea fisiológica.

-Aumento de la coagulación e inhibición de la fibrinólisis.

-Leucocitosis.

-Modificaciones en los factores de coagulación.

-Volumen respiratorio residual disminuido.

-Disminución de la motilidad gástrica.

-Desplazamiento cefálico de las vísceras abdominales y del intestino.

-Distensión de la pared abdominal.

-Desplazamiento de la vejiga.

-Dilatación y enlentecimiento de los uréteres.

-Aumento del flujo plasmático renal en un 80% y del filtrado glomerular en un 50%.

 

MECANISMOS LESIONALES:

Los traumatismos leves son mucho más frecuentes, y son responsables de aproximadamente el 60-70% de las muertes fetales de origen traumático, aunque las lesiones graves tienen mucha mayor probabilidad de ocasionar la pérdida fetal⁵. Podemos clasificar los traumatismos producidos en un AT en:

Penetrantes: Mayor riesgo de lesión uterina y menor riesgo de lesión visceral.

Cerrados: Aumentan la mortalidad fetal y disminuyen la mortalidad materna.

A estos mecanismos de lesión hay que sumarle los determinados factores de riesgo asociados como: la edad gestacional, el tipo y la gravedad del traumatismo^{6, 7}.

En cuanto a la gravedad de los traumatismos las estadísticas de los últimos años evidencian que los traumatismos mayores que se producen más frecuente son los traumatismos craneoencefálicos-cervicales, las fracturas (huesos largos, costillas, esternón…) y los politraumatismos⁷.

 

VALORACIÓN PRIMARIA:

Como punto inicial de partida debemos considerar la posibilidad de que toda mujer en edad fértil pueda estar embarazada. En el caso de que la gestación sea evidente, es fundamental datar la gestación pues esto determinará la viabilidad del feto y posibles complicaciones gravídicas que podemos encontrarnos, para ello podemos utilizar el tamaño del útero para datar la edad gestacional: A las 20 semanas de gestación el útero alcanza la altura del ombligo, creciendo alrededor de un centímetro por cada semana de embarazo ¹⁰.

En relación a la atención extrahospitalaria, se han de respetar las pautas de atención al paciente politraumatizado grave, siguiendo la valoración “ABCD”; pero teniendo en cuenta una serie de variaciones relacionadas con los cambios fisiológicos propios de la gestación (P: Pregnancy^{2, 6}).

 

A; ESTADO DE LA VÍA AÉREA: Determinaremos el estado ventilatorio y cardiovascular. Si está indicada la intubación debemos tener presente el mayor riesgo de broncoaspiración debido al retraso en el vaciamiento gástrico de la embarazada. Siempre se administra oxígeno a alto flujo debido a que el consumo de oxígeno está aumentado en la embarazada, considerando incluso la posibilidad de hiperventilar a la mujer si es necesario¹¹. En el caso de necesitar colocar un tubo endopleural debemos considerar que en la gestante el diafragma asciende unos 4 cm. por lo que su colocación se realizará en el 3 o 4 espacio intercostal⁶.

 

B; ESTADO RESPIRATORIO: Si la gestante estuviese consciente se ha de administrar siempre O2 suplementario a alto flujo, debido a las necesidades aumentadas de la paciente¹¹. Si por otro lado la paciente estuviera inconsciente o presenta dificultad respiratoria, ha de ser tratada de forma precoz con ventilación mecánica in situ⁶. En caso de necesitar la colocación de tubo pleural, habrá que tener en cuenta que el diafragma en la gestante puede estar ascendido unos 4-5 cm, por lo que se aconseja su colocación en el 3-4º espacio intercostal, en lugar de colocarlo en el 5º espacio^{3, 5}. En las etapas finales del embarazo, es normal la hipocapnia por hiperventilación, por lo que unas cifras normales de CO2 podrían indicar insuficiencia respiratoria^{2, 12}.

 

C; ESTADO CIRCULATORIO: Deben canalizarse dos catéteres intravenosos de gran calibre para iniciar la reposición de fluidos con cristaloides; de esta forma permitimos mantener la perfusión úteroplacentaria y prevenir la hipotensión. La hipovolemia debe ser tratada con soluciones Cristaloides o Suero Fisiológico 0.9 %², siendo adecuada una reposición de líquido de 3:1 (cristaloides: sangre perdida) con lo que mejoraremos la perfusión uteroplacentaria. Está totalmente contraindicado el uso de aminas vasoactivas. Hay que considerar que, ante una hemorragia activa debido a la hipervolemia de la embarazada, ésta es capaz de conservar TA y pulso normales hasta el momento de entrar en fracaso hemodinámico franco¹³. Se evitará en lo posible canalizar la vena femoral, pues la obstrucción de la vena cava inferior por la presión del útero la convierten en una vía poco eficaz³.En caso de necesitar una transfusión extrahospitalaria siempre se realizará con sangre 0 negativa⁶.

 

D; ESTADO NEUROLÓGICO: Es importante reconocer los síndromes neurológicos que pueden aparecer durante el embarazo. La preeclampsia y la eclampsia constituyen las principales causas de patologías propias del embarazo que pueden desencadenar un ACV isquémico o hemorrágico¹⁴.

 

POSICIÓN:

Las embarazadas de más de 20 semanas de gestación deben colocarse en posición lateral de seguridad, con inclinación lateral izquierda para optimizar el flujo de sangre útero-placentario y prevenir la hipotensión por compresión aortocava ^3,6.

Respecto a la posición de la paciente, la premisa “se actuará como si existiesen lesiones de columna vertebral y/o medular con un cuidado extremo a nivel cervical mientras no se demuestre lo contrario” es también aplicable a la embarazada, si bien en gestante de más de 20 semanas para evitar el “efecto Poseiro” (repercusiones hemodinámicas debido a la compresión uterina sobre la vena cava inferior) debemos colocarla de decúbito lateral izquierdo⁶.

Por lo tanto, si la paciente presenta un alto nivel de consciencia que nos haga descartar las lesiones anteriores la colocaremos en posición de seguridad con inclinación lateral hacia la izquierda y si no es posible descartar estas lesiones procederemos a los siguientes pasos⁶:

a) Utilización de tablero espinal: Una vez inmovilizada con las correspondientes contenciones cefálicas y almohadillado, así como firme sujeción, colocaremos cuñas en el lado derecho para lograr un decúbito lateral izquierdo de 30 – 40 º sobre la horizontal.

b) Si no disponemos de tiempo para la colocación anterior (por ejemplo, precisamos realizar RCP) manualmente un miembro del equipo desplazará el útero hacia la izquierda.

 

VALORACIÓN SECUNDARIA:

Una vez realizada la valoración inicial e iniciada las maniobras de RCP, si fuesen necesarias, procederemos a una valoración secundaria centrándonos en⁶:

a) Valorar irritabilidad y dolor uterino. Las contracciones uterinas tetánicas pueden indicar desprendimiento de placenta.

b) Contracciones uterinas subjetivas de inicio de trabajo de parto prematuro.

c) Examen vaginal, lo ideal es que sea realizado por un obstetra para valorar la presencia de líquido amniótico subjetivo de ruptura de bolsa de líquido amniótico o sangrado vaginal.

La atención a todo politrauma en la calle estará presidida por las medidas generales que se recogen en el Decálogo prehospitalario. La gestante politraumatizada exige un tratamiento precoz, agresivo y continuado en toda la cadena de evacuación hasta el Centro útil. La atención en los primeros momentos marcará la viabilidad de la madre y por tanto del feto^{2, 6}.

 

SVB Y SVA EN EL EMBARAZO:

El paro cardíaco durante el embarazo es un acontecimiento único y sin precedentes cuya peculiaridad principal es que nos encontramos ante dos pacientes: el feto y la madre.

PRIORIDADES:

-Salvar a la madre.

-Salvar al feto.

-Salvar la capacidad reproductora.

La declaración científica publicada por la American Heart Association (AHA) en las guías de 2015, trata de abordar las principales recomendaciones en el manejo de la parada cardiorrespiratoria en la gestante¹⁶.

En primer lugar hay que estabilizar y reanimar a la madre, para ello existen cinco niveles específicos en la reanimación cardiopulmonar de la gestante¹⁵:

Tal y como describen las guías oficiales, el algoritmo de SVB consiste en actuar ante una víctima inconsciente que no respira adecuadamente, avisando al equipo de emergencias (documentando el momento en el que se produjo la parada) e iniciar inmediatamente la secuencia de RCP 30:2 tras asegurar la zona; así pues, si se dispone de un desfibrilador, se conectará y se seguirá sus instrucciones hasta que llegue el equipo de SVA2¹⁶.

Se debe posicionar a la paciente en decúbito lateral izquierdo (DLI) con un ángulo de 30º, para evitar el síndrome de compresión autocava^{16, 17}.

 

La AHA recomienda como primera opción más efectiva el desplazamiento lateral manual uterino continuo para aliviar la compresión aortocava durante la reanimación; siempre y cuando el útero se palpa a nivel del ombligo o por encima¹².

Una vez posicionada la mujer en la forma correcta, se pasa a permeabilizar la vía aérea, con soporte ventilatorio con ambú, suplementándolo con oxígeno al 100% con flujo superior o igual a 15 L/min y realizar 2 ventilaciones por cada 30 compresiones con bolsa-mascarilla tan pronto como sea posible evitando una ventilación excesiva. Este sistema es usado debido a la debilidad de las mucosas en las gestantes, por lo que los dispositivos nasofaríngeos podrían provocar trauma local y hemorragia^{12, 15}.

La AHA señala que la energía requerida para la desfibrilación en pacientes gestantes es la misma que en pacientes no gestantes (300 Julios en desfibrilador monofásico y 200 Julios en bifásico estándar) debido a que los cambios del embarazo no producen modificaciones en la impedancia transtorácica para el paso de corriente transmiocárdica¹².

 

SOPORTE VITAL AVANZADO:

En este nivel se siguen los mismos pasos que en el SVA en una persona no obstétrica. Pero se debe tener en cuenta la siguiente consideración. Para asegurar la vía aérea, hay que tener en cuenta que la gestante tiene una vía aérea difícil, por lo que las palas de laringoscopio han de ser cortas, no más de 7 French, ya que las mamas hipertróficas de la gestante pueden dificultar las maniobras con el laringoscopio y así se evita también interferir en las manos del reanimador que realiza maniobras laríngeas externas, para la mejor visualización de las cuerdas vocales. La maniobra laríngea más efectiva es la BURP (hacia atrás, arriba y a la derecha).Una vez colocada y fijada la intubación endotraqueal o extraglótico, la secuencia 30:2 se varía. Administrando 100 compresiones por minuto y ventilando cada 6 segundos¹⁷.

Asimismo, recomiendan ventilar a un ritmo de 8-10 insuflaciones/min y utilizar capnografía con forma de onda continua para verificar la correcta colocación del TET así como para valorar la calidad de la RCP y detectar el retorno de la circulación espontánea.

Los fármacos y dosis que son utilizados en una RCP en la gestante, es igual al de un adulto no gestante. Cuando un ritmo es desfibrilable se aplica una carga de 360 J en monofásico y 200 J en bifásica. En caso de no obtener signos que nos indiquen el éxito de la maniobra, se debe continuar con masaje cardiaco y medicación, llevándolo a cabo de la siguiente manera:

♣ Adrenalina 1 mg IV cada 3 minutos / Vasopresina 40U IV.

♣ Amiodarona, en una dosis inicial de 300 mg IV ( bolo) y 150 mg IV pasados 5 minutos, siempre que el ritmo continúe siendo desfibrilable. Una vez que la gestante muestre ritmo de perfusión, comenzar administrando 1 mg/min durante 6 horas. Posteriormente 0.5 mg/min en 18 horas, sin llegar a pasar los 2.2 g a las 24 horas^{15, 17}.

En caso de precisar una RCP en la embarazada tendremos que tener en cuenta²:

• El útero se agranda.
• Hay un desplazamiento ascendente del diafragma, provocado por la presión del útero.
• El corazón se desplaza hacia arriba, adelante y a la izquierda.
• Debido a esta presión, el esfínter esofágico se relaja y el vaciado del estómago es más lento, por lo que puede producir reflujo. Este cambio supone riesgo de aspiración en caso de RCP.

 

CONCLUSIONES

Es necesario ser cuidadosos en la evaluación inicial, ya que los signos y síntomas evidenciados pueden no reflejar las lesiones subyacentes del feto. Un correcto conocimiento de las lesiones nos orientará sobre un diagnóstico y tratamiento precoz.

En general, la respuesta inicial de muchos profesionales sanitarios cuando se encuentran con una gestante con traumatismo es pensar en el feto, hemos de tener en cuenta que el mejor tratamiento para el feto es el tratamiento de la madre.

Dado que la causa de muerte fetal más frecuente es la muerte materna, los esfuerzos para evaluar el bienestar fetal son secundarios a la reanimación de la gestante. Hemos de tener en cuenta que la mejor forma de salvar el feto es tratar correctamente y salvar a la madre.

 

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