Autotrasplante como medida de revascularización en estenosis crítica de arteria renal bilateral de etiología no aclarada en paciente joven

AUTORES

1. Tania Villagrasa Villagrasa. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
2. Laura Arnaudas Casanova. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
3. Ignacio López Alejandre. Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
4. Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo. Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

RESUMEN

La enfermedad renovascular constituye una causa potencialmente corregible de hipertensión arterial secundaria. Presentamos el caso de un varón de 41 años con hipertensión de difícil control y fracaso renal agudo secundario a estenosis crítica de arteria renal bilateral en el contexto de una probable vasculitis de grandes vasos (arteritis de Takayasu), sin confirmación histológica. Tras el fracaso del tratamiento médico intensivo con hasta siete antihipertensivos y el intento fallido de recanalización percutánea, se optó por la realización de un autotrasplante de riñón derecho en fosa iliaca derecha como medida de rescate. El procedimiento se complicó con shock hemorrágico que requirió evacuación quirúrgica de hematoma y politransfusión. Posteriormente, el paciente recuperó la función renal y mejoró el control tensional. Sin embargo, semanas después fue diagnosticado de un sarcoma indiferenciado epitelioide metastásico de alto grado (G3 OMS), falleciendo mes y medio más tarde. Este caso ilustra la complejidad del diagnóstico etiológico de la estenosis de arteria renal en pacientes jóvenes, la validez del autotransplante renal como opción quirúrgica de rescate en casos refractarios y la importancia de considerar la posible influencia del tratamiento inmunosupresor intensivo sobre una enfermedad neoplásica subyacente no diagnosticada.

PALABRAS CLAVE

Autotrasplante, hipertensión, estenosis de arteria renal, arteritis de Takayasu.

ABSTRACT

Renovascular disease is a potentially correctable cause of secondary arterial hypertension. We report the case of a 41-year-old male with refractory hypertension and acute renal failure secondary to critical bilateral renal artery stenosis in the setting of probable large vessel vasculitis (Takayasu arteritis), without histological confirmation. After failure of intensive medical therapy with up to seven antihypertensive agents and unsuccessful percutaneous recanalization, right kidney autotransplantation to the right iliac fossa was performed as a rescue measure. The procedure was complicated by hemorrhagic shock requiring surgical hematoma evacuation and massive transfusion. Subsequently, the patient recovered renal function and achieved improved blood pressure control. However, weeks later he was diagnosed with high-grade metastatic undifferentiated epithelioid sarcoma (WHO G3), and died one and a half months later. This case illustrates the complexity of etiological diagnosis of renal artery stenosis in young patients, the validity of renal autotransplantation as a surgical rescue option in refractory cases, and the importance of considering the potential influence of intensive immunosuppressive therapy on an undiagnosed underlying neoplastic disease.

KEY WORDS

Autologous transplantation, hypertension, renal artery obstruction, Takayasu arteritis.

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial renovascular es una forma de hipertensión secundaria potencialmente reversible, cuya causa más frecuente en adultos mayores es la estenosis aterosclerótica de la arteria renal, mientras que en pacientes jóvenes deben considerarse otras etiologías como la displasia fibromuscular o las vasculitis de grandes vasos¹. La estenosis bilateral de ambas arterias renales constituye una situación especialmente grave que puede desencadenar nefropatía isquémica progresiva, hipertensión refractaria y episodios recurrentes de edema agudo de pulmón, también conocidos como flash pulmonary edema, secundarios a la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona².

La arteritis de Takayasu es una vasculitis granulomatosa crónica que afecta a la aorta y sus ramas principales. Su prevalencia es mayor en mujeres jóvenes de origen asiático, aunque puede presentarse en cualquier grupo etario y étnico³. La afectación de las arterias renales, aunque menos frecuente que la de los troncos supraaórticos, puede provocar hipertensión renovascular grave y nefropatía isquémica⁴.

Cuando el tratamiento médico y las técnicas de revascularización percutánea resultan insuficientes, la revascularización quirúrgica mediante autotrasplante renal se convierte en una opción de rescate válida y eficaz⁵. Esta técnica, aunque infrecuente, permite reposicionar el riñón en la fosa ilíaca facilitando el acceso vascular y evitando la zona afectada de la aorta abdominal.

El presente trabajo describe un caso de especial complejidad diagnóstica y terapéutica que pone de manifiesto la dificultad del manejo de la hipertensión renovascular bilateral refractaria, las consideraciones éticas y clínicas del tratamiento inmunosupresor intensivo y el papel del autotransplante renal como intervención de última línea.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos un varón de 41 años, fumador activo, con antecedentes de hipertensión arterial de un año de evolución controlada con lisinopril/hidroclorotiazida (20/12,5 mg/24h) y atenolol 50 mg/24 h (este último pautado por taquicardia sinusal), así como historia de lumbalgia crónica y episodio de cólico complicado el año previo. Acude a urgencias por dolor en hipocondrio derecho y oligoanuria de 48 horas de evolución. La analítica y la ecografía abdominal inicial resultaron anodinas, siendo dado de alta con analgesia (AINEs).

Reconsulta a las 24 horas por persistencia del dolor, anuria y aumento progresivo de la disnea. Analíticamente destaca fracaso renal agudo severo: urea 135 mg/dl, creatinina 10,80 mg/dl, sodio 119 mEq/L, potasio 4,93 mEq/L y magnesio 4,4 mg/dl, sin clínica infecciosa acompañante. El caso se orienta inicialmente como nefrotoxicidad por AINEs, ingresando en Medicina Interna para estudio.

Los marcadores inflamatorios mostraban elevación significativa: VSG 38 mm/h, D-dímero 2.801 ng/ml, ferritina 875 ng/ml, PCR 17 mg/dl y procalcitonina 6,91 ng/ml. El estudio inmunológico objetivó consumo de IgM (12 mg/dl), C3 (76 mg/dl) e IgG1 (476 mg/dl), con ANA, anticardiolipina, ANCA y anti-MBG negativos. Las serologías fueron negativas. El sedimento urinario no mostró hematuria, con cociente proteína/creatinina de 0,47 mg/mg.

Durante los días siguientes, el paciente desarrolló shock séptico de foco urinario por Serratia marcescens, complicado con edema agudo de pulmón, precisando soporte vasoactivo y hemofiltración en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Ante la sospecha de trombosis y estenosis renal bilateral, se trasladó a nuestro centro para completar el estudio y valorar opciones terapéuticas.

El Angio-TAC realizado a su llegada mostró: múltiples ulceraciones en la pared de la aorta abdominal, estenosis significativa del origen de la arteria ilíaca primitiva derecha, trombosis de la arteria renal derecha, estenosis preoclusiva de la arteria renal izquierda con atrofia renal izquierda. El PET-TAC fue negativo para la captación vascular activa, aunque esto pudo estar condicionado por el tratamiento corticoideo previo.

Con todos estos hallazgos, se orientó el caso como vasculitis de grandes vasos, considerando la arteritis de Takayasu como sustrato etiológico más probable. Se iniciaron tres bolos de metilprednisolona (125 mg/24 h) seguidos de corticoides a dosis de 1 mg/kg/día, junto con tocilizumab 560 mg. La evolución fue favorable: el paciente pudo ser extubado y se retiró el hemofiltro. La función renal mejoró progresivamente (creatinina 3,1 mg/dl), recuperándose la diuresis.

Ya en planta de hospitalización, presentó hipertensión arterial de difícil control a pesar de tratamiento creciente. Se objetivó incidentalmente un nódulo suprarrenal, con estudio hormonal (metanefrinas, cortisol, hormonas tiroideas) que no resultó diagnóstico, salvo elevación de metoxitiramina en orina (>944 μg/24h), interpretada como falso positivo en el contexto de tratamiento betabloqueante y fracaso renal agudo. La renina se encontró elevada con cociente renina/aldosterona normal. El renograma demostró riñón izquierdo atrófico y afuncional. El holter mostró patrón non-dipper y el ecocardiograma evidenció hipertrofia ventricular izquierda.

El paciente fue dado de alta con hemoglobina 9 g/dl, plaquetas 85.000/μL y creatinina 3,18 mg/dl. Dos semanas más tarde reingresó por emergencia hipertensiva y edema agudo de pulmón (NT-proBNP 7.938 pg/ml, urea 114 mg/dl, creatinina 2,8 mg/dl). El control tensional continuó siendo extremadamente difícil, requiriendo hasta siete antihipertensivos: espironolactona 50 mg/24h, labetalol 200 mg/8h, metildopa 500 mg/8h, nifedipino 20 mg/8h, doxazosina 8 mg/24h, furosemida 20 mg IV/6h y minoxidil 5 mg/12h, además de perfusiones de nitroglicerina en los episodios agudos. El índice tobillo-brazo y el doppler de troncos supraaórticos fueron anodinos.

El Angio-TAC y la arteriografía de control confirmaron irregularidad de la luz aórtica, estenosis oclusiva de la arteria renal izquierda y oclusión del origen de la arteria renal derecha. Se intentó recanalización percutánea sin éxito. Ante el deterioro progresivo de la función renal tras las pruebas con contraste, se colocó catéter tunelizado de forma preventiva. Se asoció micofenolato de mofetilo (500 mg/12h) al tratamiento inmunosupresor, y se desestimó definitivamente la biopsia renal dado el alto riesgo del procedimiento en ese contexto.

A las tres semanas, el paciente reingresó de forma programada para la realización de autotransplante de riñón derecho a fosa ilíaca derecha. El postoperatorio inmediato se complicó con shock hemorrágico (hemoglobina 6,6 g/dl) por hematoma retroperitoneal periinjerto con sangrado activo, precisando evacuación quirúrgica, politransfusión masiva (8 concentrados de hematíes y 1 de plasma) e inicio de hemodiafiltración. Tras la recuperación, mejoró el control tensional y se recuperó parcialmente la función renal (hemoglobina 9,34 g/dl, urea 91 mg/dl, creatinina 3,24 mg/dl), siendo dado de alta con reducción progresiva de fármacos antihipertensivos y retirada del catéter tunelizado.

En los controles ambulatorios posteriores, el paciente mantuvo aceptable función renal y diuresis. Se detectó leve hipercalcemia (calcio 10,3 mg/dl). Quince días más tarde comenzó a consultar por dolor en pie izquierdo y cadera derecha, con reactantes de fase aguda elevados pero sin foco infeccioso. La radiografía mostró una lesión radiolúcida en la primera cuña tarsal izquierda, inicialmente orientada como necrosis avascular. Al completar la serie ósea, aparecieron múltiples lesiones en crestas ilíacas y fémures.

El estudio de extensión incluyó serologías, proteinograma, cadenas ligeras y marcadores tumorales, con elevación aislada y leve de la enolasa neuronal específica. La resonancia magnética mostró la lesión del cuneiforme medial como hipointensa en T1 y T2 e hiperintensa en STIR. La biopsia guiada por TAC reveló un sarcoma indiferenciado epitelioide de alto grado (G3 OMS). El estudio de extensión con TAC y gammagrafía ósea demostró afectación lítica de ambas palas ilíacas y pelvis, así como metástasis en glándula suprarrenal izquierda —la misma localización del nódulo detectado incidentalmente al inicio del cuadro—.

El paciente requirió analgesia opioide a dosis crecientes e intensificación del tratamiento antihipertensivo. Solo recibió una sesión de radioterapia, suspendiéndose las posteriores y el inicio de quimioterapia por deterioro del estado general. Falleció mes y medio tras el diagnóstico oncológico.

JUICIO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El paciente presentaba hipertensión de un año de evolución, previamente controlada, que evolucionó hacia una emergencia hipertensiva con fracaso renal agudo en el contexto de un shock séptico de foco urológico y hallazgos de imagen sugestivos de vasculitis de grandes vasos con estenosis de arteria renal bilateral. La combinación de nefropatía isquémica bilateral, hiperaldosteronismo secundario (renina elevada, alcalosis metabólica) y episodios recurrentes de edema agudo de pulmón es característica de la hipertensión renovascular grave, cuya corrección resulta fundamental para el control tensional y la preservación de la función renal².

El principal diagnóstico etiológico considerado fue la arteritis de Takayasu. Esta entidad afecta preferentemente a la aorta y sus ramas, siendo más frecuente en mujeres jóvenes de origen asiático, aunque la variante con afectación de aorta abdominal y arterias renales —como en nuestro caso— también está descrita³. Apoyaban este diagnóstico: la elevación de reactantes de fase aguda, el patrón de ulceraciones aórticas y estenosis en las pruebas de imagen, la asimetría de pulsos en la exploración inicial y la respuesta parcial al tratamiento corticoideo. El PET-TAC resultó negativo para captación vascular activa, aunque esto pudo estar condicionado por el inicio del tratamiento esteroideo previo a la prueba⁴.

En el diagnóstico diferencial se contemplaron otras vasculitis de grandes vasos, como la arteritis de células gigantes, descartada por la edad del paciente, la ausencia de síntomas cefálicos y la predominancia de afectación abdominal. Las vasculitis de pequeño y mediano vaso (granulomatosis con poliangeítis, poliarteritis nodosa) fueron descartadas por la negatividad del estudio inmunológico (ANA, ANCA, anti-MBG)⁵. La enfermedad por IgG4 —causa reconocida de aortitis no infecciosa— fue considerada, aunque la ausencia de afectación poliglandular y la no realización de biopsia impidieron descartarla con certeza.

La displasia fibromuscular fue otra posibilidad contemplada, si bien es más frecuente en mujeres menores de 30 años y el patrón arteriográfico típico en «collar de cuentas» no se objetivó en nuestro paciente⁶. La estenosis aterosclerótica —causa más frecuente de estenosis renal en términos globales (≈90%)— se consideró improbable dado el perfil lipídico normal y la edad joven del paciente, aunque las pruebas de imagen sí mostraron ateromatosis aórtica significativa².

El síndrome de Behçet y la esclerosis sistémica fueron descartados por la ausencia de manifestaciones clínicas características (úlceras mucocutáneas, fenómeno de Raynaud, esclerodactilia, afectación digestiva). No se detectaron esquistocitos ni criterios de microangiopatía trombótica.

Finalmente, el descubrimiento de un sarcoma indiferenciado epitelioide metastásico de alto grado planteó una reflexión diagnóstica de gran relevancia: ¿fue la vasculitis el diagnóstico correcto o fueron los hallazgos vasculares secundarios a la enfermedad tumoral subyacente? El nódulo suprarrenal izquierdo, visible desde el inicio del cuadro y que coincidía con la localización de la metástasis posteriormente confirmada, y la elevación de metoxitiramina, aunque interpretada como falso positivo, refuerzan esta duda. Además, los sarcomas de alto grado pueden producir fenómenos paraneoplásicos inflamatorios y vasculares que mimetizan vasculitis sistémicas⁷.

TRATAMIENTO PRESCRITO Y EVOLUCIÓN

El tratamiento de la sospecha de arteritis de Takayasu se inició con tres bolos de metilprednisolona (125 mg/24 h), seguidos de prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/día en pauta descendente, asociados a tocilizumab (560 mg cada 4 semanas) y, posteriormente, micofenolato de mofetilo (500 mg/12h). La bibliografía actual recomienda corticoides sistémicos como primera línea, pudiendo asociarse agentes ahorradores de esteroides como metotrexato, azatioprina, leflunomida o micofenolato de mofetilo. Las terapias biológicas, especialmente los inhibidores de IL-6 (tocilizumab) y anti-TNF, han demostrado eficacia en casos refractarios³.

El tratamiento antihipertensivo requirió escalada progresiva hasta siete fármacos. Los antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona fueron inicialmente empleados (losartán), pero suspendidos ante la confirmación de estenosis bilateral severa, dado el riesgo de deterioro agudo de la función renal². El minoxidil desempeñó un papel crucial en el control de la hipertensión refractaria, tal y como sugiere la literatura en casos de hipertensión de difícil control⁸. El balance hídrico requirió ajuste continuo de diuréticos (espironolactona, furosemida, clortalidona), con especial atención a la hipopotasemia inducida por diuréticos de asa.

En cuanto a la revascularización, la angioplastia percutánea con implante de stent fue el primer abordaje intentado, sin éxito técnico. La revascularización quirúrgica mediante autotrasplante renal derecho a fosa ilíaca derecha fue la opción de rescate definitiva. Esta técnica está indicada en casos de oclusión total o estenosis refractaria de arteria renal, fracaso de técnicas percutáneas, nefropatía isquémica progresiva severa o hipertensión maligna refractaria al tratamiento médico máximo⁵. Sus principales complicaciones incluyen el sangrado, la trombosis del injerto y la nefropatía por isquemia-reperfusión, tal y como ilustra nuestro caso.

El manejo de las complicaciones infecciosas —shock séptico por Serratia marcescens, infección urinaria nosocomial y neumonía— requirió antibioterapia dirigida (ceftazidima, piperacilina-tazobactam y levofloxacino, respectivamente), con buena respuesta clínica en todos los episodios.

La función renal siguió una evolución tórpida pero favorable a medio plazo: desde la anuria inicial con necesidad de hemofiltración continua, pasando por sesiones puntuales de hemodiálisis convencional, hasta la recuperación de diuresis y la estabilización de la creatinina en torno a 3 mg/dl tras el autotrasplante. La colocación preventiva del catéter tunelizado solo fue necesaria en el postoperatorio inmediato del trasplante.

TRASCENDENCIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

El presente caso tiene una relevancia excepcional en la práctica clínica por varios motivos. En primer lugar, ilustra la importancia de incluir la hipertensión renovascular en el diagnóstico diferencial de todo paciente joven con hipertensión de difícil control, especialmente cuando se asocia a fracaso renal agudo o episodios de edema agudo de pulmón. Una evaluación sistemática que incluya ecografía Doppler de arterias renales, fondo de ojo, electrocardiograma, ecocardiograma y estudio analítico completo con función renal resulta fundamental para la detección precoz de la afectación de órganos diana².

En segundo lugar, el caso subraya la necesidad de un diagnóstico etiológico exhaustivo de la estenosis de arteria renal, con un diagnóstico diferencial amplio que incluya causas inflamatorias, displásicas y ateroscleróticas. La ausencia de confirmación histológica en nuestro paciente —motivada por el alto riesgo del procedimiento— limitó la certeza diagnóstica y abre el debate sobre si el cuadro podría haber tenido una etiología alternativa, incluida la vasculopatía paraneoplásica.

En tercer lugar, el caso pone de manifiesto el papel del autotransplante renal como opción quirúrgica válida y eficaz en situaciones de hipertensión renovascular refractaria con fracaso de las alternativas percutáneas. Aunque infrecuente, esta técnica debe ser conocida por los equipos de nefrología, cirugía vascular y urología, y considerada en centros con experiencia en cirugía de trasplante renal⁵.

Finalmente, este caso obliga a reflexionar sobre el uso del tratamiento inmunosupresor intensivo en escenarios de diagnóstico etiológico incierto. No puede descartarse que la intensa inmunosupresión recibida haya acelerado la progresión de la enfermedad oncológica subyacente, cuyo diagnóstico se produjo apenas semanas después del autotrasplante. Este hecho tiene implicaciones directas en la toma de decisiones clínicas y en la información que debe proporcionarse a los pacientes y sus familias en situaciones de similar complejidad⁷.

CONCLUSIONES

El autotrasplante renal representa una opción de revascularización válida y eficaz en casos de estenosis crítica bilateral de arteria renal refractarios al tratamiento médico y a las técnicas percutáneas, siendo fundamental que los equipos multidisciplinarios conozcan sus indicaciones y posibles complicaciones.

El diagnóstico etiológico de la estenosis de arteria renal en pacientes jóvenes es un reto clínico que requiere un enfoque sistemático y un amplio diagnóstico diferencial. La confirmación histológica debe intentarse siempre que sea técnicamente factible y el riesgo clínico lo permita.

La superposición entre enfermedad inflamatoria vascular y patología neoplásica puede resultar en presentaciones clínicas de extrema complejidad. En estos casos, el tratamiento inmunosupresor intensivo debe administrarse con cautela, siendo necesario un cuidadoso seguimiento ante la posibilidad de enfermedades subyacentes no diagnosticadas.

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