Utilización de fármacos vasopresores en el paciente crítico

AUTORES

1. Irene Cemborain Goñi. Médica Interno Residente, Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Álvaro Morella Barreda. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Javier Luna Ferrer. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Javier Ordovás Sánchez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Luis Corbatón Gomollón. Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra. Navarra, España.

RESUMEN

El manejo del shock requiere la utilización de fármacos vasopresores e inotrópicos para mantener y restaurar la estabilidad hemodinámica, así como mejorar la perfusión tisular. Los fármacos vasopresores, como la noradrenalina, adrenalina y vasopresina, aumentan la presión arterial principalmente a través de la vasoconstricción. Los fármacos inotrópicos, como la dobutamina y milrinona, mejoran la contractilidad del miocardio. La elección del fármaco depende del tipo de shock y la respuesta del paciente. En el shock séptico, la noradrenalina es el fármaco de elección, con la vasopresina como coadyuvante en casos refractarios. En el shock cardiogénico, se prefiere la dobutamina si la presión arterial es adecuada, o noradrenalina si el paciente presenta hipotensión arterial. En el shock anafiláctico, el fármaco de elección es la adrenalina. La dosificación y titulación de estos fármacos es crucial y precisan una monitorización continua de la presión arterial, la perfusión tisular y la función cardíaca. Los objetivos terapéuticos deben individualizarse, pero generalmente se persiguen presiones arteriales medias superiores a 65 mmHg. Es importante prestar atención a los efectos adversos, tales como la isquemia periférica producida por los fármacos vasopresores y las arritmias por los fármacos inotrópicos. Las estrategias de combinación, como la noradrenalina con la vasopresina o la dobutamina, pueden ser beneficiosas para algunos pacientes. Sin embargo, el principal enfoque sigue siendo el uso óptimo de los fármacos disponibles, guiado por una monitorización avanzada y una evaluación continua de la respuesta del paciente. En conclusión, el manejo del shock requiere un enfoque individualizado, teniendo en cuenta la etiología de este, las características del paciente y los objetivos terapéuticos a conseguir. El uso de fármacos vasopresores e inotrópicos deben ser parte de un abordaje integral, el cual debe incluir el tratamiento de la causa subyacente y el soporte de órganos.

PALABRAS CLAVE

Choque, vasoconstrictores, cuidados críticos.

ABSTRACT

Management of shock requires the use of vasopressor and inotropic drugs to maintain and restore hemodynamic stability and improve tissue perfusion. Vasopressor drugs, such as norepinephrine, epinephrine, and vasopressin, increase blood pressure primarily through vasoconstriction. Inotropic drugs, such as dobutamine and milrinone, improve myocardial contractility. The choice of drug depends on the type of shock and the patient’s response. In septic shock, norepinephrine is the drug of choice, with vasopressin as an adjunct in refractory cases. In cardiogenic shock, dobutamine is preferred if blood pressure is adequate, or norepinephrine if the patient has hypotension. In anaphylactic shock, epinephrine is the drug of choice. The dosage and titration of these drugs is crucial and requires continuous monitoring of blood pressure, tissue perfusion, and cardiac function. Therapeutic goals should be individualized, but mean arterial pressures above 65 mmHg are generally targeted. Attention to adverse effects, such as peripheral ischemia caused by vasopressor drugs and arrhythmias caused by inotropic drugs, is important. Combination strategies, such as norepinephrine with vasopressin or dobutamine, may be beneficial for some patients. New therapies, such as angiotensin II for refractory neurogenic shock, are emerging. However, the main focus remains on the optimal use of available drugs, guided by advanced monitoring and continuous assessment of patient response. In conclusion, the management of shock requires an individualized approach, taking into account the etiology of the shock, patient characteristics, and therapeutic goals to be achieved. The use of vasopressor and inotropic drugs should be part of a comprehensive approach, which should include treatment of the underlying cause and organ support.

KEY WORDS

Shock, vasoconstrictor agents, critical care.

INTRODUCCIÓN

El shock es una situación clínica crítica caracterizada por una inadecuada perfusión tisular que puede desembocar en una disfunción orgánica y muerte si no se trata de forma precoz y adecuada. En el manejo del shock, los fármacos vasopresores e inotrópicos juegan un papel fundamental para restaurar la estabilidad hemodinámica y mejorar la perfusión tisular. Este intenta ofrecer una revisión del uso de estos fármacos en pacientes en estado de shock, abordando sus mecanismos de acción, indicaciones, dosificación, efectos adversos y consideraciones especiales en cada uno de los diferentes tipos de shock.

MATERIAL Y MÉTODO

Para la elaboración de este documento, se realizó una revisión de la literatura médica más reciente y relevante sobre el uso de fármacos vasopresores e inotrópicos en el manejo del shock. Para ello, se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed, Cochrane Library y EMBASE, utilizando términos MeSH y palabras clave relacionadas con «shock», «vasopressors», «inotropes», «hemodynamic support», y nombres específicos de los diferentes fármacos. También se revisaron diferentes guías clínicas de sociedades médicas reconocidas, como la Surviving Sepsis Campaign, la European Society of Intensive Care Medicine y la Society of Critical Care Medicine.

RESULTADOS

El shock es un estado fisiopatológico caracterizado por una inadecuada perfusión tisular que puede llevar a la disfunción multiorgánica y la muerte si no se trata adecuadamente. El shock se clasifica principalmente en cuatro tipos, aunque pueden coexistir o evolucionar de uno a otro:

Tipos de shock^1-3:

Shock hipovolémico: aparece en el contexto de una pérdida significativa de volumen intravascular. Puede ser hemorrágico (por traumatismos, cirugías mayores o hemorragias gastrointestinales) o no hemorrágico (por deshidratación severa, quemaduras extensas o pérdidas al tercer espacio). Se caracteriza porque el paciente presenta taquicardia, hipotensión, disminución del gasto cardíaco y de la presión venosa central. El tratamiento inicial se centra en la reposición de volumen, seguido del control etiológico del origen de la pérdida de volumen.

Shock cardiogénico: ocurre cuando el corazón presenta un fallo en la capacidad de bombear la sangre suficiente para satisfacer las demandas metabólicas del organismo. Las causas más comunes de shock cardiogénico son el infarto agudo de miocardio, las miocardiopatías avanzadas, las arritmias graves o la disfunción valvular aguda. Se presenta como un episodio de hipotensión, congestión pulmonar y signos de hipoperfusión periférica. El manejo incluye soporte inotrópico, fármacos vasodilatadores en casos seleccionados y, a veces, la implementación de dispositivos de asistencia mecánica.

Shock obstructivo: se produce por una obstrucción al flujo sanguíneo que impide el llenado ventricular adecuado. Las principales causas son el taponamiento cardíaco, el tromboembolismo pulmonar masivo y la hipertensión pulmonar severa. Los signos incluyen hipotensión arterial, ingurgitación yugular y pulso paradójico. El tratamiento es específico de la causa: pericardiocentesis en caso de taponamiento cardiaco y trombólisis o embolectomía en caso de tromboembolismo pulmonar.

Shock distributivo: es el resultado de una vasodilatación inapropiada acompañada de una mala distribución del flujo sanguíneo. El shock séptico es el subtipo más común y grave, causado por una respuesta inadecuada del huésped ante una infección. Otros subtipos son el shock anafiláctico y el shock neurogénico. El shock distributivo se caracteriza por hipotensión con gasto cardíaco normal o elevado y el tratamiento se basa en el control de la causa subyacente (p.ej., antibióticos en caso de sepsis), reposición de volumen y la utilización de fármacos vasopresores.

En la práctica clínica, es común encontrar formas mixtas de shock. Por ejemplo, un paciente con una sepsis (shock distributivo) puede desarrollar una disfunción miocárdica (componente cardiogénico) o hipovolemia significativa (componente hipovolémico). El diagnóstico precoz y el manejo adecuado son cruciales. La evaluación inicial debe incluir una historia clínica dirigida, un examen físico detallado y pruebas complementarias como gasometría arterial, lactato sérico, ecocardiografía y, en casos seleccionados, cateterización arterial pulmonar⁴.

Los fármacos vasopresores son medicamentos utilizados para aumentar la presión arterial a través de la vasoconstricción, mientras que los fármacos inotrópicos son los encargados de mejorar la contractilidad cardíaca. La elección y combinación de estos fármacos depende del tipo de shock, la etiología subyacente, la respuesta hemodinámica y clínica del paciente, así como los objetivos terapéuticos a conseguir⁵.

Clasificación y mecanismos de acción de los fármacos vasopresores⁶:

• Noradrenalina: agonista α1 y β1 adrenérgico. Aumenta la presión arterial principalmente por vasoconstricción.
• Adrenalina: agonista α y β adrenérgico. Efecto vasoconstrictor a dosis altas y vasodilatador a dosis bajas.
• Vasopresina: agonista de receptores V1. Potente vasoconstrictor no adrenérgico.
• Fenilefrina: agonista α1 selectivo. Causa vasoconstricción sin efectos inotrópicos significativos.

Clasificación y mecanismos de acción de los fármacos inotrópicos²:

• Dobutamina: agonista β1 selectivo. Aumenta la contractilidad y el gasto cardíaco.
• Milrinona: inhibidor de la fosfodiesterasa III. Aumenta la contractilidad y produce vasodilatación.
• Levosimendan: sensibilizador del calcio. Mejora la contractilidad sin aumentar el consumo de oxígeno miocárdico.

Indicaciones y uso en diferentes tipos de shock⁷:

• Shock séptico: la primera línea de tratamiento es la noradrenalina. Como terapia alternativa o coadyuvante se utiliza la vasopresina, indicada principalmente para casos de shock refractario. Si el paciente presenta disfunción miocárdica hay que valorar añadir dobutamina.
• Shock cardiogénico: la dobutamina está considerada como el fármaco de elección si el paciente presenta presiones arteriales mantenidas. En caso contrario, el fármaco vasopresor de elección es la noradrenalina. La milrinona y el levosimendán se postulan como alternativas. Este último especialmente si el paciente se encuentra en situación de insuficiencia cardíaca crónica o agudizada.
• Shock hipovolémico: el tratamiento inicial es la reposición de volumen con soluciones cristaloides. La utilización de fármacos vasopresores se utiliza como puente hasta conseguir una adecuada reanimación con fluidos.
• Shock anafiláctico: el tratamiento de elección es la adrenalina. La vía de administración es intramuscular en caso de anafilaxia e intravenosa en caso de shock establecido.
• Shock neurogénico: la primera línea de tratamiento está constituida por noradrenalina, especialmente por su efecto alfa.

Dosificación y titulación⁸:

• Noradrenalina: iniciar a 0.01 – 0.03 mcg/kg/min e ir titulando hasta 1 – 2 mcg/kg/min según respuesta.
• Adrenalina: 0.01 – 0.5 mcg/kg/min.
• Vasopresina: 0.01 – 0.04 U/min (dosis fija, no titular).
• Dobutamina: 2 – 20 mcg/kg/min.
• Milrinona: bolo inicial de 50 mcg/kg seguido de 0.375 – 0.75 mcg/kg/min.
• Levosimendan: 0.05 – 0.2 mcg/kg/min sin bolo inicial.

Monitorización y objetivos terapéuticos³:

• Presión arterial media: el objetivo es conseguir unas cifras superiores a 65 mmHg, pero siempre hay que individualizarlo en función del paciente.
• Perfusión tisular: se recomienda la medición de lactato sérico, saturación venosa central de oxígeno y la diuresis entre otros.
• Índices dinámicos: variación del volumen sistólico y variación de la presión de pulso.
• Ecocardiografía: para evaluar la función cardíaca y la respuesta al tratamiento.

Efectos adversos y precauciones⁹:

Los principales efectos adversos de los fármacos vasopresores son la isquemia periférica, la aparición de arritmias y el aumento del consumo de oxígeno por el miocárdico. En cambio, los fármacos inotrópicos pueden producir taquiarritmias, hipotensión arterial (especialmente con la milrinona) y un potencial aumento de la mortalidad a largo plazo.

Consideraciones especiales¹⁰:

• Desconexión de la ventilación mecánica invasiva y de los fármacos vasoactivos mediante una reducción gradual guiada por parámetros hemodinámicos y de perfusión.
• Valorar la utilización de corticosteroides en casos de shock séptico refractario a vasopresores.
• Las terapias de reemplazo renal pueden afectar a la farmacocinética de los fármacos vasopresores.
• Evitar la vasopresina en mujeres gestantes.

Nuevas perspectivas y terapias emergentes¹⁰:

• Angiotensina II: aprobada para shock vasopléjico refractario.
• Selepressin: agonista selectivo V1a en investigación para shock séptico.
• Terlipresina: alternativa a la vasopresina en algunos contextos, especialmente en Europa.

CONCLUSIONES

El manejo de pacientes en estado de shock con fármacos vasopresores e inotrópicos requiere un enfoque individualizado basado en la etiología del shock, las características del paciente y los objetivos terapéuticos. La noradrenalina se mantiene como el fármaco vasopresor de primera línea en la mayoría de los escenarios, especialmente en el shock séptico, mientras que la dobutamina sigue siendo el fármaco inotrópico de elección cuando se requiere aumentar el gasto cardíaco. La combinación de fármacos, particularmente la adición de vasopresina a la noradrenalina en casos de shock refractario ha demostrado beneficios en términos de estabilización hemodinámica y disminución de dosis de catecolaminas. Sin embargo, no hay que olvidar que estos fármacos no están exentos de riesgos y se deben monitorizar cuidadosamente. Actualmente se sigue investigando en nuevas opciones terapéuticas que puedan ofrecer mejores perfiles de eficacia y seguridad. Mientras tanto, la optimización del uso de los fármacos disponibles, guiada por una monitorización hemodinámica avanzada y una evaluación continua de la respuesta del paciente, sigue siendo la piedra angular del manejo del shock.

En conclusión, el uso de fármacos vasopresores e inotrópicos, como parte de una estrategia integral que incluya la resolución de la causa subyacente del shock, la optimización del volumen intravascular y el soporte hemodinámico es fundamental para mejorar los resultados en estos pacientes críticos. La formación continua y la adherencia a las guías basadas en la evidencia son esenciales para optimizar el manejo de estos casos complejos en la unidad de cuidados intensivos.

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