Bacterias multirresistentes en el área de salud de Ibiza y Formentera (ASEF) durante el año 2020.

AUTORES

1. Gemma Jiménez Guerra. FEA Microbiología en Hospital Can Misses (Ibiza, Islas Baleares).
2. Susana Ramón Torres. FEA Microbiología del Hospital Can Misses (Ibiza, Islas Baleares).
3. María Teresa Morejón Farto. Enfermera de Control de Infección Nosocomial del Hospital Can Misses (Ibiza, Islas Baleares).

RESUMEN

Debido al uso inadecuado de los antibióticos han surgido poblaciones bacterianas con diversos mecanismos de resistencia que suponen un problema mundial de gran importancia, especialmente dentro del ambiente hospitalario, es lo que llamamos bacterias multirresistentes. Estas bacterias multirresistentes cuando causan una infección tienen opciones terapéuticas limitadas, y además pueden dar lugar brotes con una elevada morbimortalidad y un alto coste económico, que pueden además llegar a suponer el cierre de áreas hospitalarias para su control. La vigilancia epidemiológica a través de los laboratorios de microbiología, la enfermería de control de infecciones nosocomiales y los equipos PROA (Programa de Optimización de uso de Antimicrobianos) es fundamental para saber la situación basal de un centro hospitalario y poder establecer medidas y protocolos adecuados para el control de brotes y la reducción de la incidencia de infecciones nosocomiales, especialmente por multirresistentes.

Como objetivo se ha propuesto la evaluación de la incidencia de la adquisición (ya sea colonización o infección) nosocomial, comunitaria y relacionada con los cuidados sanitarios de las principales bacterias multirresistentes en pacientes atendidos en el Área de Salud de Ibiza y Formentera (ASEF) durante el año 2020. Estas bacterias son Pseudomonas aeruginosa multirresistente, Staphylococcus aureus meticilin resistente, Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasa de espectro extendido (BLEE) y las enterobacterias productoras de carbapenemasas. Así como enumerar las medidas y protocolos llevados a cabo para su control, especialmente supervisados por las enfermeras de control de la infección nosocomial, todo ellos a través de un análisis retrospectivo a través del sistema informático del laboratorio de los nuevos casos de pacientes con cultivos bacteriológicos en los que se aislaron dichos microorganismos, abarcando un periodo que va desde el 1 de enero de 2020 al 31 de diciembre de 2020 y comparándolo con los datos obtenidos en los años previos.

PALABRAS CLAVE

Multirresistente, carbapenemasa, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, nosocomial.

ABSTRACT

Due to the inappropriate use of antibiotics, bacterial populations have emerged with various resistance mechanisms that represent a global problem of great importance, especially within the hospital environment, it is what we call multi-resistant bacteria. When these multiresistant bacteria cause an infection, they have limited therapeutic options, and they can also give rise to outbreaks with high morbidity and mortality and a high economic cost, which can also lead to the closure of hospital areas for their control. Epidemiological surveillance through microbiology laboratories, the nosocomial infection control ward, and the Antimicrobial Stewardship Programs is essential to know the baseline situation of a hospital and to be able to establish adequate measures and protocols to the control of outbreaks and the reduction of the incidence of nosocomial infections, especially by multiresistant.

As an objective, the evaluation of the incidence of acquisition (either colonization or infection) nosocomial, community and related to health care of the main multiresistant bacteria in patients treated in the Health Area of ​​Ibiza and Formentera (ASEF) during the year 2020. These bacteria are multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa, methicillin-resistant Staphylococcus aureus, extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) Klebsiella pneumoniae, and carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. As well as enumerating the measures and protocols carried out for its control, especially supervised by the nosocomial infection control nurses, all of them through a retrospective analysis through the laboratory computer system of the new cases of patients with bacteriological cultures. in which these microorganisms were isolated, covering a period from January 1, 2020 to December 31, 2020 and comparing it with the data obtained in previous years.

KEY WORDS

Multiresitant, carbapenemase, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, nosocomial.

DESARROLLO DEL TEMA

Desde la introducción de los antibióticos en la práctica clínica, allá en los años 40 del pasado siglo, estos fármacos se han convertido en una herramienta indispensable para el tratamiento de la mayoría de los procesos infecciosos bacterianos, ya sea en el ser humano o en los animales¹. El desarrollo de la resistencia a los antibióticos, concretamente con la aparición y diseminación de bacterias multirresistentes con pocas alternativas antibióticas, supone un importante problema de salud pública a nivel mundial contra el que todos debemos tomar parte. Son diversos los factores que favorecen la selección y diseminación de resistencia antibiótica, pero uno de los principales es el uso inadecuado de este tipo de fármacos, tanto en el ámbito humano como en el ámbito animal y la agricultura.

Aunque hay diferencias en la tasa de consumo de antibióticos en los diferentes países y regiones, se estima que, si elegimos un día cualquiera, en un hospital cualquiera, alrededor del 30% de los pacientes ingresados estará siguiendo una pauta antibiótica. En cuanto al consumo antibiótico, España se encuentra por encima de la media europea, con unas cifras estimadas del 46%. En salud humana, se calcula que la pauta inadecuada de un tratamiento antibiótico ocurre en cerca del 50% de las ocasiones, ya sea en el ámbito intrahospitalario como comunitario². En España, la prescripción de cefalosporinas y fluoroquinolonas es especialmente elevada.

La decisión de instaurar una cierta pauta antibiótica es una decisión compleja, y esto, en conjunto con la falta de actualización clínica con respecto al tratamiento antibiótico empírico adecuado y el uso de la medicina defensiva, pueden llevar al uso inadecuado de los antibióticos. Este uso inadecuado puede traer consecuencias muy graves, pues produce un aumento de la morbimortalidad de los procesos infecciosos, con el consecuente aumento del gasto económico, contribuye a la diseminación de microorganismos multirresistentes (MMR) y/o cepas de estos multirresistentes (MR); y aumenta la frecuencia de efectos adversos relacionados, como es la diarrea por Clostridioides difficile.

Aunque aún existe un problema de multirresistencia con los patógenos grampositivos, como ocurre con Staphylococcus aureus meticilin resistente (MRSA) o Enterococcus spp. resistente a vancomicina, este último anecdótico en nuestro área, la principal amenaza viene por parte de los microorganismos gramnegativos, concretamente las enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii, que son capaces de acumular resistencias a todos o casi todos los antibióticos de uso habitual mediante la adquisición de mecanismos de resistencia como betalactamasas de espectro extendido codificadas en plásmidos (BLEE), que suelen acompañarse de la corresistencia a quinolonas, la pérdida de porinas o la producción de carbapenemasas, estas últimas, capaces de inactivar el grupo de los carbapenemes, tratamiento de elección para aquellas bacterias que ya eran resistentes a los betalactámicos por medio de BLEE y a las quinolonas.

En el siguiente informe se exponen los microorganismos multirresistentes (MMR) detectados en el Área de Salud de Ibiza y Formentera durante el año 2020, año marcado por la pandemia originada por la COVID 19. Los datos recogidos son el resultado de la Vigilancia Activa Epidemiológica de MMR que se realiza en el Área de Salud de Ibiza y Formentera (ASEF) de forma rutinaria.

Características especiales del Área de Salud de Ibiza y Formentera (ASEF):

Debido a la situación de insularidad, ASEF tiene una serie de particularidades que la diferencian de otras zonas de la geografía española. Se trata de un área de salud que abarca dos islas, cuya comunicación sólo se puede hacer por barco, excepto los vuelos con helicóptero dependientes de avisos o traslados organizados por el propio sistema sanitario local, pues Formentera carece de aeropuerto. Además, esta área comprende 2 hospitales, uno por isla, el Hospital de Formentera, con un equipamiento muy básico en servicios disponibles, quirófanos, laboratorio y maquinaria, cuyo hospital de referencia es el Hospital Can Misses en Ibiza, cuyo equipamiento sería superior al de un hospital comarcal debido al aislamiento geográfico y la necesidad de cubrir la gran mayoría de patologías que surjan, pero que no llega a ser un hospital de Tercer Nivel, como ocurre con el Hospital de Son Espases (Mallorca)que es a su vez referencia de este último.

Además, entro del Hospital Can Misses, las áreas de hospitalización son en ocasiones compartidas, de modo que hay 2 alas de camas de especialidades médicas, que se tratan de Medicina Interna edificio G y Medicina Interna edificio F, donde se agrupan pacientes ingresados procedentes de diversos servicios como Medicina Interna, Nefrología, Neumología, Cardiología, Digestivo o Reumatología. El número de camas total de este hospital es de 273, más 15 boxes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La UCI no está diferenciada como en otros hospitales, en general, cardiológica, traumatológica, ginecológica o pediátrica, si no que esta se encarga de todo este tipo de pacientes, excepto frecuentemente quizás de los pacientes pediátricos que suelen ser trasladados a la UCI de referencia en el Hospital Son Espases.

Por todas estas cosas, ASEF, sin ser un área especialmente grande ni poblada ha de encargarse de una gran diversidad de patologías con un hospital con equipamiento bastante completo (Hospital Can Misses), pero de pequeño tamaño y que no es de referencia, y que además debe hacerlo debido al aislamiento debido a la insularidad porque cualquier traslado a una unidad de referencia, sea en Mallorca o la península, requiere una cuidadosa y lo más rápida posible previsión debido a que deberá hacerse mediante un traslado aéreo urgente.

El papel del microbiólogo en los brotes por MMR:

Una contribución que debería hacerse siempre desde el Servicio de Microbiología es la detección precoz de la presencia de brotes epidémicos que pueden pasar desapercibidos a otros grupos, siempre debería ser el primer servicio en conocer estas situaciones. Para ello debe tener un sistema robusto y automatizado de registro de datos con alarmas prefijadas, que permiten señalar a los servicios donde está ocurriendo el brote, e idealmente, comunicar al imprescindible Servicio de Medicina Preventiva de éste, aunque en nuestro hospital no disponemos de este servicio y sus tareas recaen sobre el propio laboratorio de Microbiología y la enfermera de Control de Infección Nosocomial.

Se debería tener preestablecido un número basal de aislados de ciertos microorganismos que es considerado como normal, y una alerta que se generase cuando se supera dicha cifra basal en dos desviaciones estándar. Esta detección precoz debiera de darse con los MRSA, P. aeruginosa MR y los bacilos gramnegativos con mecanismos especiales de resistencia como BLEE o carbapenemasas.

Vigilancia epidemiológica e indicadores:

Se define vigilancia como la recogida sistemática y continuada, el análisis y la interpretación y difusión de datos con respecto a un problema relacionado con la salud, y para así, desarrollar acciones que reduzcan la morbimortalidad y mejoren la salud. La vigilancia epidemiológica es un proceso dinámico, que conlleva la recogida y análisis inmediato de datos con la generación de propuestas para llegar a una solución, denominándose “información para la acción”.

Durante los años 60, los CDC (Center for Disease Control, centros de control de enfermedades) iniciaron un proyecto que pretendía medir la eficacia de las medidas de control de la infección nosocomial. Los objetivos de este proyecto eran cuantificar las infecciones hospitalarias, evaluar el grado de implantación de los programas de control de infección en los hospitales y establecer si estos programas realmente reducían las tasas de infección quirúrgica y urinaria, de neumonías asociadas a la ventilación mecánica y de bacteriemias. Se demostró que en los hospitales con programas activos de control de la infección tenían casi un tercio menos de infecciones hospitalarias. Estos objetivos se logran si los programas de vigilancia y control contaban con al menos:

• Programas estructurados de vigilancia epidemiológica.
• Medidas de control sobre la infección nosocomial.
• Una enfermera de control de infección nosocomial al menos cada 250 camas.
• Un epidemiólogo dedicado a estos programas.
• Programas de feedback con los cirujanos sobre la infección de herida quirúrgica.

En España, la Sociedad de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSMH) coordina el programa EPINE (Estudio de Prevalencia de la Infección Nosocomial).

• Indicadores de infección nosocomial:

En un inicio, los programas de vigilancia estaban planteados con la intención de realizar una vigilancia global de las infecciones nosocomiales, pero los recursos que se necesitaban para ese planteamiento eran muy desproporcionados con respecto a los resultados a obtener, así que más tarde se cambió el concepto hacia una vigilancia dirigida, una vigilancia por objetivos. Así se simplificaba la vigilancia de las infecciones nosocomiales y se dirigía hacia la ejecución de unos indicadores tanto de procesos como de resultados, permitiendo conocer la situación de la infección nosocomial en cada hospital. Estos indicadores suelen ser comunes en los diferentes programas de vigilancia, y permiten ver las desviaciones de estos no sólo en un mismo hospital a lo largo del tiempo, sino que además permiten hacer comparaciones con hospitales similares³.

Los indicadores utilizados en la vigilancia de la infección nosocomial y en la vigilancia de microorganismos de especial relevancia, como son los MMR, pueden ser de estructura, de procesos (vigilancia de los procedimientos) o de resultados. Históricamente, los indicadores más utilizados han sido los de resultados, que permiten conocer la situación de la infección nosocomial en cada centro y su riesgo de aparición, y así hacer retroalimentación con los equipos implicados para intentar mejorarlos con una mejor práctica. Pero para estos indicadores, en cierta manera, siempre se llega tarde, porque entonces la infección ya se ha producido. Actualmente, se usan más los indicadores de estructuras y de procesos, aunque aún necesitan un mayor consenso y estandarización.

Los indicadores de estructura deben contemplar los pilares fundamentales para la vigilancia de la infección nosocomial, como son:

• Existencia de un programa de control de infecciones.
• Personal formado con asignación en tareas específicas de control de infecciones.
• Infraestructuras para llevar a cabo el programa.

De modo que, si estos indicadores faltan, no se puede llevar a cabo la vigilancia y la prevención.

Por otro lado, los indicadores de procesos permiten ver si se están cumpliendo las medidas preventivas durante la realización de los diferentes procedimientos lo que permite actuar para mejorar su desarrollo antes de que aparezca la infección.

Los equipos de control de infecciones han de ser multidisciplinares, formados no sólo por personal de enfermería específico, sino también por preventivistas, microbiólogos, farmacéuticos, infectólogos y por personal de unidades de alto riesgo dónde debe realizarse la prevención y el control, como personal de la Unidad de Cuidados Intensivos⁴.

Por indicadores de proceso se entiende la vigilancia o el cumplimiento de procedimientos que deben realizarse para evitar la aparición de infecciones. Así se trata de un sistema de monitorización de eventos no infecciosos con el objetivo de mejorar las prácticas sanitarias, sin medir el resultado final, si no el cumplimiento de los pasos necesarios para poder mejorar los resultados.

La higiene de manos es un indicador de proceso que tiene una importancia fundamental, pues es la primera medida para reducir la transmisión de microorganismos nosocomiales, ya sean MMR o relevantes de otro tipo como las esporas de Clostridioides difficile, y por ello también es la primera medida para reducir la infecciones. El éxito de las campañas de higiene de manos requiere una colaboración multidisciplinar, que necesita de la monitorización del cumplimiento, herramientas de comunicación y formación, recordatorios constantes, apoyo de las direcciones e implicación de los directivos institucionales, con lo cual también abarca indicadores de estructura. Además, necesita de infraestructuras adecuadas, como lavamanos en situaciones estratégicas y dispensadores de solución hidroalcohólica a pie de cama.

Para la vigilancia han de elegirse procesos con impacto basado en la evidencia científica, o en su defecto con una base racional bien sustentada, con una buena relación costo-eficacia y sobre los que no sea muy complejo actuar.

La mejora del cumplimiento de las medidas para la prevención y control de la infección nosocomial, como la higiene de manos, es costo-efectiva, pero el cumplimiento de estas medidas de forma aislada tendrá un impacto limitado. Si se implantan varias medidas de forma conjunta tendrán un efecto sinérgico, y esos paquetes de medidas es lo que se denomina bundles.

También se han desarrollado listas de verificación (checklists) para asegurar el cumplimiento de los protocolos y minimizar los posibles errores humanos, que son realmente la verificación del cumplimiento de indicadores de proceso previamente seleccionados.

El bundle es un conjunto de prácticas en un número limitado (de hasta 5), que, basadas en la evidencia, cuando se realizan conjuntamente pueden ser capaces de mejorar los resultados de forma sinérgica. Se centran especialmente en cómo se desarrolla el cuidado del paciente. Las checklist son listas más amplias e incluyen aspectos recomendados, no sólo de obligado cumplimiento. El bundle estará bajo la responsabilidad de una sola persona o un grupo reducido, definiendo quién hace cada práctica y cuándo la hace, y las checklists recaen sobre nadie específicamente, sino sobre todo el mundo. Ambas son herramientas para recordar los pasos adecuados de todo proceso y para ayudar a medir el grado de cumplimiento. Los aspectos que facilitan el cumplimiento son:

• Elegir las medidas más eficaces según la evidencia científica.
• Evitar listados largos.
• Adaptar los listados a cada centro.
• Hacer grupos de trabajo y programas de formación específicos.
• Involucrar a todos los implicados en la atención del paciente.
• Analizar el cumplimiento de las medidas y las tasas de incidencia.
• Realizar un feedback y difundir la cultura de la seguridad del paciente.
• Compromiso institucional.

Los indicadores de resultados miden el acontecimiento final, y permiten conocer la situación de la infección nosocomial en cada centro. La utilidad está en poder hacer feedback con los equipos implicados para intentar mejorarlos con una práctica más adecuada y además permiten comparar tasas entre hospitales o entre diferentes periodos.

Para conseguir su propósito, la vigilancia de resultados debe ser activa, a nivel de paciente, prospectiva, dirigida a prioridades y de tasas de incidencia ajustadas al riesgo. Debe centrarse en poblaciones definidas por factores de riesgo, como las infecciones asociadas a dispositivos o determinados tipos de cirugías, y debe estar estratificada por unidades o áreas.

Entre los indicadores recomendados para la vigilancia epidemiológica de los MMR se encuentran:

Densidad de incidencia de infección por MMR (DI‰):

Nº de pacientes nuevos con aislamiento de MMR nosocomial x 1000/nº de estancias (de periodo).

Incidencia acumulada de infección/colonización por MMR (IA%):

Nº de pacientes nuevos con aislamiento de MMR nosocomial x 100/Nº ingresos.

Densidad de Bacteriemia por MMR (DBac ‰):

Nº de pacientes nuevos con bacteriemia nosocomial por MMR x 1000/Nº estancias.

Existen una serie de situaciones que si se dan durante la vigilancia habitual de la situación de existencia de infecciones o colonizaciones por MMR en nuestra área precisamos del inicio de medidas de control o la revisión de las medidas ya implementadas, como son:

• Criterio estadístico: Aumento significativo de la incidencia respecto al periodo anterior.
• Criterio experimental: Uno de los siguientes:

Aumento del número de casos absolutos mensuales del 25% respecto del basal.

Mayor densidad de incidencia respecto a estándares por tamaño de hospital: 0,3 casos por 1000 estancias para hospitales como el nuestro, de menos de 200 camas.

Un caso nuevo de adquisición en una unidad de alto riesgo o una unidad sin casos previos.

Tres o más casos nosocomiales mensuales en cualquier unidad.

Definiciones:

Adquisición nosocomial (NOSO): Se trata de aquella en la que se aísla MMR en un paciente que lleva más de 48 horas ingresado.

Adquisición nosocomial importada (NOSO IMP): Es aquella en la que se aísla MMR en un paciente procedente de otro hospital o centro socio sanitario en las primeras 48 horas de la nueva estancia hospitalaria.

Adquisición relacionada con los cuidados sanitarios (RCS): Se aísla MMR en un paciente no ingresado o durante las primeras 48 horas de un ingreso, si cumple alguno de los siguientes:

• Ha estado ingresado más de 48 horas en un hospital o centro socio sanitario en los últimos tres meses.
• Ha recibido atención domiciliaria especializada, diálisis o tratamiento en hospital de día en el último mes.
• Ha sido intervenido quirúrgicamente o se le ha realizado algún procedimiento diagnóstico o terapéutico invasivo en el último mes.

Adquisición comunitaria (COM): cuando se aísla un MMR en un paciente no ingresado o en las primeras 48 horas de ingreso, sin que se dé ninguna de las circunstancias previas.

Caso nuevo de infección/colonización: cuando ocurre en un paciente sin antecedentes de MMR, en el que se aísla por vez primera este microorganismo en una muestra biológica clínica.

Aquellos pacientes en los que ha ocurrido un episodio de infección de herida quirúrgica, se toman como criterio para clasificar su tipo de adquisición los mismos que en los criterios diagnósticos del CDC o el EPINE, es decir, será nosocomial si se produce 30 días después de la intervención o hasta un año si se trata de una cirugía de prótesis. Con la adopción de estos criterios, se trata de no infradiagnosticar las infecciones nosocomiales, lo que podría ocurrir si nos regimos solo por las definiciones previamente expuestas.

Aislamientos de Pseudomonas aeruginosa MR:

Pseudomona aeruginosa es un bacilo gramnegativo, no fermentador de lactosa, que se encuentra especialmente distribuido en la naturaleza en ambientes acuáticos y que también se encuentra ampliamente distribuido en el ambiente hospitalario y relacionado con los cuidados sanitarios. Tiene afinidad por crecer en ambientes húmedos, como fregaderos y lavabos, así como en soluciones antisépticas ya inactivadas. Puede colonizar principalmente la faringe y el intestino de las personas, pero también puede encontrarse en axilas, genitales y úlceras crónicas. Aunque la estructura poblacional de P. aeruginosa se caracteriza por una elevada policlonalidad, pues dentro del hospital pueden circular diferentes clones, se ha descrito la emergencia de clones epidémicos de distribución universal que agrupan cepas multirresistentes o extremadamente resistentes, como ocurre en el clon predominante en nuestra área, que es el ST175, que es extremadamente resistente (XDR) sin ser productor de carbapenemasas, si no por la combinación de varios mecanismos entre los que se incluye la pérdida de porinas ^5,6.

Los casos nuevos en 2020 de Pseudomonas aeruginosa MR han sido un total de 27, un 22,85% menos que el año anterior. Un total de 9 casos detectados han sido en pacientes no ingresados y el resto, 18, durante un episodio de ingreso hospitalario, con la siguiente distribución según origen: 14 nosocomiales, 2, nosocomiales importados, 5 relacionados con los cuidados sanitarios y 6 comunitarios.

Indicadores:

Densidad de incidencia de infección nosocomial por P. aeruginosa MR:

Nº de pacientes nuevos con aislamiento de P. aeruginosa MR nosocomial x 1000/nº de estancias (de periodo).

DI ‰ = 14 x 1000 / 73508= 0,1904

Incidencia acumulada de infección/colonización por MMR:

Nº de pacientes nuevos con aislamiento de MMR nosocomial x 100/Nº ingresos.

IA%=14X100/ 11573= 0,1209

Densidad de incidencia de bacteriemia nosocomial por P. aeruginosa MR:

Nº de pacientes nuevos con bacteriemia nosocomial x 1000/nº de estancias (de periodo).

DIBac %=0.054

Si vemos la frecuencia de aislamientos comparada a lo largo de los años (Tabla 1 y Figura 1), observamos que tras un aumento inicial de los aislamientos de P. aeruginosa MR de adquisición nosocomial no importada, con 36 casos en 2015 y 49 casos en 2016, que fue el año en el que más casos hubo, luego ha habido un descenso continuo que se ha visto más acusado en el año 2019, cuando se implantó un protocolo con medidas específicas para evitar la diseminación intrahospitalaria de P. aeruginosa MR. Desde el año 2017 al 2020, los casos de P. aerugiosa MR han sido de 38, 33, 18 y 14, sucesivamente. En cuanto al 2020, podemos decir que alrededor del 55% de los aislamientos de P. aeruginosa MR fueron de adquisición nosocomial, el 24% de adquisición relacionada con los cuidados sanitarios y, finalmente, alrededor del 21% de adquisición comunitaria. Véase en anexos.

Bacteriemias por P. aeruginosa MR:

Durante el año 2020 se registraron 4 episodios de bacteriemia por P. aeruginosa MR, a diferencia del año previo en el que hubo sólo 3.

P.aeruginosa de adquisición nosocomial:

En cuanto a la adquisición nosocomial de P. aeruginosa MR por unidad obtenemos que las unidades con mayor número de aislamientos fueron Medicina Interna edificio G y UCI, con un 29% del total en ambas, seguidas de Estancias Medias con un 21% y luego con un 7% todas ellas, Cirugía general, Traumatología y Medicina Interna edificio F. Véase en anexos, figura 3.

En cuanto a los aislamientos nosocomiales, sin tener en cuenta los importados, 14 en total, los principales focos de los que prevenían las P. aeruginosa MR eran el foco urinario con importancia en todas las unidades (Cirugía General, Estancias Medias, Medicina Interna edificios F y G, Reanimación y Traumatología), foco respiratorio, destacando en Estancias Medias, Medicina Interna edificio G y Reanimación, y, por último, el foco abdominal, destacable sólo en Medicina Interna Edificio G. Hay que resaltar que los focos de tracto urinario han estado todos relacionados con pacientes portadores de sondaje vesical. Y las tres P. aeruginosa MR de foco respiratorio estaban relacionadas con pacientes con soporte ventilatorio. Véase en anexos, figura 4.

Conclusiones:

Teniendo en cuenta los datos obtenidos durante el año 2020, podemos ver como la incidencia de P. aeruginosa MR se ha ido reduciendo año tras año en ASEF; siendo durante este periodo inferior a la incidencia del año 2014. Pero, sin embargo, hay que tener en cuenta que el año 2020 ha estado marcado por la epidemia de COVID 19, que supuso un descenso del número de consultas externas, ingresos hospitalarios por otras enfermedades no relacionadas con COVID 19 así como de cirugías programadas y no programadas, que podrían haber influido en una subestimación de número real de casos. En nuestra área sanitaria, el Hospital Can Misses es el hospital de referencia, pero existe otro hospital, mucho más pequeño, el Hospital de Formentera, en el que no se registró ningún caso de paciente con aislamiento de P. aeruginosa MR.

Con respecto a los pacientes con aislamientos de P. aeruginosa MR de origen nosocomial, el total de casos nosocomiales, tanto autóctonos como importados, fue de 14, siendo menor en 4 casos con respecto al año 2019. Del total de casos nuevos (29), los aislamientos nosocomiales supusieron casi la mitad de los casos, lo cual resulta comprensible debido a que este tipo de aislamientos de MMR se relacionan con el ámbito sanitario. Las unidades en las que más casos aislados se produjeron fueron la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y la unidad de Medicina Interna edificio G, con 4 casos cada una de ellas. Les sigue la Unidad de Estancias Medias con 3 casos.

La unidad de hospitalización de Medicina Interna edificio F, fue durante el año 2019 una unidad que acumuló más de la mitad de los aislamientos de P. aeruginosa MR de origen nosocomial, pero durante el año 2020 ha pasado a ser la que menos ha registrado con un solo caso. Pero esto probablemente se deba a que pasó de ser la principal unidad de hospitalización del Servicio de Medicina Interna a ser el área de hospitalización COVID, donde las medidas de aislamiento para evitar la transmisión de este virus habrían facilitado la ausencia de transmisión por contacto de microorganismos MR.

En cuanto al foco donde se aisló la P. aeruginosa MR, en casi dos tercios del total se trata del tracto urinario, con todos los pacientes donde se aisló con criterios nosocomiales siendo estos portadores de sondaje urinario. El segundo foco más frecuente, sería el origen respiratorio, y dentro de estas, las de origen nosocomial ocurrieron en pacientes con dispositivos de apoyo respiratorio, tanto ventilación mecánica invasiva (UCI) como no invasiva.

Medidas de control de la infección o colonización por P.aeruginosa MR:

Desde el año 2017 se vienen llevando a cabo una serie de medidas para intentar reducir la incidencia de la P. aeruginosa MR, que según los datos obtenidos parecen estar siendo efectivas. Estas medidas son las siguientes:

1) Implementar las medidas de aislamiento por contacto por parte del personal sanitario, paciente y acompañantes. A través de la observación y la insistencia en el consejo se fomenta la adhesión a los protocolos de aislamiento e higiene adecuada de manos.

2) Además, se han creado y difundido trípticos informativos para los pacientes y sus acompañantes que informan de las medidas de precaución de aislamiento por contacto por MMR.

3) Se ha realizado una aproximación espacial de los geles hidroalcohólicos para la higiene de manos en aquellos lugares donde se realizan los cuidados, ubicando los dispensadores en la cama del paciente. Así se facilita la adhesión del personal sanitario a la higiene de manos en los momentos en que la OMS recomienda su uso.

4) Implantación de la adecuación del tipo de aislamiento necesario, mediante la creación de posters con las medidas a aplicar según las precauciones de transmisión específicas en cada caso en cada habitación necesaria.

5) Implantación del uso de humidificadores de oxigenoterapia de agua estéril, de un solo uso.

6) Creación de un protocolo de limpieza de habitaciones de hospitalización y exposición de dicho protocolo en las diferentes unidades. Trabajando su correcta aplicación con el personal de limpieza.

7) Limpieza a fondo especial de las habitaciones de ambas unidades de medicina interna, tanto edificio G como F, de forma regular. Con refuerzos de limpieza excepcional en casos de brote.

8) Revisión de productos de limpieza y desinfección, actualización de dichos productos según normativas vigentes (incluyendo la normativa en la situación actual COVID 19).

9) Colaboración estrecha con el Servicio de Microbiología y con el grupo PROA, ambos como elementos básicos en el control del desarrollo de resistencias a antibióticos.

10) Específicamente, durante el año 2019 surgió la creación e implantación de un protocolo específico de manejo del paciente portador de P. aeruginosa MR. Con el que ha sido posible:

a. Identificación precoz y seguimiento epidemiológico del paciente portador asintomático de P. aeruginosa MR.

b. Aplicación de precauciones de contacto en el paciente colonizado y no sólo en caso de infección. Haciendo cribados de colonización que permiten no suspender estas precauciones hasta que el paciente deja de ser portador, es decir, con 3 cribados completos seguidos negativos.

c. Vigilancia activa con cribados de colonización al ingreso, de forma rutinaria, en unidades de alto riesgo, como es la UCI.

Este bundle o batería de medidas, aplicadas en conjunto, ha hecho posible el control de la situación de endemia en que se encontraba el Hospital Can Misses en los últimos años con respecto al aislamiento de P. aeruginosa MR, permitiendo volver a cifras de incidencia de periodos previos.

Aislamientos de Staphylococcus aureus meticilin resistente (MRSA):

Staphylococcus aureus es un coco grampositivo que pertenece a la flora comensal de piel y mucosas del hombre, que coloniza estas de forma transitoria en cerca de un tercio de la población. Un número elevado de las infecciones por S. aureus se relacionan con la asistencia sanitaria, pero cada vez es más frecuente en infecciones de origen comunitario. S. aureus es capaz de adquirir y diseminar de forma rápida determinantes de resistencia antibiótica a través de clones de alto riesgo (CAR). Tras la introducción de la meticilina, una penicilina resistente a las penicilinasas, en 1959, sólo en 2 años se empezaron a detectar los primeros aislados resistentes de S. aureus (MRSA) a través de la adquisición horizontal del gen mecA, que está contenido en un fragmento móvil, el cassette cromosómico mec (SCCmec), que codifica una proteína de unión a penicilinas de baja afinidad (PBP2a). Esta PBP cuando se expresa confiere resistencia cruzada con todos los betalactámicos, a excepción de nuevas cefalosporinas como la ceftarolina y también algunos carbapenemes⁷.

La prevalencia de MRSA en infecciones invasivas en Europa es muy variable, desde un porcentaje inferior al 1% en los países escandinavos a más del 40% en Portugal. Epidemiológicamente, existen 2 poblaciones diferentes de MRSA: una asociada a cuidados sanitarios y el ámbito hospitalario, y otra, con una mayor diversidad y sensible a la mayoría de los antibióticos no betalactámicos relacionada con la adquisición comunitaria⁸. En cuanto a la población relacionada con los cuidados sanitarios, el clon ST239, que es resistente también a quinolonas y macrólidos, es el más prevalente a nivel mundial, y tiene integrado el cassette SCCmec tipo III⁹.

En cuanto a la población de MRSA de origen comunitario, el clon ST80-SSCmecIV, que es productor de leucocidina de Panton-Valentine y tiene resistencia adicional a tetraciclinas, ácido fusídico, kanamicina, y a veces también a ciprofloxacino, es el que más se aísla en Europa.

La distribución y diseminación mundial de MRSA y la dificultad para establecer un tratamiento correcto justifican los programas actuales de cribado de portadores, que pretenden reducir el riesgo de adquisición de infección. El correcto diagnóstico y estudio de la dinámica poblacional de los clones de alto riesgo de MRSA son esenciales para definir adecuadamente las opciones terapéuticas y las medidas de control más adecuadas y efectivas.

En este apartado, se hace referencia a los nuevos casos de MRSA registrados durante el año 2020 en el área de Salud de Ibiza y Formentera. Durante ese año, se registraron 63 nuevos casos de MRSA, incluidos casos externos y durante ingreso hospitalario. En cuanto a Formentera se registran 2 nuevos casos de MRSA, ambos de adquisición comunitaria, y cuyo foco era una infección de piel y tejidos blandos.

Indicadores:

Los indicadores adecuados para la vigilancia epidemiológica de MRSA se recomiendan los siguientes:

Densidad de incidencia de infección nosocomial por MRSA:

Nº de pacientes nuevos con bacteriemia nosocomial por MRSA x 1000/nº de estancias (de periodo).

DI = 0.040

Incidencia acumulada de infección/colonización por MRSA:

Nº de pacientes nuevos con aislamiento de MMR nosocomial x 100/nº de ingresos.

IA%= 0.060

Densidad de Bacteriemia por SARM:

Nº de pacientes nuevos con bacteriemia nosocomial por SARM x 1000/Nº estancias.

Sólo hubo una bacteriemia por MRSA en el año 2020.

Del total de casos nuevos (63), 7 fueron nosocomiales, 44 de origen comunitario y 12 relacionados con cuidados sanitarios. No se registró ningún caso de origen nosocomial importado. En un total de 22 casos, los pacientes se encontraban ingresados, y en estos el origen del MRSA se pudo determinar que en 10 ocasiones era comunitario, 7 nosocomial y 5 relacionados con cuidados sanitarios. Véase en anexos, figura 5.

MRSA de adquisición nosocomial:

El programa de vigilancia de MMR se inició en año 2015, y desde el año 2016 la incidencia de MRSA de origen nosocomial ha descendido de forma continua, llegando a alcanzar valores muy por debajo de los de referencia para hospitales de similar tamaño al Hospital Can Misses.

Durante el año 2020 cabe destacar que no se aisló ningún MRSA nosocomial en la Unidad de Medicina Interna edificio F, como ya se ha explicado previamente con respecto P. aeruginosa MR, por ser situada como planta COVID y hacer un uso extendido de medidas de aislamiento respiratorio y de contacto. Los casos que se han encontrado este año, un total de 7, fueron 3 casos en UCI, 3 casos en Medicina Interna edificio F y un solo caso en Estancias Medias.

La mayor parte de los aislamientos de MRSA nosocomiales han tenido como foco la infección de piel y tejidos blandos, aunque también hubo un único caso de origen desconocido que se registró como una bacteriemia y dos más, de foco respiratorio. Véase en anexos, figura 6 y 7.

MRSA de adquisición relacionada con los cuidados sanitarios:

En 2020 se registraron un total de 12 aislamientos de MRSA relacionados con cuidados sanitarios, lo que supone un caso más que en el año 2019. Estos casos han ocurrido principalmente en el último trimestre del año, y se relacionan con casos de pacientes sometidos a diálisis y o que han recibido algún tipo de procedimiento diagnóstico o terapéutico en los últimos 30 días previos al aislamiento de MRSA.

Otros bacilos gramnegativos multirresistentes:

Tanto en el ámbito hospitalario como en el comunitario, la emergencia de las resistencias antibióticas en bacilos gramnegativos se debe especialmente al incremento de las resistencias a las cefalosporinas de espectro extendido y a los carbapenemes, lo que constituye un importante problema clínico pues resulta en una gran limitación de las opciones terapéuticas por estos microorganismos. En enterobacterias la resistencia a cefalosporinas y carbapenemes se debe a la adquisición de genes que codifican betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y carbapenemasas. Las BLEE son enzimas que se inhiben por el ácido clavulánico, y que son capaces de hidrolizar cefalosporinas de espectro extendido y aztreonam. Las carbapenemasas son enzimas capaces de hidrolizar los carbapenemes, y generalmente, prácticamente todo el grupo de betalactámicos. Como ya se ha comentado previamente, con respecto la epidemiología de MMR local, P. aeruginosa MR puede adquirir estos tipos de resistencia, pero su resistencia suele deberse a otro tipo de mecanismos derivados de mutaciones cromosómicas que le hacen perder la permeabilidad a los antibióticos.

Las infecciones producidas por enterobacterias productoras de carbapenemasas tienen escasas opciones para su tratamiento antibiótico, quedando usualmente limitadas al uso de antibióticos nuevos, de uso intrahospitalario y más caros como son el ceftolozano/tazobactam, la ceftazidima/avibactam o combinaciones con aminoglucósidos, lo que además se relaciona con una mayor morbi-mortalidad.

En Klebsiella pneumoniae se han descrito CAR, especialmente productores de BLEE, que son responsables de la emergencia y diseminación de mecanismos de resistencia. Actualmente, K. pneumoniae es la principal especie responsable de la diseminación de carbapenemasas en Europa, con mayor prevalencia de las carbapenemasas de tipo KPC, VIM y OXA-48¹¹. Las cepas agrupadas en estos clones suelen presentar co-resistencia con otros grupos de antibióticos como las quinolonas y los aminoglucósidos. El clon de K. pneumoniae ST258, descrito inicialmente en Estados Unidos e Israel, es responsable de la dispersión de carbapenemasas KPC en muchas áreas geográficas. Actualmente, las carbapenemasas tipo KPC son las más diseminadas en Europa, pero no en España, donde su prevalencia parece aún baja. En las carbapenemasas de tipo OXA-48 y VIM, no existe una asociación tan clara entre el mecanismo de resistencia y el clon, sino que su dispersión se debe a múltiples clones que van variando en función del área geográfica. Las carbapenemasas de tipo OXA-48, descritas originariamente en Estambul, ya se han diseminado por diversos países mediterráneos y Europa. Las de tipo VIM se describieron por primera vez en Italia, y en la actualidad son endémicas de este país y Grecia. En España, por suerte, los brotes de K. pneumoniae VIM y K. pneumoniae OXA-48 son aún esporádicos en el ambiente hospitalario ^12,13.

En nuestra área, el microorganismo productor de carbapenemasa más frecuente es Enterobacter cloacae, un clon con una carbapenemasa de tipo VIM-1, seguido de clones de K. penumoniae productores de OXA-48 y otros de K. pneumoniae productores de KPC.

La más frecuente es la resistencia a carbapenemes en K. pneumoniae por BLEE, a través de diversos clones, destacando en España el clon ST15, que posee una BLEE de tipo cefotaximasa CTX-M-15, y que en ocasiones se acompaña también de la adquisición de genes que codifican carbapenemasas^14,15. Es cada vez más frecuente en el ambiente hospitalario que las bacterias, especialmente los gramnegativos, acumulen mecanismos de resistencia a través de un proceso de selección clonal, y que así, ciertos clones de K. pneumoniae BLEE sean seleccionados y amplificados en la población, y subsecuentemente, presenten una elevada probabilidad de adquirir nuevos genes de resistencia, que codifique, por ejemplo, carbapenemasas ^14,16.

Hasta el día de hoy se han documentado varias epidemias por enterobacterias productoras de BLEE en España, la primera, entre los años 1988 y 1990, incluía aislados productores de BLEE de las especies Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Escherichia coli y Serratia marcescens, presentando además corresistencia a otros grupos de antibióticos.

Los proyectos GEIH-BLEE 2000 y 2006 (Grupos de estudio de la infección hospitalaria) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) surgieron a causa de la carencia de datos acerca de la epidemiología de las enterobacterias productoras de BLEE en España.

Estos proyectos eran unos estudios multicéntricos que abarcaban todas las áreas geográficas del país para establecer la prevalencia real de los dos principales gramnegativos productores de BLEE en nuestro entorno, que son E. coli y K. pneumoniae. Los datos extraídos del proyecto GEIH-BLEE 2000 establecieron una prevalencia global en España de E. coli y K. pneumoniae productoras de BLEE del 0,5 y 2,7%, respectivamente.

Para K. pneumoniae BLEE hasta el 93% de los aislamientos procedían de muestras intrahospitalarias según estos estudios, lo que era indicativo de un problema nosocomial, que sobre todo afectaba a los servicios de UCI. En el proyecto GEIH-BLEE 2.006, la frecuencia global de producción de BLEE en E. coli y K. pneumoniae fue del 4,04% y del 5,04% respectivamente, lo que supone que los aislados de E. coli y K. pneumoniae se multiplicaron por 8 y por 2 respectivamente en 6 años.

Por estos datos se considera que K. pneumoniae productora de BLEE tiene un comportamiento epidémico por la presencia de pocos clones que se diseminan, mientras que en E. coli BLEE se supone un comportamiento alodémico, muchos clones diseminados con poca capacidad de producir brotes en ambiente hospitalario.

De forma general, el tracto digestivo es un importante reservorio de microorganismos productores de BLEE. También se encuentran como reservorios endógenos de importancia la orofaringe y las heridas colonizadas. La principal forma de transmisión de estos microorganismos multirresistentes es el contacto con las manos del personal sanitario, pero también son de importancia en el ambiente hospitalario los fómites: termómetros, geles y jabones líquidos, sondas de oxigenoterapia, etc.

• Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasa de espectro extendido (BLEE):

Durante el año 2020, un total de 19 pacientes que han requerido algún tipo de ingreso hospitalario han tenido un aislamiento de K. pneumoniae BLEE, y han requerido un aislamiento de contacto debido a ello. Como en el resto de la geografía española, en el Hospital Can Misses el aislamiento de K. pneumoniae BLEE asciende año tras año. Los focos infecciosos implicados, principalmente nosocomiales, han sido:

• Infección del tracto urinario.
• Neumonía bacteriana.
• Herida quirúrgica.
• Infección de piel y partes blandas.

Véase anexos, figura 8 Aislamientos de K.pneumoniae BLEE según el tipo de adquisición.

K. pneumoiae BLEE de adquisición nosocomial:

Las unidades en las que hubo pacientes con aislados de K. peumoniae BLEE de adquisición nosocomial fueron 5:

• Medicina Interna edificio F.
• Medicina Interna edificio G.
• Unidad de Cuidados Intensivos.
• Cirugía General.
• Estancias Medias.

• Enterobacterias productoras de carbapenemasas:

Durante el año 2020 se han registrado 8 casos nuevos de infección por enterobacterias productoras de carbapenemasas/metalobetalactamasas, una cifra que casi duplica a la del año anterior, con 5 casos. De estos 8 casos, 1 sólo caso es comunitario, 2 son nosocomiales importadas y el resto, 5 nosocomiales locales.

El primer caso de Enterobacter cloacae productor de carbapenemasa se detectó en la UCI el 13 de marzo 2020 en un paciente procedente del Hospital Universitario Son Espases. Debido a la pandemia COVID 19, el emplazamiento original de la UCI quedó exclusivamente para pacientes COVID positivos, mientras que varios quirófanos y las áreas de Reanimación se habilitaron como UCI de pacientes COVID negativos. Casi simultáneamente un nuevo caso de origen nosocomial de esa misma bacteria multirresistente, con mismo perfil antibiótico, en el área UCI COVID, lo que supuso realizar un aviso a UCI para aislamiento de contacto estricto en ambos pacientes, además de proseguir con las medidas de precaución para el personal por COVID 19.

A mediados de junio, con el paciente 0 aún ingresado en UCI y colonizado por la bacteria multirresistente, vuelve a aparecer otro caso, ya el tercero, en la UCI COVID con E. cloacae productor de carbapenemasa del mismo perfil en un estudio de colonización rutinario. Este último paciente requirió un procedimiento urológico que dio lugar a una bacteriemia por E. cloacae productor de carbapenemasa, pero que se resolvió con resultados favorables.

A mediados de octubre, se recibe a otro paciente que se la había trasladado a HUSE para procedimiento quirúrgico, y en estudios de colonización apareció de nuevo un aislamiento de E. cloacae productor de carbapenemasa.

Otro caso de nosocomial a destacar por dicho microorganismo fue el de un paciente ingresado en Medicina Interna edificio G, el cual se detectó en la punta de un catéter central, sin repercusión clínica en el paciente tras la retirada.

En cuanto a los focos, en un mismo paciente se aislaron dos enterobacterias productoras de carbapenemasas diferentes a nivel intraabdominal; en piel y tejidos blandos, dos casos; otros dos; en tracto urinario, dos; en foco respiratorio, una; y una última en catéter intravascular, como ya hemos comentado previamente.

Cuando nos hemos encontrado con la sospecha de que la cepa aislada parecía ser productora de carbapenemasa tras observar e interpretar sus resistencias antibióticas en el antibiograma realizado de rutina, hemos tenido varias opciones para la confirmación. Una de las más rápidas es de la que disponemos en el laboratorio, que consiste en realizar con colonia aislada y fresca una inmunocromatografía que detecta los 5 tipos antigénicos más frecuentes, entre ellos OXA-48, KPC y VIM que son las principales en nuestro medio. Esta técnica es muy rápida, y además posee buena sensibilidad y especificidad, con lo nos permite informar de la existencia de esta CAR y poder instaurar medidas de aislamiento y tratamiento más adecuado lo antes posible.

También es posible hacer un estudio molecular a través de técnicas de PCR y/o secuenciación, que además informan de la coexistencia de otros mecanismos de resistencia como betalactamasas, pero no disponemos de la tecnología adecuada en nuestro laboratorio, por lo que, para hacer un correcto y minucioso seguimiento de estas cepas, el primer aislado de productor de carbapenemasa de cada paciente es enviado al laboratorio de referencia del Hospital de Son Espases para su caracterización genética. Véase anexos, figura 9 y 10.

• Acinetobacter baumannii MR:

Desde el año 2016 no se ha registrado ningún aislamiento de A. baumannii MR.

CONCLUSIONES

Con los datos que se obtienen a través de la vigilancia epidemiológica se pueden desarrollar y revisar estrategias de control de las infecciones nosocomiales, y así disminuirlas, con la consecuente disminución de consumo de antibióticos y de resistencias bacterianas relacionadas.

La vigilancia epidemiológica clásica realizada a través del estudio de resultados o tasas es muy útil para conocer el punto desde el que se parte y permite realizar, además, comparaciones. Sin embargo, actualmente la tendencia en vigilancia está centrada en los indicadores de estructura y procesos.

El papel del microbiólogo es esencial en el proceso de control de la infección nosocomial, debiendo ser cada vez más frecuente y robusta su presencia en los programas de vigilancia saliendo éstos de laboratorio para proyectar los datos obtenidos y la información interpretada a todo el conjunto sanitario del centro e incluso al área de atención extrahospitalario.

Durante el año 2020, el aislamiento de Pseudomonas aeruginosa multiresistente se ha reducido drásticamente hasta los niveles de 2014, según la tendencia que teníamos en el hospital durante los últimos años.

En cuanto a los datos disponibles de MRSA durante el año 2020, se detectó un incremento de casos de origen comunitario, sin embargo, la incidencia a nivel nosocomial sigue en tendencia descendente.

Estos datos favorables pueden relacionarse con las medidas y protocolos que se han instaurado a través de la colaboración conjunta del Servicio de Microbiología, el Equipo PROA y la Enfermera de Control de Infecciones, tales como: Medidas de aislamiento de contacto, protocolos de limpieza de habitaciones de portadores, revisión continua de productos de limpieza y desinfección, así como la creación de un protocolo propio para los pacientes portadores de Pseudomonas aeruginosa multiresistente.

El año 2020 ha sido un año sanitariamente atípico con respecto el control de acceso a hospitales y centros sanitarios debido a la situación de pandemia de COVID 19, de modo que para saber su verdadera influencia sobre el aislamiento de bacterias multirresistentes habrá que hacer estudios comparativos con los años siguientes de pandemia, así como los años prepandemia y los años postpandemia.

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ANEXOS

Tabla 1: Aislamientos de P. aeruginosa MR según origen a lo largo de los últimos 6 años. Ing: ingresados. Ext: No ingresados.

Figura 1: Evolución de la frecuencia de aislamientos de P. aeruginosa MR de adquisición nosocomial local en pacientes ingresados a lo largo de los años.

Figura 2: Aislamientos de P. aeruginosa MR según forma de adquisición durante el año 2020, en porcentajes.

Figura 3: Porcentaje de P. aeruginosa MR nosocomial por área o servicio.

Figura 4: Principales focos de aislamiento de P.aeruginosa MR según área.

Figura 5: Aislamientos de MRSA por tipos de adquisición en pacientes ingresados y no ingresados durante el año 2020.

Figura 6: Evolución de los aislamientos de MRSA nosocomial a lo largo de los años. No hay datos del año 2017 debido a problemas informáticos con respecto al sistema informático de Laboratorio (SIL).

Figura 7: Aislamientos de MRSA de adquisición nosocomial por foco de origen.

Figura 8: Aislamientos de K.pneumoniae BLEE según el tipo de adquisición.

Figura 9: Número de aislamientos de enterobacterias productoras de carbapenemasas por foco.

Figura 10: Tipos de enterobacterias productoras de carbapenemasas detectadas durante el año 2020.