Terapia con hemofiltración continua. Plan de atención de enfermería

AUTORES

1. Paloma García Navarro. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Sergio Muñoz Corral. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Antonio Guerrero Alonso. Enfermero en Hospital Universitario Migue Servet (Zaragoza).
4. Paula Romero Gines. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. César Avellaned Fabón. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
6. Raquel Sánchez Pasamón. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

En las Unidades de Cuidados Intensivos es muy frecuente el ingreso de pacientes con fracaso renal agudo (FRA) a causa de un fallo multiorgánico o por un shock séptico. Para intentar disminuir la mortalidad de los pacientes se someten a una terapia continua de reemplazo renal (TCRR). La terapia puede utilizarse de forma intermitente (12 horas) o de forma continua durante las 24 horas del día. Las complicaciones asociadas son las que conlleva la colocación de un catéter venoso central y de la anticoagulación de la propia terapia. Una vez los parámetros del paciente están estables se retira la terapia y se heparinizar el catéter venoso.

PALABRAS CLAVE

Hemofiltración, fracaso renal agudo, complicaciones.

ABSTRACT

The admission of patients with acute renal failure (ARF) due to multiple organ failure or septic shock is very frequent in the Intensive Care Units. To try to decrease the patient’s mortality, they undergo continuous renal replacement therapy (CRRT). The therapy can be used intermittently (12 hours) or continuously for 24 hours a day. The complications associated with this therapy are those that entail the placement of a central venous catheter and the anticoagulation of this therapy itself. Once the patient’s parameters are stable, the therapy is finished ant the venous catheter is heparinized.

KEY WORDS

Hemofiltration, acute renal failure, complications.

INTRODUCCIÓN

El deterioro brusco y progresivo de la función renal con alteración de la filtración glomerular se denomina fracaso renal agudo (FRA), el cual provoca un acúmulo de líquidos, solutos, urea y creatinina en el organismo, lo que lleva a una alteración de la homeostasis¹.

El FRA en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) es uno de los problemas más frecuentes derivado de un fallo multiorgánico o un shock séptico^1,2,3.

Para poder evitar la alta mortalidad de los pacientes asociados al fallo multiorgánico o shock séptico se emplea la terapia continua de reemplazo renal (TCRR)^1,2,3.

Las TCRR son terapias que deben iniciarse de forma precoz. Constan de un circuito extracorpóreo encargado de extraer la sangre del paciente para realizar una depuración mediante la eliminación de líquidos y electrolitos simulando la función renal^1,2,3.

Dicha terapia puede utilizarse de forma intermitente (12 horas) o de forma continua durante las 24 horas del día, siendo esta última la más utilizada, debido a un mayor control metabólico^1,4.

Las modalidades más empleadas actualmente son: la hemofiltración veno-venosa continua (HFVVC), la ultrafiltración lenta continua (SCUF) y la hemodiafiltración veno-venosa continua (HDFVVC), siendo esta última la más usada debido a que se emplean altos ratios de difusión y ultrafiltración a través de una membrana altamente permeable^1,3,4.

Las principales indicaciones absolutas de TCRR son: sobrecarga hídrica, intoxicaciones con toxinas como salicilatos, trastornos electrolíticos graves, acidosis metabólica severa (pH 6,5 mmol/L), hiperfosfatemia grave e hipernatremia o hiponatremia severa^5,6.

Para poder iniciar la terapia es preciso la canalización de un catéter veno-venoso de doble luz, una de extracción y otra de retorno, mediante técnica aséptica. Se encuentran varias opciones de canalización, siendo de elección la vena yugular derecha, seguida de la vena femoral. La tercera opción sería la vena yugular izquierda. La vena subclavia no suele utilizarse, debido a la posibilidad de estenosis venosa central, la cual impediría un posterior acceso venoso permanente si se precisara de hemodiálisis intermitente crónica^5,7.

Para poder realizar la TCRR es necesario un circuito extracorpóreo llamado set, una bolsa de suero fisiológico de 1000cc o 2000cc según el filtro del set empleado y heparina sódica⁵.

El circuito extracorpóreo está formado por⁸:

• Un filtro.
• Una línea arterial (roja), es la encargada de extraer la sangre del paciente para llevarla hasta el filtro. En ella se puede conectar la anticoagulación u otro acceso para la reinfusión prefiltro.
• Una línea venosa (azul), encargada de retornar la sangre desde el filtro al paciente. Presenta una cámara antiburbuja para evitar la entrada de aire al circuito.
• Una línea de ultrafiltración o efluente se encuentra en un lateral del filtro y confluye en un sistema colector, por donde se eliminan los productos de desecho.
• Siempre se emplea una línea donde se conecta el líquido de diálisis y otra para el líquido de sustitución. La tercera línea se utiliza para el citrato en caso de estar indicado.

Los dispositivos que emplean estas terapias están formados por cinco bombas: para el efluente, para impulsar la sangre, para el líquido de sustitución y de diálisis y por último para la anticoagulación⁵.

Dentro de las complicaciones de la TCRR se encuentran: bacteriemias asociadas al catéter venoso, hemorragia debido a la anticoagulación, hemólisis, desequilibrio electrolítico, hipotermia y embolia aérea^5,9.

Las principales causas de finalización de la terapia son: electrolitos corregidos, corrección de la intoxicación, balance hídrico estable y diuresis espontánea mayor de 400cc/día. Al finalizar la terapía se deben seguir las instrucciones y heparinizar el catéter venoso⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 58 años que ingresa de forma urgente en la UCI del Hospital Universitario Miguel Servet debido a un shock séptico tras ser intervenida de urgencia por una perforación intestinal. Antes de ingresar en su domicilio era autónoma para las ABVD, vive con su marido y sus dos hijos.

Patologías previas: no conocidas.

Procede a su ingreso en UCI con sedación e intubada, portadora de un drenaje Jackson Pratt izquierdo y un Penrose derecho, los apósitos de la herida quirúrgica limpios, una vía venosa central yugular derecha de tres luces, un catéter arterial derecho y una sonda vesical.

Exploración física al ingreso:

FC: 120 l.p.m.

TA: 72/40 mmHg.

Glucemia: 90 mg/dl.

Saturación de Oxígeno: 96% con el respirador en modo controlada y una FiO2 del 60%.

Tª: 37ºC.

Diuresis horaria: menos de 20 cc/hora.

Se inician drogas vasoactivas (Noradrenalina) a dosis altas para mantener la TA sistólica por encima de 110 mmHg. Se pasan dos cargas de suero fisiológico y se añaden diuréticos sin mejoría de las diuresis. Se decide canalizar un catéter venoso (Shaldon) para iniciar la terapia con Hemofiltro.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON^10,11

De las necesidades afectadas se sacaron los diagnósticos enfermeros. Se realizó una valoración de enfermería según las necesidades de Virginia Henderson.

Las necesidades que se vieron afectadas fueron: nutrición e hidratación, mantener la higiene corporal y la integridad de la piel, eliminar por todas las vías corporales, evitar peligros y mantener la temperatura corporal.

De estas necesidades se sacaron los diagnósticos enfermeros principales, los cuales son: (00004) riesgo de infección, (00007) hipertermia, (00016) deterioro de la eliminación urinaria y (00025) riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos.

Otros diagnósticos que también se vieron afectados fueron: (00002) desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales, (00033) deterioro de la ventilación espontánea, (00051) deterioro de la comunicación verbal, (00085) deterioro de la movilidad física y (00100) retraso de la recuperación quirúrgica.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC^10,11

00004 Riesgo de infección r/c perforación intestinal.

• Resultados (NOC) seleccionados:
• 0703 Severidad de la infección. Indicadores: (70305) Drenaje purulento, (70307) Fiebre y (70326) Aumento de leucocitos.
• 2305 Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato. Indicadores: (230505) Temperatura corporal, (230515) Diuresis, (230518) Integridad tisular y (230523) Drenado en el apósito.
• Intervenciones (NIC) seleccionadas:
  • 3660 Cuidados de las heridas.
  • 3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado.
  • 3590 Vigilancia de la piel.
  • 3440 Cuidados del sitio de incisión.

Actividades: Vigilar el aspecto de la incisión quirúrgica, valorar signos y síntomas de infección, valorar la coloración de los drenajes, comprobar la temperatura corporal y realizar las curas de la forma más aséptica posible.

00007 Hipertermia r/c perforación intestinal m/p por temperatura corporal mayor de 38ºC.

• Resultados (NOC) seleccionados:
  • 0802 Signos vitales. Indicadores: (80201) Temperatura corporal, (80205) Presión arterial sistólica y (80209) Presión del pulso.
  • 0703 Severidad de la infección. Indicadores: (70307) Fiebre.
• Intervenciones (NIC) seleccionadas:
  • 6540 Control de infecciones.
  • 4250 Manejo del shock.
  • 6680 Monitorización de los signos vitales.

Actividades: mantener un control de la temperatura corporal, iniciar medidas físicas para disminuir la temperatura, administrar los antitérmicos pautados, vigilar los puntos de inserción de las vías venosas centrales y vigilar el aspecto de las incisiones quirúrgicas.

00016 Deterioro de la eliminación urinaria r/c shock séptico m/p oligoanuria.

• Resultados (NOC) seleccionados:
  • 0504 Función renal. Indicadores: (50402) Balance de ingesta y diuresis en 24 horas, (50406) Color de la orina, (50427) Aumento de la creatinina sérica, (50428) Aumento del potasio sérico y (50432) Edema.
  • 0602 Hidratación. Indicadores: (60201) Turgencia cutánea, (60211) Diuresis y (60219) Orina oscura.
• Intervenciones (NIC) seleccionadas:
  • 4120 Manejo de líquidos.
  • 4130 Monitorización de líquidos.
  • 580 Sondaje vesical.
  • 1876 Cuidados del catéter urinario.
  • 2100 Terapia de hemodiálisis.

Actividades: monitorizar la diuresis horarias, vigilar el color de la orina, vigilar el balance hídrico por turno del paciente, vigilar la eliminación de líquidos del paciente mediante la terapia de hemodiafiltración, vigilar las extremidades edematosas y administrar la medicación diluida en la menor cantidad de suero posible.

00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c balance hídrico positivo.

• Resultados (NOC) seleccionados:
  • 0603 Severidad de la sobrecarga de líquidos. Indicadores: (60302) Edema de manos, (60305) Edema de pierna, (60308) Edema generalizado y (60319) Disminución de la diuresis.
  • 0504 Función renal. Indicadores: (50402) Balance de ingesta y diuresis en 24 horas, (50406) Color de la orina, (50427) Aumento de la creatinina sérica, (50428) Aumento del potasio sérico y (50432) Edema.
• Intervenciones (NIC) seleccionadas:
  • 4170 Manejo de la hipovolemia.
  • 2080 Manejo de líquidos/electrolitos.
  • 2380 Manejo de la eliminación urinaria.
  • 2100 Terapia de hemodiálisis.

Actividades: controlar la cantidad de líquidos administrados al paciente, control de las entradas y salidas del balance hídrico, control de la tensión arterial y vigilar los edemas de las cuatro extremidades.

CONCLUSIÓN

El fracaso renal agudo (FRA) es una de las complicaciones más frecuentes de un shock séptico o un fallo multiorgánico, el cual llega a ser uno de los principales ingresos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), por lo que se considera necesario conocer cuál es la terapia que se emplea en estas patologías.

La terapia de elección es la terapia continua de reemplazo renal (TCRR), se realiza con una y para la cual es necesario canalizar un catéter venoso llamado Shaldon con dos luces. Una de ellas irá conectada a una luz que extrae la sangre del paciente hasta un filtro donde se eliminan los deshechos y por la otra luz le retornará la sangre limpia de nuevo al Shaldon.

Al ser una terapia exclusiva de los servicios de UCI y de Hemodiálisis no todo personal de enfermería tiene los conocimientos sobre la TCRR. Mediante este trabajo se pretende mitigar el miedo que pueda provocar el hemofiltro y en base a los diagnósticos de enfermería, dar a conocer las principales actividades que debe realizar el personal de enfermería ante este tratamiento.

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11. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC): 2018. 7º edic. Barcelona. Elsevier España S.L.U.; 2018.