Bacteriemia por Staphylococcus Aureus secundaria a artritis y tromboflebitis séptica en paciente inmunodeprimido por LNH-T bajo tratamiento quimioterápico

AUTORES

1. Laura Fernández Cuezva. MIR de Hematología y Hemoterapia en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
2. Laura Villarroya Martínez. MIR de Hematología y Hemoterapia en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
3. María Sánchez Salamero. MIR de Medicina Familiar y Comunitaria en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
4. Diana Elena Mandu. MIR de Cirugía Ortopédica y Traumatología en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
5. Carlos Pindado García. MIR de Cirugía Ortopédica y Traumatología en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
6. Luis Lerena Pérez-Aradros. MIR de Cirugía Ortopédica y Traumatología en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.

RESUMEN

Los pacientes inmunodeprimidos por hemopatías malignas en tratamiento activo, son particularmente vulnerables a padecer infecciones graves. El Staphylococcus aureus meticilin-sensible (SAMS) es una causa común de infecciones severas en este grupo. Se reporta el caso de un varón de 75 años con linfoma no Hodgkin T NOS estadio IV-óseo-cutáneo, en tratamiento quimioterápico que presentó una bacteriemia inicial secundaria a artritis séptica con embolia séptica pulmonar y una recurrencia a los dos meses de bacteriemia secundaria a tromboflebitis séptica. Inicialmente consultó por fiebre de 38°C, tiritona y tumefacción en la rodilla derecha. Se realizaron pruebas diagnósticas, incluyendo hemocultivos y análisis del líquido articular, así como un angio-TC torácico. Los cultivos microbiológicos confirmaron la presencia de SAMS en sangre y líquido sinovial. El manejo incluyó antibioticoterapia intravenosa y drenaje articular. A los dos meses del episodio, en contexto de infección por COVID19 presentó nueva bacteriemia por el mismo germen asociando tromboflebitis séptica asociada a catéter. Este caso subraya la importancia de un diagnóstico temprano y un tratamiento integral ante complicaciones infecciosas en paciente inmunocomprometidos. El enfoque multidisciplinario y el manejo oportuno son cruciales para mejorar el pronóstico en estos pacientes, evitando complicaciones fatales.

PALABRAS CLAVE

Staphylococcus aureus meticilin-sensible (SAMS), artritis séptica, bacteriemia, linfoma no Hodgkin T.

ABSTRACT

Immunosuppressed patients with hematologic malignancies undergoing active treatment are particularly vulnerable to severe infections. Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) is a common cause of serious infections in this population. We present the case of a 75-year-old male with stage IV T-cell non-Hodgkin lymphoma, not otherwise specified (NOS), with bone and skin involvement, undergoing chemotherapy, who initially presented with bacteremia secondary to septic arthritis and pulmonary septic embolism, followed by a recurrence of bacteremia two months later due to septic thrombophlebitis. The patient initially sought medical attention for fever (38°C), chills, and swelling of the right knee. Diagnostic tests were performed, including blood cultures, synovial fluid analysis, and thoracic CT angiography. Microbiological cultures confirmed the presence of MSSA in both blood and synovial fluid. Treatment involved intravenous antibiotic therapy and joint drainage. Two months after this episode, during the course of a COVID-19 infection, the patient experienced a new episode of bacteremia caused by the same organism, this time associated with catheter-related septic thrombophlebitis. This case highlights the importance of early diagnosis and comprehensive management of infectious complications in immunocompromised patients. A multidisciplinary approach and timely treatment are critical for improving outcomes in these patients and preventing fatal complications.

KEY WORDS

Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA), septic arthritis, bacteriemia, non-Hodgkin T-cell lymphoma.

INTRODUCCIÓN

Los pacientes inmunodeprimidos, especialmente aquellos en tratamiento por neoplasias hematológicas como el linfoma no Hodgkin T, presentan un riesgo significativamente elevado de desarrollar infecciones graves¹. Entre estas, la bacteriemia por Staphylococcus aureus representa una complicación crítica debido a su capacidad para diseminarse rápidamente por vía hematógena, lo que puede derivar en condiciones potencialmente mortales como la artritis séptica, embolias pulmonares y tromboflebitis séptica¹. La inmunosupresión inducida por la quimioterapia, combinada con la virulencia del patógeno, exacerba este riesgo al comprometer tanto la respuesta inmune innata como adaptativa, facilitando la aparición de infecciones oportunistas¹.

El manejo clínico de estas infecciones en pacientes oncológicos es especialmente complejo, debido a la presentación inespecífica de los síntomas y la superposición de signos clínicos relacionados con su enfermedad subyacente². En este contexto, un enfoque multidisciplinar que integre el diagnóstico precoz, la terapia antimicrobiana de amplio espectro y el drenaje de focos sépticos, resulta fundamental para mejorar los resultados clínicos².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se expone el caso de un varón de 75 años de edad, sin alergias conocidas. Con antecedentes de hipertensión arterial, temblor esencial, y en seguimiento en el servicio de Hematología por Linfoma no Hodgkin T NOS estadío IV-óseo-cutáneo, en tratamiento con esquema quimioterápico CHOP (Doxorubicina, Ciclofosfamida, Vincristina y Prednisona), habiendo recibido dos ciclos en el momento del ingreso.

Acude al Servicio de Urgencias por presentar clínica de cuatro días de evolución consistente en fiebre de hasta 38ºC, tiritona, gonalgia con tumefacción de rodilla y tercio distal de pierna derecha. Sin asociar clínica respiratoria, abdominal ni miccional.

Exploración física:

A su llegada a Urgencias permaneció hemodinámicamente estable en todo momento, con un registro de constantes iniciales que se muestra a continuación: Tensión arterial 125/81 mmHg. Frecuencia cardiaca 89 lpm. Saturación de oxígeno 98% basal. Temperatura 38,2ºC.

En la exploración física no presentaba aumento de trabajo respiratorio ni taquipnea. Normocoloreado. Sin signos de deshidratación. No signos congestivos. Auscultación cardiaca: Tonos rítmicos a 84 lpm, sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: Normoventilación en todos los campos. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. No signos de trombosis venosa profunda (TVP) ni edemas distales. Dermatosis cutánea generalizada secundaria a su linfoma.

Exploración articular: Signos flogóticos en rodilla derecha, con aumento de temperatura local, tumefacción, dolor de características mecánicas, eritema generalizado y derrame articular.

Pruebas diagnósticas iniciales:

Tras la valoración inicial se extrajeron muestras para cultivos microbiológicos, incluyendo hemocultivos y urocultivo. La analítica sanguínea mostró elevación de reactantes de fase aguda (PCR 35.58 mg/dL) y un D-dímero elevado (4387), motivo por el cual se solicitó angioTC que descartó presencia de tromboembolismo pulmonar, pero reveló lesiones nodulares en ambos lóbulos pulmonares superiores, algunas cavitadas.

Evolución:

Tras una primera valoración se inició tratamiento antibiótico empírico con Ceftriaxona endovenosa, que posteriormente, tras resultado de cultivos, se modificó a antibioterapia dirigida con Cefazolina 2 gramos cada 6 horas vía endovenosa. Ante la sospecha inicial de artritis séptica, se solicitó la colaboración del servicio de Traumatología para evaluar la necesidad de un drenaje articular. Simultáneamente, se consultó al servicio de Neumología para realizar un lavado broncoalveolar, a fin de obtener muestras directas de las lesiones pulmonares cavitadas.

Tanto los hemocultivos obtenidos como el cultivo de líquido articular mostraron la presencia de Staphylococcus aureus meticilin-sensible (MSSA), confirmando el diagnóstico de bacteriemia con origen en la articulación séptica (rodilla derecha). La artritis séptica fue manejada con artroscopia de limpieza, sinovectomía, inmovilización y continuación de la terapia antibiótica dirigida previamente establecida. No se obtuvo aislamiento microbiológico de las muestras de cultivo obtenidas tras la broncoscopia.

Durante el ingreso se descartó endocarditis infecciosa mediante la realización de ecocardiograma transtorácico y transesofágico. También se retiró catéter central y se descartó infección del mismo mediante el cultivo de la punta de catéter. Se llevó a cabo seriación de hemocultivos hasta la negativización de dos consecutivos, en ese momento y tras la estabilización tanto clínica como hemodinámica del paciente se cambió antibioterapia a vía oral con Cefadroxilo 1 gramo cada 8 horas hasta completar en total tres semanas de tratamiento antibiótico.

Dos meses después de la resolución inicial, el paciente acudió nuevamente a urgencias con fiebre y síntomas respiratorios, resultando positivo para COVID-19. Dado su buen estado general, se manejó el episodio de forma ambulatoria. Sin embargo, 48 horas después, fue remitido tras la detección de S. aureus en hemocultivos extraídos durante el episodio febril. Se descartaron artritis séptica, endocarditis y émbolos sépticos. Se reinició tratamiento con cefazolina intravenosa (2 gramos cada 8 horas), coincidiendo con el episodio se confirmó trombosis venosa profunda (TVP) en trayecto de PICC, aislándose además el mismo germen en la punta del catéter.

Los hemocultivos de control a las 72 horas resultaron negativos. El paciente permaneció afebril y hemodinámicamente estable, completando 14 días de tratamiento endovenoso. Al tratarse de una segunda bacteriemia en esta ocasión secundaria a tromboflebitis séptica se decidió mantener antibioterapia hasta completar 4 semanas desde el primer hemocultivo negativo.

Adicionalmente, se inició tratamiento anticoagulante con tinzaparina (16.000 UI) debido a TVP. En cuanto a la infección por COVID-19, el paciente había completado un tratamiento ambulatorio inicial durante 5 días con Paxlovid vía oral, seguido por Remdesivir intravenoso durante 10 días, sin desarrollar complicaciones por este motivo.

Ante la buena evolución el paciente es dado de alta manteniendo seguimiento ambulatorio y sin presentar nuevas complicaciones infecciosas hasta la fecha.

DIAGNÓSTICOS:

• Bacteriemia por S. Aureus secundaria a artritis séptica con presencia de émbolos sépticos pulmonares en paciente inmunodeprimido por LNH T NOS bajo tratamiento quimioterápico
• Bacteriemia por S.Aureus por tromboflebitis séptica asociada a catéter en contexto de infección por COVID 19 en paciente inmunodeprimido por LNH T NOS bajo tratamiento quimioterápico

DISCUSIÓN

El manejo de infecciones en pacientes inmunocomprometidos, particularmente aquellos con neoplasias hematológicas como el LNH-T, plantea desafíos clínicos significativos¹. El tratamiento quimioterápico, predispone a un riesgo elevado de infecciones debido a la alteración de sus defensas inmunitarias. La quimioterapia induce una disminución en el recuento de neutrófilos y linfocitos, factores cruciales para la respuesta inmune frente a patógenos. Este paciente experimentó una artritis séptica por Staphylococcus aureus meticilin-sensible (SAMS), una complicación potencialmente grave en individuos inmunocomprometidos¹. La presentación de fiebre, tiritona y dolor articular, junto con la elevación de reactantes de fase aguda, guió la sospecha clínica hacia una infección sistémica.

La confirmación del diagnóstico de artritis séptica fue facilitada por la obtención de hemocultivos y cultivos del líquido articular, que revelaron la presencia de SAMS. La decisión de realizar un drenaje articular mediante artroscopia fue fundamental, ya que permite no solo la evacuación del pus, sino también el diagnóstico microbiológico y la reducción del daño articular. Este enfoque es coherente con las recomendaciones de las guías clínicas sobre el manejo de la artritis séptica en pacientes inmunocomprometidos, donde se prioriza una intervención temprana para mejorar los resultados clínicos³.

La evolución del paciente estuvo marcada por una segunda bacteriemia tras la recuperación inicial, asociada a una tromboflebitis séptica relacionada con un catéter central, en el contexto de una infección por COVID-19. Este escenario resalta la complejidad del manejo de pacientes oncológicos, donde el riesgo de infecciones adicionales se multiplica. La presencia de S. aureus en los hemocultivos y en la punta del catéter indica la necesidad de una vigilancia continua de los accesos venosos, especialmente en pacientes con antecedentes de infecciones recurrentes⁴. Se instauró un tratamiento antibiótico dirigido y se implementó la anticoagulación para manejar la trombosis venosa profunda (TVP), siguiendo las recomendaciones sobre el manejo de la TVP en pacientes oncológicos⁵.

Este caso enfatiza la importancia de un enfoque integral y multidisciplinario en el manejo de infecciones en pacientes con LNH y otros cánceres hematológicos. La colaboración entre los servicios de hematología, traumatología, neumología y medicina interna es crucial para una atención efectiva. Además, la educación del paciente y sus cuidadores sobre signos de infección y la necesidad de atención médica oportuna es vital para prevenir complicaciones severas.

CONCLUSIÓN

El manejo de infecciones bacterianas complicadas en pacientes con linfoma no Hodgkin T requiere un enfoque interdisciplinario y una vigilancia estrecha. La bacteriemia por Staphylococcus aureus en este paciente llevó a complicaciones severas, incluyendo artritis séptica, émbolos pulmonares y tromboflebitis séptica, que fueron manejadas exitosamente con tratamiento agresivo. Este caso subraya la importancia de la colaboración entre diferentes especialidades médicas para el tratamiento efectivo de infecciones complejas en pacientes inmunocomprometidos.

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