Beneficios del aporte de calostro en el recién nacido prematuro en una unidad de cuidados intensivos neonatales.

29 noviembre 2021

AUTORES

  1. Sara Unzueta Joven. Graduada en Enfermería. Especialista en Pediatría. Centro de Atención Primaria Barbastro.
  2. Beatriz Vistué Tornil. Graduada en Enfermería. Centro de Atención Primaria Barbastro.

 

RESUMEN

Objetivo principal: Conocer los beneficios del aporte de calostro en diferentes parámetros del prematuro.

Metodología: Revisión bibliográfica utilizando como población: prematuros < 1500 gr y/o <32SG. Criterios de exclusión: patologías congénitas graves.

Resultados principales: La IL-6 (mediador inflamatorio) se eleva los primeros días de vida. La administración de calostro reduce la incidencia de infección nosocomial al haber sido revisado en otros trabajos. Hay estudios que vinculan los factores inmunomoduladores con la reducción de la infección (hongos, virus y bacterias).

Conclusión principal: La administración de calostro influye en el sistema inmunitario y disminuye los casos de patología digestiva e infecciosa. Se ha demostrado segura la técnica de aporte de calostro orofaríngeo, abriendo la posibilidad de implantar un proyecto calostro.

 

PALABRAS CLAVE

Prematuridad, calostro, enterocolitis, sepsis.

 

ABSTRACT

Objective: To know the benefits of the contribution of colostrum in different parameters of the premature.

Methods: Bibliographic review using as population: premature infants <1500 gr and / or <32SG. Exclusion criteria: serious congenital pathologies.

Results: IL-6 (inflammatory mediator) rises in the first days of life. The administration of colostrum reduces the incidence of nosocomial infection as it has been reviewed in other studies. There are studies that link immunomodulatory factors with the reduction of infection (fungi, viruses and bacteria).

Conclusions: The administration of colostrum influences the immune system and reduces the cases of digestive and infectious diseases. The oropharyngeal colostrum delivery technique has been proven safe, opening the possibility of implanting a colostrum project.

 

KEY WORDS

Prematurity, colostrum, enterocolitis, sepsis.

 

INTRODUCCIÓN

  • Prematuridad:

Se considera prematuro aquel recién nacido antes de la semana 37 de gestación. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹ unos 15 millones de recién nacidos son prematuros. Esto supone un alto riesgo de morbi-mortalidad, siendo la prematuridad la principal causa de mortalidad en el neonato en las cuatro primeras semanas de vida 1.

La tasa de este tipo de nacimientos está en aumento, pero gracias a los avances de los cuidados aumenta también la supervivencia de estos neonatos, cada vez más inmaduros. Según el Instituto Nacional de Estadística (INE) la incidencia en España ronda el 7,4% de los nacimientos 2.

Las patologías asociadas a la prematuridad dependen del grado, habiéndose establecido una clasificación 1-4:

  • Extremo: ≤27 + 6 semanas de gestación.
  • Muy prematuro: 28 – 31+6 semanas de gestación.
  • Moderadamente prematuro: 32 – 36+6 semanas de gestación (prematuro tardío: 34 – 36+6).
  • Por la dificultad de determinar exactamente la edad gestacional, también se utiliza como parámetro el peso del recién nacido, estableciéndose otras categorías 3, 4:
  • Bajo peso: 2500g.
  • Muy bajo peso: 1500g.
  • Extremado bajo peso: < 1000 g.

Hoy en día los Recién Nacidos de Muy Bajo Peso (RNMBP) son los principales usuarios de las Unidades Neonatales, necesitando cuidados Intensivos y estancias hospitalarias muy prolongadas, requiriendo recursos humanos, materiales y farmacológicos. Este grupo de prematuros supone el 1,5-2% de los recién nacidos (RN) pero es el causante de la mayor parte de la morbi-mortalidad neonatal 5, 6.

Se ha demostrado un importante aumento de la supervivencia, llegando en 2013 al 83%. Estos resultados se valoran por edad gestacional y peso, mostrando que cuando el peso es < 750g la supervivencia en 2013 fue del 48%, y en < 27 SEG del 76%. La principal causa de mortalidad en los RNMBP son los problemas respiratorios, seguidos de sepsis, problemas neurológicos y malformaciones 5, 6.

El buen pronóstico de los RN prematuros a largo plazo está relacionado por la edad gestacional y el peso, y está condicionado por la hipoxia perinatal, malformaciones, distrés respiratorio y necesidades de O2 después del parto. Todo ello puede ser valorado por el Clinical Risk Index for Babies (CRIB) que valora el riesgo de muerte 7.

El índice CRIB integra una serie de variables: peso (4 categorías), edad gestacional (> ó < 24 semanas), y presencia o ausencia de malformaciones. También incluye FiO2 para mantener saturación adecuada, y máximo exceso o déficit de base.

  • Propiedades inmunológicas:

El RNMBP es inmunológicamente inmaduro además de presentar alteración de barreras naturales como la piel y el tracto intestinal. Sabemos que el sistema inmune deriva de las células precursoras del sistema hematopoyético, que durante la vida intrauterina responden a señales del timo y médula ósea permitiendo así el desarrollo del sistema inmune 8.

El sistema inmune innato incluye barreras fisicoquímicas y procesos inespecíficos (inflamación, fagocitosis, sistema complemento, Natural Killer (NK) y células dendríticas). En la 5ª semana de gestación queda representado por macrófagos en sangre e hígado. En la 9ª semana ya hay síntesis de complemento y hay células NK hepáticas. Al final de la gestación los monocitos se hacen funcionales.

El sistema complemento está presente desde el inicio, pero con bajos niveles hasta el tercer trimestre. Sus proteínas no son transferidas placentariamente, produciéndose el feto por el mismo 9.

La inmunidad innata es importante en los primeros días de vida ya que el sistema inmune adaptativo se desarrolla mediante la interacción de las mucosas con el medio. El sistema inmune innato en prematuros supone una mala eliminación de infecciones bacterianas y un anormal reclutamiento de células inmunes en el lugar de la infección, produciendo daño en el tejido. La reserva de neutrófilos en estos neonatos es limitada y tienen poca capacidad de producción en periodos de consumo como la inflamación o infección 10.

El sistema complemento tiene una limitada actividad opsónica, y sus niveles son menores a menor edad gestacional. Además, esta respuesta inmune no genera memoria 11.

La inmunidad adquirida supone una respuesta más lenta, pero reconoce al antígeno y genera memoria. Se basa en la inmunidad humoral y celular, que son deficitarias en el recién nacido y son dependientes del sistema inmunitario materno 12.

En la semana 10 de gestación hay células B hepáticas y en el timo linfocitos T. En la semana 20 los linfocitos empiezan a secretar anticuerpos y citoquinas. La inmunidad humoral consiste en la producción de inmunoglobulinas por los linfocitos B y por las células plasmáticas. Todo ello al nacimiento no es del todo funcional, por lo que hay un retraso en su activación y por tanto en la producción de anticuerpos, lo que se traduce en un déficit de IgA 11, 12.

En el recién nacido prematuro es excepcional la absorción intestinal de IgA, por lo que su mucosa es muy vulnerable a microorganismos patógenos, ya que la IgA le protege contra microorganismos externos, inhibiendo la adhesión a la mucosa del patógeno, neutralizando tóxicos y modificando la movilidad bacteriana.

La IgG se produce rápido en una segunda exposición al antígeno. Se transmite placentariamente de la madre al feto a partir de la semana 17 de gestación. Así, al nacimiento los niveles séricos del niño son similares a los maternos. Los prematuros no pueden beneficiarse al máximo de esta protección presentando diferencias al compararlos con niños a término. La IgG permite una buena opsonización para las bacterias gram-positivas, pero no para las negativas, lo que explica la frecuencia de infecciones de este grupo 12, 13.

El prematuro es capaz de producir IgM en respuesta a patógenos, pero no genera memoria. Esta inmunoglobulina es importante frente a los gram-negativos. Sus niveles aumentan a partir de la semana 20, y se ralentiza de la semana 30 al parto. Sus niveles son menores en el pretérmino que en el RN a término, por lo que hay mayor predisposición a las infecciones. Postnatalmente la IgM aumenta de manera rápida ante estímulos de antígenos.

La inmunidad celular incluye linfocitos T citotóxicos y helper. No se transmite de la madre al feto.

Como mediadores entre células inmunes tenemos a las citoquinas que son glicoproteínas, producidas por macrófagos, células T y B, fibroblastos, monocitos… El nivel de citoquinas en el prematuro está reducido produciendo alteraciones de la inmunidad celular y humoral, en la respuesta innata y en la producción de Ig 6, 7.

 

OBJETIVOS

1. Valorar los posibles beneficios del aporte de calostro en diferentes parámetros objetivables en el recién nacido prematuro.

2. Determinar la prevalencia de lactancia materna.

3. Comprobar los beneficios de la administración de calostro según parámetros analíticos y antropométricos.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica de las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Scielo. Se han buscado los artículos disponibles, con el texto completo disponible de forma gratuita, en inglés o castellano. Como palabras clave se utilizaron los términos “Prematurity”, “Colostrum”, “Enterocolitis” y “Sepsis”, con el operador booleano AND. En él se ha valorado el efecto de la administración de calostro durante el primer mes de vida de recién nacidos prematuros.

 

RESULTADOS

Sepsis neonatal:

El prematuro tiene un alto riesgo de infección por la cantidad de procesos invasivos que requiere y su limitada respuesta. La sepsis nosocomial y la enterocolitis necrosante son patologías que puede sufrir los primeros días de hospitalización.

La sepsis neonatal supone la invasión de bacterias, hongos y virus en el torrente sanguíneo. La activación del sistema inmune supone una respuesta inflamatoria sistémica que provoca taquicardia/bradicardia, distrés respiratorio, hipotensión, hipotonía, irritabilidad, problemas digestivos, distensión abdominal, cambios en la coloración, recuento leucocitario alterado (PCR >12 mg/dl), siempre con evidencia de infección (hemocultivo positivo).

En dependencia del modo de transmisión del microorganismo la sepsis puede ser:

Transmisión vertical ó precoz: microorganismos del canal genital materno que ascienden al líquido amniótico, o bien por contacto directo al pasar por el canal del parto. Normalmente se inician en los tres primeros días de vida. Este tipo de infección es más frecuente en los recién nacidos <1500 g. La etiología es fundamentalmente bacteriana, siendo los grupos más frecuentes el Estreptococo agalactiae grupo B(SGB) (en >1500g) y Escherichia Coli (< 1500g). Los factores de riesgo incluyen la presencia de bacterias patógenas en el canal genital materno, parto prematuro espontáneo, rotura prematura y prolongada de membranas (>18 h antes del parto), corioamnionitis, bacteriuria materna durante la gestación y diagnóstico previo de hermano con sepsis. La mortalidad ronda el 8%, pero varía según el peso (>30% en RNMBP) y etiología (8% SGB y 18% E. Coli).

Transmisión nosocomial: microorganismos presentes en el ambiente hospitalario que llegan al niño mediante las manos del personal sanitario o del material. Relación inversamente proporcional al peso y edad gestacional. En RNMBP la incidencia es del 29% y en los recién nacidos <1000g del 40%. Suele tener lugar entre la segunda y tercera semana de vida, pudiendo presentar un mismo niño dos o más episodios. En RNMBP predominan los gram-positivos (62,8%), principalmente S. Epidermidis. Entre los gram-negativos (29%) destaca la Klebsiella. Los hongos (Cándida) son el tercer microorganismo en frecuencia. Entre los factores de riesgo destacan la deficiente higiene de manos, prematuridad y bajo peso, utilización de antibióticos (resistencias), uso de Tubo Endotraqueal (TET), Sonda Vesical (SV), estancia prolongada en UCI, personal sanitario insuficiente, catéteres intravasculares, corticoides, cirugía (abdominal). Las complicaciones a corto plazo incluyen el aumento del riesgo de ductus arterioso persistente, displasia broncopulmonar, ventilación prolongada, enterocolitis necrosante. Y a largo plazo, déficit en el neurodesarrollo (parálisis cerebral, déficit visual). La mortalidad por sepsis nosocomial ronda el 12%, siendo causante de >50% de las muertes a partir de la primera semana de vida. En este caso la prevención va dirigida al control de la infección mediante la NE precoz, LM (>50ml/kg/día), higiene de manos, protocolos de catéteres, filtros para perfusiones IV, restringir antibioterapia de amplio espectro y corticoides. Además, el uso de probióticos puede tener efecto preventivo (bacterias y enterocolitis), al igual que la lactoferrina de la Leche Materna (LM) (hongos y bacterias).

Sepsis comunitaria: microorganismos del ambiente extrahospitalario (normalmente de origen urinario).

  • Mediadores Inflamatorios:

Las citoquinas aumentan en pacientes con sepsis, tanto las pro-inflamatorias como las anti-inflamatorias.

Interleuquina-1 (IL-1): proinflamatoria, vida media corta. Aumenta al activarse los macrófagos. Durante la sepsis induce la fiebre, hematopoyesis y coagulación, de manera que facilita la extravasación de células inflamatorias. Se eleva en patologías como el distrés respiratorio agudo, sepsis, Crohn… Por lo que es útil en el diagnóstico precoz.

Interleuquina-6 (IL-6): es la más estudiada en neonatos, por su rapidez ante la presencia de infección, anterior al aumento de Proteína C Reactiva (PCR), es decir, es un temprano marcador de sepsis neonatal, con una sensibilidad cercana al 100%, sin embargo, tiene una vida media corta (100 minutos), y sus niveles se normalizan a las 24h del tratamiento frente a la infección. Se asocian unos valores elevados en el líquido amniótico durante el 2º-3er trimestre con un aumento del riesgo de parto prematuro, corioamnionitis y funisitis. A esto el feto reacciona activando el síndrome de respuesta inflamatoria fetal (IL-6 >6-11pg/ml), activándose también ante la asfixia perinatal o trabajo de parto prolongado 10.

Interleuquina-8 (IL-8): proinflamatoria. Se produce por las células placentarias y por los macrófagos fetales tras un proceso infeccioso uterino. Sus valores aumentan a los 90min de la infección alcanzando el pico a las 2h, disminuyendo de manera progresiva a las 48h. La edad gestacional solo influye en la IL-8 por debajo de 32 semanas, aumentando en este caso su valor.

Para realizar el diagnóstico de sepsis neonatal no se puede utilizar un solo biomarcador sino una combinación de ellos: PCR >10mg/ml; Factor de Necrosis Tumoral (TNF) > 30 pg/ml; IL.6 >30 pg/ml. Además, informan sobre el pronóstico y permiten decidir la duración del tratamiento antibiótico, ya que IL-1, IL-6, IL-8 disminuyen a los 7días del tratamiento 10,11.

Interleuquina 10 (IL-10) y factor de crecimiento transformante β (TGF-β): anti-inflamatorias, previniendo una excesiva respuesta ante la sepsis, suprimiendo a otros mediadores (TNF, IL-1, IL-6, INF). Así, valores altos de IL-10 se relacionan con sepsis neonatal tardía grave. El TGF-β participa en la fibrosis, reparación tisular y en la inmunosupresión causada por la sepsis 12 .

Factor de necrosis tumoral α (TNF-α): Pirogénica. Aumenta a los 30 minutos del contacto con el antígeno. A los 90 minutos tiene lugar el pico, y tiene una vida media de 70 minutos. Es el principal marcador en neonatos de daño tisular y shock séptico. Dando lugar a vasodilatación e incremento de la permeabilidad vascular y por tanto edema, disminución de la volemia e hipoproteinemia. También activa a otras citoquinas pro-inflamatorias y a radicales libres, provocando disfunción orgánica. Sin embargo, tiene una baja sensibilidad y especificidad.

Interferón-Ƴ (INF-Ƴ): Producido por las células NK. Induce a TNF y IL-12. Los prematuros tienen descendida su producción. Se utiliza como terapia en infecciones graves con enfermedad granulomatosa crónica.

Resistina: hormona que participa en la adipogénesis y resistencia a la insulina. Es secretada por los neutrófilos ante infecciones bacterianas 13.

 

Enterocolitis necrosante:

Los recién nacidos prematuros no tienen una completa maduración de la succión ni de la coordinación con la deglución ya que ésta se completa en la semana 33-34. Por lo que en una gran parte de casos no pueden alimentarse de forma oral, requiriendo una sonda naso/orogástrica.

Un problema muy frecuente en estos pacientes es la baja tolerancia digestiva por su pequeña capacidad gástrica (dependiente de la edad gestacional) y por la evacuación intestinal ralentizada. Siendo muy importante un adecuado aporte nutricional para mantener una velocidad de crecimiento equivalente a la que debería ser su edad gestacional.

La Academia Americana de Pediatría estableció una serie de objetivos para el prematuro:

  • Crecimiento a corto plazo: aproximarse a las curvas de crecimiento intrauterino.
  • Morbilidad: aumentar la tolerancia y disminuir la enterocolitis (NEC) e infecciones nosocomiales.
  • Evolución a largo plazo: buen desarrollo psicomotor y disminuir atopias y alergias.

Por lo que hay que conseguir un balance entre un correcto crecimiento y las funciones excretoras y metabólicas inmaduras. La nutrición en el prematuro tiene influencia a corto, medio y largo plazo. Es importante la nutrición precoz ya que minimiza el catabolismo de los primeros días tras el nacimiento, y disminuye la menor velocidad de crecimiento tras un parto prematuro. Además, la ausencia de alimento atrofia la mucosa intestinal, disminuyendo las enzimas responsables de la digestión y asimilación de nutrientes.

La nutrición enteral trófica se basa en la administración de cantidades pequeñas de leche (4-12 ml/kg/día el primer día, alcanzando a los 4 días 24 ml/kg/día), en combinación con Nutrición Parenteral (NP), para favorecer la maduración del intestino. Este tipo de nutrición hace que la tolerancia digestiva mejore, reduciendo la hiperbilirrubinemia conjugada, y aumentando la gastrina, la absorción de Ca y P, y la función de la lactasa. También reduce la sepsis nosocomial y la enterocolitis necrosante.

El alimento de elección para comenzar la nutrición enteral es la leche materna, independientemente de la edad gestacional, al reducir los casos de enterocolitis. La LM fresca presenta más ventajas para los prematuros frente a la refrigerada/congelada, ya que se evita la reducción de la microbiota y factores inmunológicos, y el proceso enzimático de la congelación. Pero cuando no se dispone de LM, está indicada la leche donada procedente de un Banco de Leche Humana 14.

Casos en los que está contraindicada la Nutrición Enteral:

  • Intolerancia digestiva: distensión abdominal, vómitos biliosos o sanguinolentos.
  • Íleo paralítico. Obstrucción intestinal.
  • Inestabilidad hemodinámica: hipotensión que requiere Dopamina.
  • En asfixia perinatal o sepsis se intenta iniciar a las 48h.

Un porcentaje elevado de casos sigue requiriendo NP a los 28 días de vida.

La enterocolitis necrosante es propia del RN prematuro. Se trata de una necrosis inflamatoria de las asas intestinales, pudiendo ir desde la mucosa hasta toda la pared intestinal, incluso hasta la perforación. Es una urgencia frecuente y grave en estos pacientes. La incidencia tiene mucha relación con el nivel de prematuridad: 1-3 por 1000 RN (90% prematuros); 1-7% RN ingresados en UCINN. En la incidencia influyen las tasas de LM, la flora bacteriana nosocomial… La tendencia de la incidencia está en descenso siendo el doble en recién nacidos <1000g que en <1500g.

Precisan cirugía por NEC el 3,2% de los RNMBP. La mortalidad asociada ronda el 20-30%, y es mayor si ha precisado cirugía.

Etiopatogenia:

Multifactorial (inflamatorio e infeccioso). Primero tiene lugar una lesión de la mucosa con rotura de la barrera epitelial intestinal, activándose una respuesta inflamatoria desproporcionada que aumenta el daño hasta llegar a la necrosis. Así los factores fisiopatológicos se pueden resumir en tres:

Inmadurez gastrointestinal: la disminución de la motilidad más el déficit enzimático en el prematuro producen un aumento de la exposición a toxinas y una disminución de la degradación residual. También está presente una mayor permeabilidad de las células intestinales, lo que junto a menores valores de TGF-β y eritropoyetina dificultan la reparación intestinal.

Inmadurez inmunológica: menor IgA, péptidos antimicrobianos y lisozimas. La reducida respuesta innata y la mayor permeabilidad celular favorecen la entrada de bacterias intestinales en macrófagos y células dendríticas. Todo ello provoca una desproporcionada reacción inflamatoria, que, en vez de ser protectora, en el neonato llega a ser lesiva. Todo ello se ha demostrado mayor en alimentos con fórmula artificial que con leche materna.

Colonización bacteriana intestinal: Se relaciona con NEC la colonización temprana por Clostridios y enterobacterias.

Otros 15:

– NE e isquemia: la NE se introduce en un 95% de los casos antes de la aparición de NEC. Se puede relacionar la lesión por procesos osmóticos (fórmulas hiperosmolares), alteración del flujo esplácnico y sobrecrecimiento bacteriano. La LM tiene un efecto protector. También puede originar la NEC procesos de hipoperfusión mesentérica.

– Hemoderivados y fármacos: la transfusión de hematíes aumenta el riesgo de NEC a las 48h, por una posible modificación en la relación endotelina/óxido nítrico, que produce aumento de citoquinas. Además, la Indometacina, Vitamina E y teofilina tienen efecto vasoconstrictor.

– Genética: polimorfismos que participan en la síntesis de interleuquinas (IL-8, IL-10, IL-12, IL-18) asociadas con la gravedad.

Pronóstico:

La tasa de mortalidad por NEC ronda el 15-30%, siendo el peso inversamente proporcional, así en neonatos <750g se aproxima al 50%. Es causante de un 15% de muertes tras los 7 primeros días de vida, y de 1/3 de las muertes por infección. La supervivencia aumenta si solo se precisa tratamiento médico (65-90%) que si se requiere cirugía (50-75%) 14.

Las complicaciones a largo plazo incluyen el síndrome de intestino corto, que se relaciona con desnutrición y menor crecimiento. Entre el 23-42% de los niños intervenidos por NEC sufren este síndrome. La localización y longitud de la resección determinan la gravedad, siendo menos agresiva la eliminación de intestino grueso que delgado. Estos niños intervenidos tienen mayor riesgo de déficit del neurodesarrollo 17.

Prevención:

  • LM (protección por sus elementos inmunológicos) y NE no agresiva.
  • Administración de arginina, glucocorticoides y aminoglucósidos, y uso de probióticos mejoran la función barrera al favorecer la proliferación intestinal, disminuyendo también la inflamación y apoptosis.
  • Anticitoquinas. Factores de crecimiento.
  • Prebióticos como la oligofructosa de la LM. Glutamina, ácidos grasos, citoquinas recombinantes.
  • Lactancia Materna:

El inicio de la NE con calostro es la mejor opción existente.

 

Fisiología:

La lactogénesis es la secreción de leche y tiene lugar en dos fases (iniciación y activación). La iniciación tiene lugar en la segunda mitad de la gestación por la progesterona placentaria. Mientras que la activación se produce después del parto (2º-3er día) por el descenso de progesterona y elevación de prolactina, insulina y cortisol, junto con la succión del pecho. Puede retrasarse en primíparas, cesáreas y madres diabéticas. La galactopoyesis (mantenimiento) necesita la extracción frecuente y la estimulación del pezón, ya que esto aumenta la prolactina y oxitocina 18.

 

Composición:

  • Lactosa y oligosacáridos.
  • Grasas: Colesterol, triglicéridos, fosfolípidos y hormonas esteroideas.
  • Proteínas: caseína, lactoferrina, α-lactoalbúmina, IgA y lisozimas.
  • Minerales: Na, K, Cl, Ca, Mg y P.

Estos componentes hacen que la LM tiene propiedades reguladoras de la respuesta inmune, bacteriostáticas, antiinflamatorias, estimula el crecimiento intestinal y ayuda a la digestión. Además, contiene micronutrientes (factores bioactivos) que permiten la adaptación de su composición a las necesidades digestivas e inmunológicas de cada RN, como factores de crecimiento, enzimas y citoquinas.

La composición (en número y tipo) es diferente entre mujeres y en función del momento de lactancia, así todos estos componentes tienen una concentración mayor en el calostro que en la leche madura o de transición. También influye el grado de prematuridad, adaptándose la composición para compensar la falta de desarrollo del sistema inmune, por lo que la concentración de factores inmunológicos en el calostro de madres de niños prematuros es mayor que en madres de niños a término.

El calostro (leche del embarazo y postparto inmediato) contiene una cantidad de células de 10⁶/ml disminuyendo a los 6 meses a 10⁵/ml. Estas células son macrófagos, neutrófilos, linfocitos, y células epiteliales. Los leucocitos disminuyen al tercer mes de lactancia, predominando en ese momento las células epiteliales. Los macófagos de la LM realizan quimiotaxis, fagocitosis, y secretan complemento, lisozimas y lactoferrina.

Inmunoglobulinas: La cantidad de IgA que contiene el calostro de las madres con niños prematuros es más alta que el de los niños a término. Esta inmunoglobulina va reduciendo su concentración con el paso del tiempo, de forma más enlentecida en las madres de prematuros. Los niveles de IgA necesarios para la protección se alcanzan al mes de vida. La producción intestinal de IgA depende de la colonización del neonato por Bifidobacterias y lactobacilos, que son estimulados al fermentar oligosacáridos de la leche materna no digeribles. Así mientras el neonato es deficitario de IgA, la concentración en la LM es mayor. Lo mismo ocurre con la IgG, su concentración en el calostro es mayor en madres que paren antes de la semana 32.

Citoquinas: La IL-6 tiene una concentración más elevada en el calostro que en la leche madura o de transición, sin tener en cuenta la edad gestacional. Se conoce que la concentración es mayor en partos que tienen lugar entre la semana 30-37. Sin embargo, al valorar la leche de transición (10 días tras el parto) es mayor en el grupo de menos de 30 semanas.

La IL-8 se relaciona con la respuesta inmune innata, y tiene mayor concentración en el calostro que en la leche de transición. Mientras que en la madura, en los pretérminos se mantienen sus niveles y en los a término va descendiendo.

Lo mismo ocurre con la IL-10 y TNF, con mayor concentración en el calostro. Por ello la importancia de dar leche materna de forma precoz para facilitar el óptimo desarrollo del sistema inmune en el prematuro.

Factores de crecimiento: Tienen función bioactiva. El epidérmico (EGF) y el transformante µ y β (TGF-µ y TGF-β) favorecen el desarrollo de la mucosa gastrointestinal. Junto con la IL-10 permite la tolerancia de antígenos alimentarios. Así el EGF es mayor en la leche de transición de los niños prematuros que en los a término, jugando un importante papel en la protección de la enterocolitis.

Lactoferrina: Glicoproteína principal del calostro, lágrima y saliva que participa en la respuesta innata (modula a neutrófilos, linfocitos, células NK, interferón…), reduciendo la sepsis nosocomial y la enterocolitis, es decir, con propiedades prebióticas y antiinfecciosas. El efecto bacteriostático se debe a su capacidad para captar Fe, necesario para el crecimiento de microorganismos patógenos; y el bactericida por reaccionar con cationes de Ca que estabilizan la pared bacteriana, desorganizando, haciendo que pierda permeabilidad y provocando la muerte celular. Además, disminuye la producción de citoquinas de los monocitos, y junto con probióticos como Lactobacillus, incrementa la protección contra patógenos entéricos como E. Coli en los intestinos prematuros. También actúa frente a Cándidas y otros hongos, siendo más efectiva en neonatos de <1000g 19.

Microbiota: Hay una gran diversidad de bacterias influenciadas por la microbiota intestinal materna (Proteobacterias, Staphylococcus, Pseudomonas, Streptococcus). Estas bacterias colonizan el intestino del RN, influyendo también los prebióticos (oligosacáridos) al ser una fuente de energía para bifidobacterias y lactobacilos beneficiosos para la salud.

Hormonas: regulan el balance energético y son muy importantes en el desarrollo del metabolismo neonatal, regulando el crecimiento y desarrollo.

1. Leptina: Producida por los adipocitos. Interviene a nivel de neuronas hipotalámicas, produciendo péptidos anorexígenos (H. estimulante de melanocitos, MSH) y reduciendo los orexígenos (neuropéptido Y). Sus valores se modifican en función de la dieta y el gasto energético. En el 3er trimestre tiene lugar el depósito del 90% de la grasa del feto, por lo que sus niveles se elevan pasada la semana 34, teniendo relación con el peso del niño, así casos de crecimiento retardado tienen menos leptina cuando nacen que los que tienen un peso adecuado. Se relaciona también con la duración del embarazo, por lo que en prematuros los valores son menores que en los niños a término, influenciado esto por los corticosteroides e insulina. Hay una mayor concentración de leptina en el calostro que en la leche transicional, y es mayor en la leche de madres de niños a término que en prematuros.

2. Resistina: Secretada por los adipocitos. Interviene en el metabolismo de la glucosa, con efecto antagónico de la insulina en tejidos periféricos. Se produce en la placenta y regula durante el embarazo el metabolismo energético. Se ha relacionado de forma positiva sus niveles en cordón umbilical con los valores séricos maternos, y con el peso del RN de forma negativa. Hay valores más elevados neonatos a término previniendo de la hipoglucemia al favorecer la gluconeogénesis. Sus niveles en leche materna van disminuyendo durante la lactancia.

3. Adiponectina: La secretan los adipocitos. Tiene una relación positiva con la sensibilidad a la insulina y negativa con la adiposidad. Así en recién nacidos a término sus niveles se relacionan de manera positiva con el peso y longitud. En pretérmino los valores son más bajos. Los niveles de esta proteína aumentan significativamente tras el nacimiento, permitiendo la adaptación metabólica del recién nacido. En la leche materna sus niveles descienden durante la lactancia. Presenta una gran capacidad antioxidante, al igual que la resistina.

4. Grelina: Producida en el intestino y relacionada corto plazo con la alimentación (estimula la ingesta de comida) y a largo con el metabolismo energético ya que presenta actividad adipogénica y controla el peso. En el feto se detecta en la semana 23, manteniéndose niveles estables durante el embarazo y nacimiento sin influir la edad gestacional. En la leche materna no hay diferencias significativas en sus valores en madres de niños a término y pretérmino.

Prevención de enfermedades en el prematuro:

La lactancia materna gracias a sus factores bioactivos facilitan una mejor respuesta inmune en el prematuro, previniendo procesos inflamatorios como la enterocolitis (factor protector más efectivo), y mejorando el crecimiento y neurodesarrollo. Está demostrada la menor incidencia de NEC en prematuros alimentados con leche materna (incluida leche de banco) comparados con alimentados con fórmulas de inicio 20.

Su acción se debe a los componentes inmunoprotectores que aumentan la barrera intestinal y modulan la respuesta inmune. Los probióticos y prebióticos (lactobacillus y oligosacáridos) también permiten el buen desarrollo de la pared intestinal, regulan la respuesta inmune, facilitan una saludable colonización intestinal, y además son muy importantes en el desarrollo cerebral.

Así también ha quedado demostrada la menor incidencia de sepsis en prematuros alimentados con leche materna, son necesarios para ello unos 25 ml/kg/día en los 28 primeros días de vida.

Congelación y pasteurización:

En los hospitales la leche materna se suele conservar entre -18 y -20ºC. La duración y tipo de almacenamiento tiene efectos en algunos componentes, dependiente también de la contaminación bacteriana, ya que la refrigeración inhibe el crecimiento de bacterias, la congelación y descongelación partículas de virus presentes en la LM como Citomegalovirus (CMV), VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) y HTLV (virus linfotrópico de células T humana). Además, con la congelación (4 semanas) desciende el número de linfocitos (no de IgA). La lactoferrina tampoco se ve afectada, pero estas temperaturas reducen la capacidad antioxidante de la LM, aumentando a mayor tiempo de almacenamiento 21.

La pasteurización (método Holder: 30 minutos a 62,5ºC + enfriamiento a 5ºC de forma rápida) elimina productos infecciosos (VIH, HTLV, herpes simple, rubéola y CMV), pero elimina algunas propiedades biológicas. Nutricionalmente reduce la concentración de grasa y calorías, sin afectarse el de proteínas y lactosa, ni el factor de crecimiento epidérmico, los oligosacáridos, ni las vit. A, D y E. Sí que provoca disminución de IgA (20%), IgM (51%), IgG (23%), lactoferrina, linfocitos, lisozima (44%), lipasa, factores de crecimiento y citoquinas 22.

  • Administración de calostro:

La LM es el alimento más adecuado para el prematuro. El RNMBP es inmaduro inmunológicamente hablando y tiene modificadas las barreras naturales (piel y tracto gastrointestinal). Así el calostro tiene elementos funcionales que forman un microambiente adecuado para la maduración intestinal. Una de las ventajas de la lactancia precoz es su potencial antiinflamatorio, ya que la IL-10, TGF y lactoferrina reducen la respuesta inflamatoria principalmente a nivel intestinal. Por todo ello en el prematuro el contacto con estos factores inmunológicos es muy importante ya que además de proporcionarle defensas a corto plazo, también permite a largo plazo el óptimo desarrollo del sistema inmune.

El calostro es necesario para la transición nutricional intraútero a extraútero. Se produce mientras las uniones del epitelio glandular mamario continúan abiertas, permitiendo el paso de factores inmunológicos de la circulación materna a la leche. Por ello hay una concentración elevada de IgA, citoquinas, lactoferrina y factores de crecimiento, proporcionando al prematuro protección inmunológica. Esas uniones se van cerrando tras el nacimiento, por eso la composición varía respecto a la leche madura 23.

El prematuro en muchas ocasiones presenta inestabilidad clínica por lo que el inicio de la alimentación enteral (calostro) es crítico. Así se ha propuesto la administración de calostro orofaríngeo (lo absorbe la mucosa oral) como terapia inmune los primeros días de vida, en niños que no se pueden alimentar por vía oral (ausencia succión-deglución o riesgo de NEC). Ya que estimula el tejido linfoide (anillo linfático de Waldeyer: amígdala palatina y adenoides) que está asociado a las mucosas, protegiéndola de manera local y variando los niveles de IgA y lactoferrina séricos. Las citoquinas del calostro interactúan con los linfocitos, que secretan INF, TNF e IL, que promueven la respuesta inmune celular y humoral. Es decir, que todo ello permite la activación inmunitaria en órganos distales e inicia cascadas antiinflamatorias 24.

Con la succión, las citoquinas de la LM estimulan al tejido linfoide asociado a mucosas (TLAM) a nivel orofaríngeo e intestinal, provocando una mayor respuesta que si el estímulo solo tuviese lugar en uno de los dos sitios. Los prematuros de las UCIs neonatales pierden este contacto orofaríngeo al estar en su mayoría alimentados con una SNG, lo que se puede corregir con la administración del calostro orofaríngeo complementariamente a la NE trófica. El hecho de que las citoquinas tengan mayor concentración en el calostro que en la leche madura, indica la importancia del contacto del prematuro los primeros días de vida con LM. Además, se sabe que es un procedimiento fiable y seguro. Pudiéndose administrar 0,2 ml de calostro 8 veces al día antes de las primeras 48h de vida. Lo que aumenta los niveles de IgA y lactoferrina, se consigue antes el volumen completo de nutrición enteral, hay mayor crecimiento y ganancia de peso, menos necesidad de transfusiones, menos días de NP y catéteres centrales…25

 

DISCUSIÓN

Este estudio quería evaluar los efectos que tiene la administración de calostro en diferentes aspectos anatómicos y bioquímicos del recién nacido prematuro. Se quería comprobar su potencial como terapia inmune, además de como alimento, intentando valorar una alternativa a la dieta absoluta y a la nutrición enteral trófica.

La presencia en el calostro de elementos inmunoprotectores, lo convierte en prioritario en el recién nacido prematuro, al presentar inestabilidad y mayor riesgo de infección. Habrá situaciones que contraindicen la nutrición enteral, siendo entonces conveniente encontrar un método seguro para su administración, como lo es la administración orofaríngea.

 

Interleucina 6:

La IL-6 es un mediador inflamatorio, por lo que es procesos de inflamación se eleva drásticamente de sus niveles basales 1-5pg/ml. La tendencia en su concentración es que desciende tanto en el grupo al que se le administra calostro como en el control. Lee et al 23 hablaron de éste descenso en las muestras de saliva y orina, sin poder garantizar la influencia del calostro sobre estos niveles. O´Shea et al en su estudio con prematuros de menos de 28 semanas de gestación concluyeron que habían mantenido niveles elevados de proteínas proinflamatorias en los primeros días de vida, con mayor riesgo de alteraciones del comportamiento y déficit cognitivo 25.

  • Enterocolitis Necrosante:

Los últimos estudios se centraban en las repercusiones de la administración de calostro, ya que se detectan beneficios a nivel gastrointestinal. Pero no se ha demostrado la menor incidencia de enterocolitis necrosante.

Rodríguez et al muestran en su trabajo que los pacientes a los que se les administró calostro alcanzan más rápidamente la nutrición enteral completa (150 ml/kg/día). Caprio et al 24 realizaron un estudio descriptivo evaluando la implantación de un protocolo de administración de calostro orofaríngeo, en comparación con una cohorte retrospectiva. Se evaluaron 58 pacientes de menos de 1.250g. Concluyendo que disminuye significativamente los días de nutrición parenteral, sin llegar a demostrar la reducción de enterocolitis o sepsis.

Seigel et al 26 realizaron un estudio retrospectivo de cohortes queriendo asegurar la viabilidad de un protocolo de administración de calostro. Administrando 0,2ml de calostro durante 5 días cada 4horas pasadas las 48 primeras horas de vida. Incluyeron 89 prematuros de menos de 28semanas de gestación, y se compararon datos de morbi-mortalidad, alimentación, y demográficos con una cohorte retrospectiva. Siendo el 6% la incidencia de enterocolitis sin diferencias significativas entre ambos, ni al valorar el tiempo para alcanzar NE completa.

Lee et al 23 tampoco demostraron que el calostro redujese la incidencia de enterocolitis ni el tiempo en alcanzar NE completa.

Estudios realizados in vitro y en modelos animales relacionan la síntesis de citoquinas anti y pro-inflamatorias ante el desarrollo de enterocolitis (TNF, IL-10, IL-8, IL-6), también de radicales libres y óxido nítrico. Edelson et al 27 contabilizaron los valores de citoquinas en prematuros con enterocolitis, demostrando que los niveles de IL-8 estaban aumentados en los pacientes con grado III en comparación con otros de menor grado, al igual que mayores niveles de IL-10 (citoquina contra-reguladora).

McElroy et al estudiaron el efecto sobre el intestino inmaduro de TNF, utilizando modelos animales con NEC, y cogiendo muestras intestinales de NEC grado III, sin NEC pero con perforación, y de recién nacidos a término sin patología. Concluyendo que la mucina estaba en menor cantidad en pacientes que habían sufrido NEC, ya que el TNF produce una alteración en su producción por las células caliciformes del intestino inmaduro, facilitando la enterocolitis.

 

Infección nosocomial:

La administración de calostro orofaríngeo se cree que reduce la incidencia de infección nosocomial al haber sido revisado en otros trabajos. Rodríguez et al vieron mayor tasa de bacteriemia y neumonía en el grupo calostro que en el grupo control, pero sin conseguir diferencias estadísticamente significativas.

Lee et al 23 demostraron una menor incidencia de sepsis (signos y síntomas con hemocultivo negativo) en el grupo calostro, pero no en los casos de hemocultivo positivo.

Estos episodios de infección suelen ocurrir en la 2ª o 3ª semana de vida. En menores de 1.500g suele darse en el 20% de los casos. A pesar de ello, hay muchos estudios que vinculan los factores inmunomoduladores del calostro con la reducción de infección causada por hongos, virus y bacterias. En la primera fase de la infección hay una respuesta inflamatoria, elevándose las citoquinas pro-inflamatorias para superar la infección. Todo ello se sigue de la compensación de una respuesta anti-inflamatoria para poder conseguir una homeostasis 28.

Las citoquinas aumentan en casos de sepsis en comparación con los no sépticos. Estudios neonatales determinan que el aumento de IL-6 e IL-8 pueden ser predictores de procesos sépticos. Pero hay que tener en cuenta que también aumentan en casos de cirugía y procesos autoinmunes. Tienen poca sensibilidad ya que tienen una vida media muy corta (24-48h tras el inicio de la infección) 18­.

La cascada compensatoria lleva consigo un aumento de citoquinas antiinflamatorias (IL-10), siendo un proceso más largo y lento. Así en los casos de sepsis grave sus niveles están muy incrementados.

 

Peso, longitud y perímetro craneal

Abeyá EO et al 29 afirman que las variaciones en el peso los primeros días de vida, reflejan la variación de agua corporal, y pasada la segunda semana, ya se puede considerar representativos del estado nutricional. En las UCIs hay una restricción del crecimiento debido a las diversas situaciones clínicas que generan un déficit nutricional. La pérdida de peso inicial es mayor a menor edad gestacional, así los menores de 30 semanas no suelen alcanzar el percentil con el que nacieron, persistiendo esto durante toda la infancia.

Embleton et al. cuantificaron el déficit nutricional de niños de menos de 1750 gr, relacionándolo con el peso al nacer, y concluyendo que son inversamente proporcionales.

Fenton y Kim crearon unas curvas percentiladas según edad gestacional y sexo abarcando de la semana 22 a la 50 postconcepcional. Así la ganancia de peso debería ser similar a la del feto de la misma edad gestacional. Pasada la semana 50 se utilizan las tablas de la OMS.

Ehrenkrantz et al evaluaron el crecimiento de 1660 niños entre 500 y 1.500g observando que alcanzado el peso al nacer, el aumento diario fue de 14,4 a 16,1g/kg/día similar al crecimiento intrauterino.

Martin et al demostraron que los prematuros requieren una velocidad de crecimiento de 20 a 30 g/kg/día para alcanzar el percentil de peso al nacer y, a menor edad gestacional, mayor tiene que ser la velocidad de crecimiento. El cálculo debe hacerse considerando el incremento ponderal semanalmente, y no como promedio de la ganancia diaria.

Abeyá EO et al 29 describen que los prematuros nacidos entre la 24 y 28 semanas de gestación, nacen en un periodo crítico para el desarrollo del sistema nervioso central. Así el aporte proteico y energético la primera semana de vida se asocia con el índice de desarrollo mental (escala de Bayley). Cada 10 kcal/kg/día el índice aumentó 4,6 puntos y cada g/kg/día de proteína incrementó 8,2 puntos. Por lo que el crecimiento del perímetro cefálico se asocia con mejores resultados del desarrollo neurológico.

Tiempo hasta alcanzar NE completa

Abeyá EO et al 29 indican que el feto deglute 200-300 ml/kg/día de líquido amniótico. En estudios in vitro, se observa que el líquido amniótico tiene un efecto similar que el calostro en la proliferación de células epiteliales intestinales. Por lo que no es el volumen o la presión de distensión lo que madura el intestino, sino los componentes del líquido amniótico y calostro humano. Así se ha demostrado una atrofia de la mucosa intestinal (disminución vellosidades y criptas) con sólo 4 días de ayuno.

La Nutrición enteral mínima o trófica (NEM) es la administración de leche en cantidades sin consecuencias nutricionales. Es beneficiosa para el prematuro ya que promueve la adaptación del intestino. Siendo importante conseguir un aporte enteral completo. Las situaciones que podrían contemplarse para posponer el aporte trófico son: Test de Apgar igual o menor a 5; compromiso hemodinámico; diagnóstico prenatal de patología intestinal; transfusión intrauterina o exanguino transfusión. En los menores de 30 semanas de gestación, se puede iniciar la NEM con 1-2 ml cada 3-6h. Si se toleran estos volúmenes, se puede incrementar unos 20 ml/kg/día.

Se considera alcanzada la nutrición enteral completa al tolerar 120 ml/kg/día y/o cuando el niño recibe todo el aporte calórico que requiere por vía enteral.

Hematocrito y hemoglobina:

Según G. Arca et al 30 la anemia supone la disminución de la concentración de hemoglobina (Hb) o hematocrito (Ht). Los valores normales varían en función de la edad gestacional. Así, la anemia durante la primera semana de vida se considera con valores de glóbulos rojos descienden por debajo de 5.000.000 por mm3, con Ht central <45%, hemoglobina <15g/dl. Hay que tener en cuenta que la vida media de los hematíes puede llegar a estar reducida en un 50% en niños pretérmino, y que la Hg es más sensible al estrés oxidativo. Durante las primeras semanas de vida disminuye la producción de hematíes y aumenta la de hemoglobina. La anemia del prematuro es más acentuada que la fisiológica, el nivel mínimo de hemoglobina (9g/dl) se alcanza antes. Es conocido que la hemoglobina del prematuro tiene mayor afinidad por el oxígeno, teniendo más dificultad para liberar O2 a los tejidos.

 

CONCLUSIONES

1. La administración de calostro a prematuros durante los primeros días de vida influye en su sistema inmunitario. Se detecta una modificación en el proceso inflamatorio, al disminuir citoquinas pro-inflamatorias como la IL-6.

2. No se ha podido demostrar ninguna repercusión respecto a la disminución de casos de patología digestiva (enterocolitis) e infecciosa con la administración de calostro. Pero es sabido que ambas patologías alteran algunos inmunomarcadores (interleuquinas, PCR).

3. Se ha demostrado segura la técnica de aporte de calostro orofaríngeo, lo que abre la posibilidad para implantar un protocolo para la extracción materna de calostro después de un parto prematuro, durante las primeras horas, de manera que se promocione también la lactancia materna.

4. Podemos concluir que esta técnica estimula el sistema inmunológico en este tipo de pacientes y también en neonatos a término enfermos, en los que esté contraindicada la nutrición enteral.

 

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